婴幼儿的发育评价与干预讲解
婴幼儿的发育 评价与干预 1 小儿发育医学的定义 从出生到发育成熟的整个过程中， 体格、运动、认知、情感、个性等方面 都在不停的变化着，小儿发育医学就是 研究其正常规律及异常变化的科学。 2 发育研究的历史 n1787年德国的tiedemann第一次详细记录了一 个小儿的发育史 n1877年达尔文详细记述了他自己小孩的发育情 况 n20世纪初/ Binet-第一种智力测验方法 Gesell-第一种发育量表 1933年Bayley发育量表 1954年Griffiths发育量表 1967年Denver发育筛查量表 3 一、婴幼儿的正常发育 4 发育的一般规律 n发育是一个连续的过程 n发育的顺序一样 n发育的速度不同 发育分离现象 （developmental dissociation) 5 运动发育的顺序 n从头至尾（cephalocaudal) n弥漫广泛的运动（自发运动）-（自主运 动）-精细有意义的运动 6 7 自发性全身运动（general movement) 胎儿与小婴儿存在 n以复杂多变流畅的粗大运动为特征。 n小幅的圆周运动（fidgety movements） 6 -9周开始,15-20周消失。 n当自发性全身运动的失去复杂多变流畅 的特征，以及fidgety movements不出现或 质量异常均为异常表现。 8 粗大运动的发育 n俯卧悬空位 n俯卧位 n仰卧位 n牵拉坐起 n翻身 n坐位 n爬 n站和走 n楼梯 9 俯卧悬空位 n足月儿缺乏头控制，在胸腹托起悬空时 ，头下垂。 n6周头能短暂抬起，至躯干同一水平。 n8周头能持续抬起，并超过躯干水平。 10 11 俯卧位 n正常足月儿俯卧位时，头偏向一侧，膝屈曲于 腹之下，骨盆高耸。 n4周下颏能短暂离开床面。 n8周头能抬起。 n12周头与胸抬起，肘支撑，下肢完全伸展。 n16周头与胸抬起，腕部支撑。 n24周胸与上腹抬起，手支撑，肘完全伸展。可 由俯卧翻身至仰卧位，再过一月能由仰卧翻身 至俯卧位。 n28周能单手负重。 12 13 牵拉坐起 n 新生儿牵拉坐起头完全后滞。 n20周牵拉坐起时头不再后滞。 n24周牵拉坐起时肘先屈曲并抬头。 14 坐位 n新生儿扶坐圆背。 n8周扶坐时头能短暂竖立。 n12周扶坐竖头略前倾并偶有点头样晃动。 n16周扶坐时仅腰部以下弯曲。 n20周扶坐竖头稳定，转身或移动头无晃动。 n24周在硬实的平面上能手支撑坐。 n28周在硬实的平面上能直背独坐1分钟。 n32周能独坐10分钟以上。 n36周独坐很稳，双手可自由玩耍，容易地由坐 位到俯卧位。 n44周坐位时能左右旋转。 15 直立位 n 出生后步行反射。 n12周时双下肢可支撑部分体重。 n20周时可支撑大部分体重。 n28周时可支撑全部体重。 n36周时能扶拦站起。 n44周扶站时能抬起一只脚。 16 走 n48周时扶床拦能行走，牵双手能走。 n52周牵单手能走。 n平均为12个月，个别到18个月才会独走 。 n2岁时不用扶，能两步一台阶的上楼。 n2岁会跑，2岁半能双脚跳。 n3岁时能一步一台阶的上楼。 n4岁时能一步一台阶下楼。 17 18 19 运动发育规律 n反射整合到反应形成 n一般到特殊 n从头到尾方向 n从近端到远端 n对称到非对称 20 精细运动的发育 n4周内大多数时间双手呈握拳状。 n8周时手常打开。 n12周能握住放在手中的玩具。 n16周两手能凑在身体中线处一起玩 。能主动够玩具，但手常伸过目标 物。能摇晃手中的摇铃。 n20周能主动抓握，把东西放进嘴里 。 n24周能抓住脚趾玩。 n28周时脚趾能放在嘴里，能将一只 手中的玩具换到另一只手中。 n40周能以手指去触物。能容易的松 手丢掉手中物，喜欢往地上扔东西 。 