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中医妇科学课件之产后发热

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  • 上传时间:2019-11-18
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    • 1、产后发热 目的要求 1、掌握产后发热的定义及辨证论治,重 点掌握感染邪毒型产后发热的传变规律及治 疗 2、熟悉产后发热的病因病机 3、了解产后发热的预防和预后 概述 o1、定义: o产褥期内,出现发热持续不退,或突然高热 寒战,并伴有其它症状者,称之。 o与生理性发热鉴别:1、阴虚发热 o 2、蒸乳热 o 本病的感染邪毒型发热,与西医产褥感染 可互参,可危及产妇生命,为死亡的四大原 因之一,发病率为172。 2、特点: 时间性:产褥期内,多在产后24小时以后 的10日多见。 特殊内环境 :多虚多瘀,血室正开 热型不一: 发热恶寒 高热寒战 乍寒乍热 低热不退 可伴有生殖道及全身症状:腹痛 恶露异常 全身症状 3、沿革 产后发热的记述最早见于:战国时代内经 素问 “乳子而病热”。 汉代金匮要略产后病有4条经文论治产后 发热,占主要地位:分别为大承气汤、阳旦汤、竹 叶汤证治,并在杂病中提出“热入血室”病证及小 柴胡汤治之。 宋代妇人大全良方 首见“产后发热”病名 明确产后发热多虚多瘀的发病机理 “当作热入血室治之” 明代妇人规最全面论述产后发热的辩证论治。 清代张氏医通提出“三冲”、“ 三

      2、急”的危急重症。 医宗金鉴提出“产后发热之故,非止一端” 。 叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中或热入 血室论治。 1964年版中医妇科学产后发热编入“感染邪毒”型”, 一直沿用至今。 二、病因病机 1 感染邪毒: 接生不慎 护理不洁 邪毒乘机侵入胞宫,蔓延全身, 不禁房事 邪正交争发热 邪毒壅盛,或治不及时热入营血,热陷心 包危及生命 2 外感:产后百节空虚,腠理不密,卫阳不固,外 邪乘虚侵入或正值暑期,感受暑邪营卫不 和而发热 3 血瘀:产后恶露不畅,当下不下,瘀血内停,阻碍 气机,营卫不通,郁而发热。 4 血虚:产时、产后,失血过多,阴血骤虚,阳浮于 外 血虚伤阴,相火偏旺 发热 o 指分娩或产褥期生殖道的创面受到细菌 的侵袭,引起生殖道局部的或全身的炎症变 化,称为产褥感染。 o 此病多发生在产后10天内,也可发生在 产褥期的其他时间。过去产褥感染曾是产妇 死亡的四大原因之一。现在,由于卫生条件 的改善,采用无菌接生技术,抗生素的普遍 应用,使炎症在早期就已得到控制,严重的 产褥感染已很少发生。但在偏远、落后的地 区,产褥感染还威胁着产妇的生命。 产褥感染 病理及临床表现

      3、1 急性外阴、阴道、宫颈炎 2 急性子宫内膜炎、子宫肌炎 3 急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 4 急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎 5 血栓性静脉炎、双侧股白肿:类杆菌或厌氧 性链球菌是常见的致病菌,在血流淤滞或静 脉壁受损的基础上,细菌分泌肝素酶,分解 肝素,促成凝血,子宫壁胎盘面感染上述细 菌后,引起盆腔血栓性静脉炎。 下肢静脉炎多继发于盆腔静脉炎表现 为驰张热,下肢持续性疼痛,局部静脉压痛 或触及硬索状,使血液回流受阻,引起下肢 水肿,皮肤发白,称“股白肿” o6 脓毒血症以及败血症 感染血栓脱落进入 血液循环引起脓毒血症,随后可发展为 感染性休克和迁徙性脓肿(肺脓肿、左肾 脓肿),如病原菌大量进入血液循环病繁 殖形成败血症,表现为持续高热、寒战, 全身明显的中度症候组昂可危及生命。 三、诊断与鉴别诊断 1、诊断: 病史:妊娠晚期不节房事,产程不顺, 接生不慎,产创护理不洁;产后 失血过多,产后不禁房事,外感, 情志不遂史等 临床表现:发热为主,(发热恶寒 高热寒 战 乍寒乍热、低热不退)伴全身及生 殖道 症状。 检 查:关键是检查是否感染邪毒,此型重症 威胁产妇生命。 妇科检查:

      4、可发现生殖器官感染体征等 辅助检查:血分析、胸透;血液、阴道或宫腔排 出物的病菌培养十药敏;B超:宫腔 有无残留胎盘胎 ,盆腔有无脓肿。 产褥感染可出现生殖道全身脓毒败血症等。请看 图片: 2、鉴别诊断 蒸乳发热、乳痈发热、产后小便淋痛 o病理: o外阴、阴道、宫颈炎 o宫旁组织炎及脓肿形成 o 盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎 o 菌血症、败血性肺炎 o 血栓性静脉炎、双侧股白肿 o 败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、 眼、关节或其他器官。 生殖器官感染途径 图1 粘膜上行性感染 图3 血循感染 图2 淋巴性感染 急性输卵管炎 o深部静脉血栓形成 血 栓 性 静 脉 炎 危重症处理 1、产褥感染支持疗法 抗感染 双黄连、穿琥宁、醒脑静 急重证中西医结合 2、产后中暑 迅速改善环境 纠正酸中毒体征 预防感染 四、辨证论治 辨证要点: 热型、 腹痛、恶露 王淑贞实用妇产科学P458指出: “约有1312产褥感染首先出现的症状并 不是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症 患者,首先出现的症状是恶露异常,接着才出现的 症状是发热;死于剖腹产后败血症的患者,首先出 现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减

      5、弱等腹膜炎症状。” 治疗原则:以调气血,和营卫为主 危急重证须中西医结合抢救 1、感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律) 主证: 热型:发热恶寒或突然高热寒战 腹痛:多在下腹全腹压痛、反跳痛、 全身感染症状及舌脉 恶露:异常、色紫暗如败酱,有臭气 治法:清热解毒,凉血化瘀 方药: (1) 解毒活血汤医林改错加银花、黄 芩、益母草 (2) 五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、 益母草 。 大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解 毒、逐瘀通 腑。 药理研究其有较强抗感染作用,能 降低内毒素,早期应用阻止 病情发展。 (3) 下腹外敷双柏散 随证治疗: (1)若高热不退,大汗出、烦渴引饮,脉虚 大而 数,治宜清热除烦、益气生津。 方:白虎加人参汤。 (2)阳明腑实,热结在里,治宜急下存阴。 方:大黄牡丹皮汤或大承气汤加味。 (3)热入营血,治宜清营解毒,散瘀泻热。 方:清营汤。 (4)热陷心包,高热不退,中医治宜清热解毒、清 心开窍,选用安宫牛黄丸、紫雪丹、醒脑静、清 开灵之类。 补充:盆腔血栓性静脉炎产后发热 714天,抗 感染治疗无效、弛张热、白细胞升 高、下肢肿、硬、瘀、痛(脉痹)中医治疗以清 热

      6、解毒、活血化瘀、祛湿通络抵当汤、四妙 勇安汤加减。 西医认为多为内源性细菌所致,且多为需氧菌 和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及 先锋霉素、灭滴灵静滴;严重者用第三代 头孢菌素,常选用先锋必、复达欣、菌必 治,短时加地塞米松以发挥抗炎,抗毒素 和抗休克作用。 盆腔脓肿及胎盘残留的处理。 2、外感型:(分清风寒、风热、中暑之异,参考内科 学),但由于产后外感发热的内环境不同, 有自身特点: (1)外邪常留少阳 产后百脉空虚,恶露未净, 热入血室 临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热。 如罗元恺教授用此方经验:舌红少苔或无苔者 不用本方,方中主药柴胡劫肝阴。需用小柴胡退 热时,柴胡重用12-25克。热多寒少加白薇15-30克 、青蒿9-10克。太子参易党参去大枣 (2)常兼胃肠积热,适当加清胃肠积热之品以消 导。如银花、连翘、内金、莱菔子、神曲、芒果核 。尽量少用麦芽、山楂以免回乳。 (3)常兼瘀血内阻,热与血结,选加血分药: 如丹皮、白薇、益母草之类。 (4)产后中暑参考温病学。 (5)常可致产后身痛、关节痛。 三、血虚型 主证: 身有微热+血虚证 治则:养血益气,和营退热 方药:(1)八珍汤加黄芪地骨皮 (2)补中益气汤(甘温除热) (3)阴虚用加减一阴煎 四、血瘀型 主证:寒热时作十血瘀证 治则:活血化瘀,和营除热 主方:(1)生化汤+丹皮、益母草、白薇 预后与转归 o血虚、血瘀-症情较轻 o外感-变化多,可内传,其中中暑发热较 重。 o感染邪毒-最急最重,危及生命,可致残疾 预防与调护预防与调护 l(见教材 P201 ) 现代研究简介 1、发病特点探讨 2、辨证要点的研究 3、退热法研究 4、危重病案总结报道 5、发挥特长,防治结合(生化汤) 6、中西医结合扬长补短,抢救产褥感染 结语 1、本病以预防为主。 2、诊断强调“三审”及西医检查。 3、辨证抓住热型、恶露及腹痛三大要点。 治疗遵循“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则。 4、临床以感染邪毒最急最重,按卫气营血传变。外感发 热可按伤寒六经传变。中暑发热病情较重,威胁生命。 5、产后发热中感染邪毒发热可导致盆腔炎、腹膜炎、胸 膜炎、盆腔血栓性静脉炎以及后遗产后身痛、关节痛等 病证,退热后仍需追踪随访,防患于未然。 6、本病涉及妇产科学、内科学、外科学、温病学、伤寒 学、金匮学,中西医相关内容。

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