革兰阳性菌血流感染的诊治

革兰阳性菌血流感染的诊治 杭州师范大学附属医院ICU 郭 亮 主要内容 1 2 3 革兰阳性菌血流感染的流行病学 革兰阳性菌血流感染的诊断 革兰阳性菌血流感染药物选择 达托霉素在革兰阳性菌血流感染中的地位4 流行病学 具有临床意义的需氧革兰阳性球菌 p葡萄球菌 p肺炎链球菌属 p溶血性链球菌 p草绿色链球菌 p肠球菌属 流行病学 p20世纪80年代后，G+菌感染比例上升 ü 其中革兰阳性菌约占64.3%，革兰阴性菌占35.6% ü 金葡菌和表葡菌（包括耐甲氧西林菌株）为散发医院内BSI 的常见病原菌，约 占2050% pCNS、金葡菌和肠球菌居院内血行感染菌前列 ü 金葡菌引起的血流感染有3040%可引起心内膜炎等多种并发症 李光辉,等.医院感染.陈灏珠,等.实用内科学.第14版.人民卫生出版社.2013:318-323. 李光辉,等.2010年中国CHINET血流感染病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂.2012;12（4）:251-258. Fowler VG ,et al. N Engl J Med 2006;355:653-65. 流行病学 李光辉,等.医院感染.陈灏珠,等.实用内科学.第14版.人民卫生出版社.2013:318-323. 李光辉,等.2010年中国CHINET血流感染病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂志.2012;12（4）:251-258. Fowler VG ,et al. N Engl J Med 2006;355:653-65. 周德君,等.ICU患者中心静脉导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性分析.中国微生态学杂.2014;26(10):1185-1187. 一项2010年1月- 2013年12月ICU住 院患者中心静脉 导管相关性血流 感染病原菌分布 及耐药性分析研 究 ü 美国BSI总数达250,000 例，ICU每年有80,000例CRBSI发生，甚至可能导致心内膜炎和骨 髓炎的发生； ü 院内BSI 发病率为0.32.8%，其中原发性（原发感染的病灶不明或血管内装置相关者） 约占80%，约90%的血管内装置相关感染与静脉导管有关； ü 英国医院获得性感染中CRBSI 占到1020%，且与ICU住院率及死亡率的增长密切相关。 190610株临床分离菌在各类标本中的分布 呼吸道标本 （40.0%） 尿液标本 （19.2%） 血液标本 （15.2%） 无菌体液（5.1%） 生殖道分泌物（1.4%） 粪便标本（1.0%） 其他（4.9%） 脑脊液（1.4%） 伤口脓液（11.7%） 胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 2017年中国CHINET细菌耐药性监测J. 中国感染与化疗杂志 29000株血液标本分离菌主要菌种分布（%） 胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 2017年中国CHINET细菌耐药性监测J. 中国感染与化疗杂志 MRSA和MRCNS的检出率13年变迁 % % 年份年份 胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 2017年中国CHINET细菌耐药性监测J. 中国感染与化疗杂志 MSSA（11120株）与MRSA（6084株）对抗菌药的耐药率（%） MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA，但除外复方磺胺甲噁唑(8.2% Vs 17.9%) 未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株。 % % 胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 2017年中国CHINET细菌耐药性监测J. 中国感染与化疗杂志 MSCNS(1586株)和MRCNS(6717株)对抗菌药的耐药率（%） MRCNS对抗菌药的耐药率高于MSCNS 发现极少数利奈唑胺耐药菌株，但对万古霉素和替考拉宁敏感 MRCNS对大多抗菌药的耐药率低于MRSA，但复方磺胺甲噁唑反之（58.2% VS 17.9 %） MRCNS对利福平的耐药率较低，为13.1%；对其他均近30%或以上 % % 胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 2017年中国CHINET细菌耐药性监测J. 中国感染与化疗杂志 粪肠球菌(6693株)和屎肠球菌(8173株)对抗菌药的耐药率（% ） 屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌，但氯霉素反之（30.7% Vs 7.5%）。 121株VRE中，粪肠球菌5株、屎肠球菌116株 % % 胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 2017年中国CHINET细菌耐药性监测J. 中国感染与化疗杂志 主要内容 1 2 3 革兰阳性菌血流感染的流行病学 革兰阳性菌血流感染的诊断 革兰阳性菌血流感染药物选择 达托霉素在革兰阳性菌血流感染中的地位4 血流感染的定义 血流感染（blood stream infection，BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所 致的全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），血 培养可获阳性结果。 血流感染包括菌血症（bacteremia）和败血症（septicemia） 。 菌血症：血液中存在活菌即谓之为菌血症，其损害效应可被宿主体内的自然杀菌物质、补 体、抗体、各种免疫细胞等所控制而终止，未必引起发热及明显临床疾病 败血症：细菌等在血液中大量生长繁殖，由病原菌及其毒素引致明显的毒血症状，常表现 为高烧、寒战，部分出现血压下降、多器官功能障碍甚至衰竭 汪复,等.抗菌药物在内科领域的应用.实用抗感染治疗学.第2版.人民卫生出版社.2011:591- 744. HNUH 发热38或低体温48h的患者，旨在明确导管相关血流感染 (CRBSI)的发生率、微生物学特征和危险因素 HNUH 具备下述任意一项可证明导管为感染来源： （1）有1次半定量导管培养阳性（每导管节段15CFU）或定量导管培养阳性（每导 管节段 1000CFU），同时外周静脉血亦培养阳性，并与导管节段培养为同一微生 物。 （2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比 （导管血：外周血 ） 5：1。 （3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性结 果出现时间比外周血培养至少早2小时。 （4）外周血和导管出口部位脓液培养均为阳性，并为同一株微生物。 导管相关性血流感染-确诊 方强. 血管内导管相关感染的预防与治疗指南C/ 浙江省危重病学学术年会. 2007. 具备下述任意一项，提示导管极有可能为感染来源： （1）具有严重感染的临床表现，并且导管头或导管节段的定量或半定量培养 阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内 未用新的抗生素治疗，症状好转。 （2）菌血症或真菌血症患者，有发热，寒颤和（或）低血压等临床表现，且 至少两个血培养阳性（其中一个来自外周血），其结果为同一株皮肤共生菌（ 如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌、念珠菌等 ），但导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源可寻。 导管相关性血流感染-临床诊断 方强. 血管内导管相关感染的预防与治疗指南C/ 浙江省危重病学学术年会. 2007. 具备下述任意一项，不能除外导管为感染的来源： （1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症 状消退。 （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和（或）低血压等临床表现 ，且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共 生菌，但导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源可寻。 导管相关性血流感染-拟诊 方强. 血管内导管相关感染的预防与治疗指南C/ 浙江省危重病学学术年会. 2007. 导管相关血流感染的特点：生物被膜 病原菌的黏附特性是导管相 关性感染发病的重要机理。 生物被膜的形成是导管相关 性感染治疗困难的主要原因 从导管生物膜分离出的最常见的病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、 白色念珠菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。 Donlan RM. Biofilms and device-associated infections. Emerg Infecn Dis, 2001 , 7: 277-281 . 导管相关性血流感染指南指出，IE是其主要并发症之一，并且置入血管内导管是继发心 内膜炎的主要原因 化脓性 血栓形成 持续 血流感染 感染性 心内膜炎(IE) 置入血管内导管是院内心内膜炎 常见的已确定原因，1/3至2/3患 者因此发病 导管相关性血流感染 主要并发症 Mermel LA,et al.Clin Infect Dis.2001;32(9):1249-72. 感染性心内膜炎与血流感染密切相关 金葡菌的致病机制 致病物质所致疾病 血浆凝固酶侵袭性疾病 皮肤局部的化脓性炎症 葡萄球菌溶血素各种器官的化脓性感染：中耳炎、脑 膜炎、心瓣膜炎，化脓性骨髓炎，败 血症 杀白细胞素（PVL）causes leukocyte destruction and tissue necrosis 全身的感染和败血症、脓毒血症等； 肠毒素食物中毒；假膜性肠炎； 表皮剥脱毒素烫伤样皮肤综合征； 中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征； CNS致病机制 üCNS是异物感染最重要病原菌。 üCNS的毒力因子并没有像金葡那样清楚，到目前为止， CNS未获得与金葡同样的毒力因子。 ü当皮肤粘膜受损或外科手术植入异物时，CNS易进入人体引起感 染。有时感染的病原菌亦来自于医务人员的手。 G-和G+血流感染患者中致炎症反应比较 Abe R, Oda S, Sadahiro T, et al. Critical Care,14,2(2010-03-04), 2010, 14(2):1-7. p 259名符合条件的患者，收集到 515份培养阳性样本，593株微生 物分离物（革兰氏阳性，407;革兰 氏阴性，176;真菌，10）。 p 感染性休克组（n =57）的CRP，IL- 6和死亡率比脓毒症组（n = 127） 显着升高（P 0.001）。革兰阴性 菌血症的发病率脓毒性休克组明 显高于脓毒症组（P 0.001）和严 重脓毒症组（n = 75，P 0.01）。 p 相比革兰氏阳性菌血症（n = 407 ），革兰氏阴性菌血症（n = 176）的CRP和IL-6血液水平显 着升高（分别为P 0.001， 0.0005）。 吴志恒, 郭玉霞, 卜婧,等. 中国感染与化疗杂志, 2012, 12(1):27-31. p 前瞻性研究； p 分析入住ICU48H后血培养阳性患者的 性别，年龄，APACHEII和SOFA评分， 慢性疾病史，病情严重程度，静脉营 养，接受手术或外科操作，机械通气 支持和血液净化治疗，混合细菌血流 感染，入住ICU时间及医院内病死率情 况。 p 比较革兰阴性菌血流感染和革兰阳性 菌血流感染患者的体温，心率，白细 胞数量，中性粒细胞数量，淋巴细胞 数量，CRP，降钙素原，肿瘤坏死因 子- （TNF- ），白介素-1 （IL-1 ），和白介素-6 （IL-6 ）水平。 G-和G+血流感染患者中致炎症反应比较 与革兰阳性菌血流感染相比，革兰阴性 菌血流感染组有更多的患者表现为严重 脓毒症或脓毒性休克，高TNF- ，IL-1 和白介素-6 水平。 PCT 刘坤贺, 张春美. 临床肺科杂志, 2018(4). ü 2015年11月至2017年11月的血流感染患者116例, 检 测血清PCT、C-反应蛋白(CRP),同期血培养阴性的局 部感染患者56例为对照组。 ü G-菌组、 G+菌组和对照组PCT水平中位数分别为 8.47ng/m L、2.24ng/m L和0.23ng/m L,CRP水平分别 为:114.60±44.24mg/L、109.82±44.21mg/L、 49.02±25.20mg/L。 ü G-菌组与G+菌组之间PCT水平存在明显统计学差异 (P4.62ng/m L时, G-菌感染可能性大。 主要内容 1 2 3 革兰阳性菌血流感染的流行病学 革兰阳性菌血流感