食管癌gtv和ctv勾画的现状

食管癌靶区勾画的现状 和新进展 高献书, M.D., Ph.D. 北京大学第一医院 放疗科 xsgao777 日本2012中国2011美国2011 放射肿瘤 学会 NCCN指南日本食管学会 NCCN Guidelines Version 2.2011 同步放化疗是食管癌首选的治疗方法之一 NCCNNCCN指南变迁指南变迁 NCCNNCCN指南指南20112011问题问题 2 无CTV的概念、照射野比RTOG常用的大 50.4Gy和60Gy 1 文献引用混乱 3 从2010到2011的变化无循证学依据 4 食管癌放疗指南的编委是胃癌专家 1.病变为原位癌或肿瘤侵及黏膜固有层（Tis / T1a）的早期病人选择食管镜下黏膜切 除或手术切除。 2.肿瘤侵及黏膜下层（T1b ）的胸段食管癌首选手术，颈段的首选放化疗。 3.其他病人T2以上如肿瘤侵及固有肌层、纤维膜、胸膜、心包、膈肌、邻近器官的病 人可首选同期放化疗或术前同期放化疗。 在这里必须强调一下，前两部分病人无症状很难发现，通常在食管镜普查时才能发 现，这两部分只占就诊病人的很小部分。也就是说，绝大部分病人是第三种情况， 可首选放化疗。 放射治疗靶区的勾画放射治疗靶区的勾画 GTV的确定 CTV 的确定 ITV 的确定 靶区勾画 CTVs: 食管亚临床病灶 CTV ITV 内靶区（食管运动） PTV 计划靶区 CTVnd: 淋巴引流区 GTV 大体肿瘤靶区 n n 食管癌食管癌GTVGTV确定常用的检查手段确定常用的检查手段 食管钡餐造影 食管内窥镜 腔内超声 CT PET-CT 食管钡餐在食管钡餐在确定确定GTVGTV中价值中价值 n n 优势：优势： 准确准确确定食管癌纵轴方向上的确定食管癌纵轴方向上的边界边界 和长度和长度 能反映食管黏膜、食管壁光整度能反映食管黏膜、食管壁光整度以及以及 食食管壁蠕动状况等管壁蠕动状况等信息信息 n n 局限性：局限性： 不能反映肿瘤横向外侵程度和范围不能反映肿瘤横向外侵程度和范围 不能和定位不能和定位CTCT图像融合进行靶区勾画图像融合进行靶区勾画 食管内窥镜在确定食管内窥镜在确定GTVGTV中价值中价值 n n 优势优势： 能获得肿瘤病理能获得肿瘤病理诊断诊断 能较为准确确定病变长度能较为准确确定病变长度 n n 局限性：局限性： 不能不能显示食管显示食管蠕动情况蠕动情况 食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过不能确定通过不能确定 病变的长度病变的长度 无法和无法和CTCT图像进行融合图像进行融合 食管腔内超声在确定食管腔内超声在确定GTVGTV中价值中价值 n n 优势：优势： 能够获得肿瘤病理诊断能够获得肿瘤病理诊断 能较为准确确定病变长度能较为准确确定病变长度 T T分期较为准确分期较为准确 n n 局限性：局限性： 食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过不能确定 病变的长度 无法和CT图像进行融合 CTCT在确定在确定GTVGTV中价值中价值 优势：优势： n n 能比较准确显示能比较准确显示食管癌外侵以及与周边组织器官的关系食管癌外侵以及与周边组织器官的关系 n n 能比较能比较准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移状况状况 局限性局限性： n n 不能反映食管黏膜是否紊乱不能反映食管黏膜是否紊乱、无法反映管壁运动情况、无法反映管壁运动情况 n n 在判断食管癌肿瘤浸润深度上不够可靠在判断食管癌肿瘤浸润深度上不够可靠 n n 无法准确显示无法准确显示GTVGTV的真正长度的真正长度 PET/CTPET/CT在确定在确定GTVGTV中价值中价值 n n 优势：优势： PETPET对食管癌癌变定性检出对食管癌癌变定性检出敏感性高达敏感性高达69%69%100100% % PET/CT