精准管理血压节律-平稳降压达标

讲者： 医院： 精准管理血压节律，平稳降压达标 L.CN.MKT.GM.12.2015.4350 全面认识血压波动变化血压变异性 改善异常血压变异，恢复正常血压节律 拜新同®精准控释，平稳达标 血压变异是血压最基本的生理特征 迷走神经 锥前神经节 血管 颈部 胸部 腰部 骶部 心神经丛 血压（mmHg ） 活动量较大时，血压升高 活动量较小时，血压下降 随着人体生长发育，血压 升高；成年后一段时期内 血压维持稳定；进 入老年 后血管弹性下降，血压又 有所升高 血压随体力活动状态变化发生相应变化 SBP（收缩压） DBP（舒张压） 正常人的生理性血压变异-24小时动态血压变化 MedSci:2010 ACC年会：热议血压变异比血压高更引人注目 血压变异具有多种类型 n按时相划分 n心动周期间血压变异 (beat-to-beat) n短时血压变异 (short-term reading-to-reading within 24h) n长时血压变异 (long-term or day-to-day) n按来源划分 n生理变异 (physiological) n病理变异 (pathological) n药理变异 (pharmacological) Adv Cardiovasc Dis,2011,32(1):1-3 血压变异具有生理和病理双重作用属性 血压变异机制尚未明确 上图为影响24小时血压变异性的因素 “+”是血压变异性的有利因素， “-”是不利因素， “？”代表缺少结论性证据 Hypertension. 2012;60:512-517 体液？ （内皮等） 因素 血管舒缩？ 机械 因素 行为 因素 压力感受性反 射 周期性影响 （可能大部分为中枢影响） 环境 刺激 遗传因素？ 其它因素？ 动脉硬化？ 通风 血压 变异性 血压变异性的监测与评估方法 收缩压变异性（SD SBP）=收缩压变化的标准差（SD） 收缩压变异系数（CV SBP）=（SD/mean）X 100 变异比（VR）= 患者血压变化的方差（SD2） CV：Coefficient of Variation VR：Variance Ratio Lancet 2010; 375: 90615 衡量个体血压变异性的几个常用指标（数值大小与血压变异正相关）： 24小时动态血压监测仪 标准差是一组数值自平均值分散开来的程度的一种测量观念。一个较大的标准差，代表大部分的数值和其平均值之 间差异较大；一个较小的标准差，代表这些数值较接近平均值。 变异系数越小，变异(偏离)程度越小，风险也就越小；反之，变异系数越大，变异(偏离)程度越大 ，风险也就越大。 样本中各数据与样本平均数的差的平方和的平均数叫做样本方差；是衡量一个样本波动大小 的量，样本方差越大，样本数据的波动就越大。 血压升高和血压变异性增加 共同导致心脑血管疾病 J Hypertens. 2010 Apr;28(4):660-4. 年龄、种族、男性、肥胖 社会地位低、低出生体重 血压变异性*血压 心脑血管疾病 *血压变异性(Blood Pressure Variability, BPV ) 是描述血压在一段时间内波动程度的量化指标 收缩压变异性是卒中/TIA的强预测因子 UK-TIA试验为一项随机、双 盲试验，入选了2435例近期 TIA或缺血性卒中的患者 n=2006 HR=6.22 （4.16-9.29） P0·0001 Lancet 2010; 375: 895905 UK-TIA试验 研究提示： 随着血压变异性 (SBP SD) 的增加，患者的 卒中风险显著增加 风险比 (95% CI) SBP SD 十分位数 通过ROC曲线下面积计算出各参数对卒中的总体预测效能结果 影响卒中事件的参数的重要性排序为： 1. 年龄 2. 终点时的收缩压（SBP） 3. 