PET/CT 更多表现在有无癌变的定性诊断方面更多表现在有无癌变的定性诊断方面 PETPET能提供代谢状态方面的生物学信息能提供代谢状态方面的生物学信息 n n 局限性：局限性： PET/CTPET/CT扫描条件和扫描条件和SUVSUV值的选择无法做到标准化值的选择无法做到标准化 SUVSUV值受患者生理状态（血糖、呼吸等）和扫描条件的影响大值受患者生理状态（血糖、呼吸等）和扫描条件的影响大 SUV值2.5可做为食管癌GTV勾画的参考 A SUV cutoff of 2.5 may be used to delineate the cephalic and caudal extent of esophageal cancer GTV. ZHONG, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2009 SUVSUV值值对对PETPET图像上的图像上的食管癌病变长度的影响食管癌病变长度的影响 呼吸运动对呼吸运动对SUVSUV的影像的影像 影响影响SUVSUV值的值的其他其他因素因素 n n 患者的体重和血糖水平患者的体重和血糖水平 n n 注射注射FDGFDG的剂量和注射的剂量和注射FDGFDG后距开始显后距开始显 像的时间像的时间 n n 不同的机构、不同的不同的机构、不同的PETPET设备扫描条件设备扫描条件 和设置不同，同样会影响和设置不同，同样会影响SUVSUV值的大小值的大小 n n 目前不同的机构目前不同的机构SUVSUV值无法标准化值无法标准化 n n 研究结果可能只适用于作者单位研究结果可能只适用于作者单位 食管癌 GTV长度 ？ 核磁核磁DWIDWI技术在食管癌技术在食管癌GTVGTV 勾画的应用勾画的应用 侯栋梁侯栋梁 高献书高献书 磁共振功能成像技术磁共振功能成像技术 MRI DWI MRIMRI技术在胸部应用的现状技术在胸部应用的现状 n n 肺实质质子密度低肺实质质子密度低 n n 磁敏感性不均匀磁敏感性不均匀 n n 呼吸运动及心脏搏动呼吸运动及心脏搏动造成的运动伪影造成的运动伪影 n n 图像质量差，信噪比低图像质量差，信噪比低 n n MRIMRI技术在胸部不能广泛应用技术在胸部不能广泛应用 现代现代MRIMRI设备的进步设备的进步和成像技术和成像技术 的发展的发展 n n 快速成像序列的开发快速成像序列的开发 缩短了扫描时间缩短了扫描时间 n n 呼吸呼吸门控门控和心电门控和心电门控装置装置的应用的应用 缩缩短短 了了屏气时间屏气时间 n n 空间敏感编码技术空间敏感编码技术 消除心脏和血管的消除心脏和血管的 搏动伪影以及呼吸运动造成的运动伪影搏动伪影以及呼吸运动造成的运动伪影 n n 胸部胸部DWIDWI序列可以融合到常规序列可以融合到常规MRIMRI扫描扫描 中而不需要增加额外的扫描时间中而不需要增加额外的扫描时间 n n MRI DWIMRI DWI技术应用比较成熟，在体部其技术应用比较成熟，在体部其 它肿瘤中已广泛应用它肿瘤中已广泛应用 n n 通过探测水分子的扩散程度来反映受检通过探测水分子的扩散程度来反映受检 组织的结构特性组织的结构特性 n n 水分子的扩散受限情况与组织的细胞密水分子的扩散受限情况与组织的细胞密 度呈正相关度呈正相关 n n 食管癌组织和正常食管组织的细胞密度食管癌组织和正常食管组织的细胞密度 不同不同 MRI DWIMRI DWI成像技术在食管癌中成像技术在食管癌中 应用的理论基础应用的理论基础 磁共振扩散加权成像磁共振扩散加权成像 Diffusion Weighted Imaging, DWIDiffusion Weighted Imaging, DWI n n 是目前唯一一种可以探测活体内水分子是目前唯一一种可以探测活体内水分子 热运动的无创性的影像学检查方法热运动的无创性的影像学检查方法 n n 是利用是利用不同组织不同组织水分子弥散程度的差异水分子弥散程度的差异 