终点时的舒张压（DBP） 4. SBP平均实际变异度（ARV） 5. SBP标准差（SD） 7. SBP独立于平均血压外 的血压变 异性（VIM） 6. 性别 9. SBP变异系数（CV） 8. 治疗 10. 总胆固醇 2015年FEVER研究事后分析： 血压变异是血压水平外最重要可控危险因素 中国高血压防治指南 降压达标同时需强调长期平稳控制血压 2010年中国高血压防治指南 强调高血压患者改变不良生活方式的必要性 强调长期平稳控制血压的重要性 强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管 病的关键 中国医学前沿杂志.2011;3(5):42-93. 全面认识血压波动变化血压变异性 改善异常血压变异，恢复正常血压节律 拜新同®精准控释，平稳达标 24h变异 夜间/睡眠高血压及昼夜节律异常 血压晨峰 血压变异与血压水平相关 高血压患者的24h变异显著增加 Circ Res.1983 Jul;53(1):96-104. SD （mmHg） * P0.01; #P0.05 平均动脉压100mmHg平均动脉压101105mmHg平均动脉压105mmHg * * # 靶器官损害发生率（%） 靶器官损害严重度（%） 24 h平均动脉压水平 24 h平均动脉压水平 短期平均BPV 组平均值 随着24h血压变异增大 靶器官损害及损害程度增加 Circ J. 2009 Dec;73(12):2198-203. 研究纳入108例轻度到重度原发性高血压患者，评估24h平均血压和标准差（SD），临床检测及量化评分来 评估靶器官损害。分析血压与靶器官损害相关性。 1st:93mmHg 2nd: 94-105mmHg 3rd：106-117mmHg 4th: 118-129mmHg 5th:130mmHg 荟萃分析结果显示： 左心室肥厚与24h血压变异显著相关 一项荟萃分析，检索Pubmed和EMBASE，探索短期BPV与LVMI之间的关系。如图所示，LVMI与24 h收缩压（ SBP）SD的相关系数为0.23（95% CI：0.13-0.33），说明24 h BPV与LVMI之间存在正相关关系 SBP：收缩压；SD：标准偏差；LVMI：左室质量指数，是左心室肥厚的评价指标；ES：作用大小 Hypertens Res.19 November 2015;1-7. 24hSBP变异增高，CCA-IMT显著增加 Hypertension. 2005;45:505-512. CCA-IMT：颈总动脉内中膜厚度 一项纳入280名血压正常受试者，234例无合并症高血压患者研究，通过24小时动态血压监测血压变化，观 察与颈总动脉内中膜厚度的关系。 24h SBP 120.6 mm Hg (n=171) 24h SBP变异率均值 24h SBP变异率均值 120.6 mm Hg (n=172) 132.7 mm Hg (n=171) 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 CCA-IMT(mm) P=0.011 P=0.037 P0.001 全面认识血压波动变化血压变异性 改善异常血压变异，恢复正常血压节律 拜新同®精准控释，平稳达标 24h变异 夜间/睡眠高血压及昼夜节律异常 血压晨峰 清晨血压急剧上升的现象称为“血压晨峰” Am J Hypertens.2015;28(1):7-9. 上床 起床 清醒状态睡眠状态清醒状态 夜间血压 清晨血压 最低血压 觉醒前 血压 凌晨 中午 仰卧 站立 清晨血压晨峰定义具体描述 睡眠-谷晨峰清晨血压（起床后2 h平均血压）与夜间最低血压（夜间最低血 压与前后各1次血压的平均值）之间的差值 觉醒前晨峰清晨血压（起床后2 h平均血压）与起床前血压（起床前2 h平 均血压）之间的差值 起床晨峰起床血压（气喘后一次血压测量值）与起床前血压（觉醒前血 压测量值）之间的差值 清晨-凌晨差值清晨2次血压测量值（早上7点后）与夜间平均血压之间的差值 清晨血压清晨起床后2 h平均血压 清晨-夜间差值清晨血压（清晨自测血压平均值）与夜间血压（夜间自测血压 平均值）之间的差值 清晨血压指数清晨血压上升速率（随时间变化）与变化幅度之间的乘积 血压晨峰（MBPS）具有多种定义方式 Am J Hypertens.2015 Jan;28(1):7-9. 