化进行活体内化进行活体内MRIMRI成像成像 n n 水分子的扩散受限情况与组织的细胞密水分子的扩散受限情况与组织的细胞密 度呈相关关系度呈相关关系 正常组织 随机运动的水分子-低信号 肿瘤组织 运动受限的水分子-高信号 MRI DWIMRI DWI显示食管癌显示食管癌GTVGTV长度长度 与手术标本长度的对比研究与手术标本长度的对比研究 术前影像学检查 入组42例行根 治性食管癌切 除术患者 平扫CT MRI T2WI MRI DWI 长度 不同影像学图像 上GTV长度测量 手术标 本食管 癌病变 长度 食管癌 根治术 材料与方法 影像学扫描方法影像学扫描方法 n n GE light speed Pro32 CTGE light speed Pro32 CT机机 n n 5mm5mm层厚层厚，平扫，平扫 n n 上界自胸骨上隐窝胸廓入口处上界自胸骨上隐窝胸廓入口处，下至肝下至肝 脏下缘或平脐层面脏下缘或平脐层面 n n 在平静呼吸状态下呼气末屏气进行扫描在平静呼吸状态下呼气末屏气进行扫描 影像学扫描方法影像学扫描方法 n n Simens Tim Avanto 1.5T Simens Tim Avanto 1.5T 磁共振磁共振 n n 采用体部线圈采用体部线圈，行，行常规常规MRI T2WIMRI T2WI平扫及平扫及DWIDWI 扫描扫描 n n 应用呼吸门控装置，在平静呼吸状态下呼气应用呼吸门控装置，在平静呼吸状态下呼气 末屏气进行扫描末屏气进行扫描 n n 扩散敏感梯度分别取扩散敏感梯度分别取b=0s/mmb=0s/mm 2 2 和和=400=400、600600 、800800/mm/mm 2 2 GTVGTV的勾画及长度的基本标准的勾画及长度的基本标准 n n CTCT图像上图像上以食管壁厚度超过以食管壁厚度超过5mm5mm和不含气食管直和不含气食管直 径大于径大于10mm10mm、食管壁局限性或全周性增厚，和、食管壁局限性或全周性增厚，和/ / 或伴有局部管腔不规则狭窄为标准勾画食管癌或伴有局部管腔不规则狭窄为标准勾画食管癌GTVGTV n n T2WIT2WI图像上以管壁厚度大于图像上以管壁厚度大于5mm5mm作为作为GTVGTV的勾画的勾画 标准，标准，DWIDWI图像上高信号区为图像上高信号区为GTVGTV的范围的范围 n n 轴位图像上根据轴位图像上根据CTCT图像的图像的GTVGTV层面数目计算层面数目计算GTVGTV的的 长度长度 n n GTVGTV的勾画由的勾画由2 2名影像科和放疗科主治医生勾画，名影像科和放疗科主治医生勾画， 主任医师复查主任医师复查 标本的处理和病变长度的测量标本的处理和病变长度的测量 术中原位测量需要切除的食管长度 标本的处理和病变长度的测量标本的处理和病变长度的测量 术后根据术中标记点将标本牵拉复原到术中测量长 度，此时测量大体标本上肿瘤长度并记录 统计方法统计方法 n n SPSS14.0SPSS14.0统计软件统计软件 n n 计量资料采用配对计量资料采用配对t t检验检验 n n 影像学图像上影像学图像上GTVGTV长度与术后标本的病长度与术后标本的病 变长度之间的相关性分析采用变长度之间的相关性分析采用PearsonPearson 相关分析相关分析 n n 不同测量方法与术后标本病变长度的一不同测量方法与术后标本病变长度的一 致性评估采用致性评估采用Bland-AltmanBland-Altman分析方法分析方法 结结 果果 影像学病变长度手术标本病变长度=差值 主要分析指标 不同图像上测量的不同图像上测量的GTVGTV长度与术后标长度与术后标 本测量的病变长度比较本测量的病变长度比较 不同影像 学GTV长 度（mm ） 与标本病 变长度的 差值 P 值 差值95%可 信区间 相关系数 r 值 CT图像48.91±18.923.63±12.060.058-20.0127.270.781 T2WI图像48.7