血压晨峰定义具体描述 睡眠-谷晨峰清晨血压（起床后2 h平均血压）与夜间最低血压（夜间最低血 压与前后各1次血压的平均值）之间的差值 觉醒前晨峰清晨血压（起床后2 h平均血压）与起床前血压（起床前2 h平 均血压）之间的差值 起床晨峰起床血压（气喘后一次血压测量值）与起床前血压（觉醒前血 压测量值）之间的差值 清晨-凌晨差值清晨2次血压测量值（早上7点后）与夜间平均血压之间的差值 清晨血压清晨起床后2 h平均血压 清晨-夜间差值清晨血压（清晨自测血压平均值）与夜间血压（夜间自测血压 平均值）之间的差值 清晨血压指数清晨血压上升速率（随时间变化）与变化幅度之间的乘积 日本HONEST研究: 清晨家庭血压是接受降压治疗的高血压患者 冠心病及卒中的强预测因子 Journal of Hypertension. 2015;33:e Supplement 1: e45 家庭血压155mmHg vs125mmHg 诊室血压160mmHg vs130mmHg 卒中风险比 家庭血压155mmHg vs125mmHg 诊室血压160mmHg vs130mmHg 冠心病时间风险比 清晨家庭血压对卒中风险预测与诊室血压相当诊室血压对冠心病风险预测弱于清晨家庭血压 荟萃分析结果： MBPS与预后的关系具有不一致性 Am J Hypertens.2015 Jan;28(1):7-9. 目前已有的分析都是基于观察性研究的结果，同时结 果存在不一致性 是不良预后的致病原因还是伴随现象？ 是否反映全天或夜间血压控制不良？ 具体机制是什么？ 是否应该作为干预靶点？ MBPS未解决疑问： 清晨血压或血压晨峰的意义尚未得出共识 但选择24小时有效控制血压药物的原则不变 全面认识血压波动变化血压变异性 改善异常血压变异，恢复正常血压节律 拜新同®精准控释，平稳达标 24h变异 夜间/睡眠高血压及昼夜节律异常 血压晨峰 血压的昼夜变化节律 中国心血管杂志2008 年6 月第13 卷第3 期 正常生理状态下, 人体24 h 血压 呈现两峰一谷, 昼高夜低的昼夜 血压节律: 夜间血压较低, 于凌晨1 :00 3 :00 时达到谷值, 清晨觉醒后血压迅速增高, 8 :00 9 :00 时达到第1 个峰值 白天血压基本处于相对较高水平, 在17 :00 18 :00 时略高些, 此为第 2 峰值, 此后血压逐渐降低 如此周而复始, 节律性变化 夜间/睡眠高血压及昼夜节律异常的定义 夜间高血压：120/70 mm Hg 2010年中国高血压防治指南 昼夜节律异常： 夜间血压下降幅度10（非杓型）或超 过20（超杓型） 意义：导致心、脑、肾等靶器官损害 的危险增加 中国医学前沿杂志.2011;3(5):42-93. 我国单纯夜间高血压比率显著高于西方国家 Hypertension.2007 Aug;50(2):333-9 单纯夜间高血压的比率（） P0.001 夜间高血压 夜间高血压常伴有非杓型血压 Journal of Hypertension 2012, 30:13921398 一项基于人群的大型研究，分析动态血压随季节变化特点及影响因素 入组意大利马尔凯地区安科纳小镇高血压中心2002年9月-2011年1月记录了ABPM的1395例患者 分析患者在最热的2个月份（7、8月）和最冷的2个月份（1、2月）24h血压、日间血压、夜间血压及脉压的变化。 15.2% 非杓型高血压 夜间/非杓型血压增高显著增加心血管风险 纳入1542