21 手抓握形式 n20周开始为手掌尺侧抓握方积木。 n28周转为桡侧抓握。 n32周时能以拇指与其它的数指相对 抓物。 n36周开始能以拇食指捏取小丸。 n48周才能手臂悬空捏取。 22 23 搭积木 n15月：搭2-3块积木 n18月：搭4块积木 n2岁： 搭7块积木，模仿搭火车无烟囱 n2岁半：搭9块积木，模仿搭火车有烟囱 n3岁： 搭10块积木，模仿搭桥， 照样画圆、十字 n4岁： 模仿搭门 n5岁： 搭台阶（6块） n6岁： 搭台阶（10块） 24 视觉 n新生儿短暂注视眼前物，能追视达中线位。 n8周时追视能过中线，并能缓慢垂直追视。 n12周能即刻发现移向胸前之物，能沿环形追视 。 n16周时能注意到移动到双脚前方的物体，能跟 随180度弧线。 n3-4个月前，两眼可能不协调，追视时可呈跳 跃式，非平滑移动。 n12-24周的小儿仰卧时会注视自己的手（盲儿 也有相同的动作）。在智力落后的小儿该行为 常持续超过24周，应警惕。 25 听觉 n出生时因鼓室无空气，听力差。 n生后3-7日听觉已相当良好。 n新生儿期对铃声等刺激会有短暂反应， 如自发活动的抑制，或伴随眼睁大，皱 眉，怪相等面部表情改变。3月时头转向 声源方向。 26 一般理解 1 n新生儿在妈妈对他说话时，会紧盯着妈妈。新 生儿在睡眠与困倦中有时微笑。 n6周后出现所谓社交性的笑，在与其说话、对 视、呵痒等各种情形下可诱发微笑。 n8周时能笑出声。 n12周时喜欢看周围的人和物，看到玩具会兴奋 。 n20周时常会对着自己镜中的影像笑，开始认生 。 n24周当妈妈准备抱他时，会伸出手臂。 27 一般理解 2 n28周喜欢玩藏猫猫游戏。 n32周会尝试够远处的物品，会做出“不” 的反应。 n40周会拽妈妈以引起注意，会挥手表示 再见。 n44周时会伸手或抬脚来配合穿衣和穿鞋 。 n1岁时不再把东西经常放入嘴里。 28 语言1 n出生时会哭。 n2个月会笑出声，会发单个元音，如“阿、衣、 乌”。 n3-4月可以发出辅音m,k,g,p,b。 n6个月能发bababa,dadada等连续叠音，叫名字 能回头。 n8月说baba,dada,mama无特指，会模仿发声。 n10月会叫爸爸妈妈，能理解“不”，会摆手表示 再见等。 29 语言2 n一岁能说2-3个字。 n15月能听懂简单指令，如坐下、过来等。 n18月能说出几个有意义的词，能听懂并指出身 体部位。 n2岁能说简单句。 n3岁会报全名，知道性别，知道2种颜色，会说 歌谣，会数数到10，能分辨位置和方向，如能 执行“把球放在椅子下面”等指令。 30 二、小儿发育上的个体差异 31 小儿发育过程有几种 n整个发育过程中，都处于平均水平 n最初是平均水平，以后增快 n最初是平均或较快水平，以后落后 n各个领域均处于发育较快的水平 n有些领域发育较快，有些较慢 n各个领域均处于发育落后的水平 n原来发育落后，以后转为平均或较快水平 n发育过程出现暂停 32 粗大运动发育上的差异 独坐 走 3% 4.6 9.7 10% 5.2 10.7 25% 5.8 11.8 50% 6.4 12.8 75% 7.2 14.2 90% 8.1 15.8 97% 9.3 18.4 33 语言发育上的差异 单个字（男） 单个字（女） 3% 8.7 8.6 10% 10.0 9.8 25% 11. 6 11.5 50% 12.4 12.3 75% 15.0 14.6 90% 18.0 17.3 97% 21.9 20.1 34 三、发育测验方法 婴幼儿发育筛查 Denver developmental screening test, DDST/Denver-II 婴幼儿发育诊断 Gesell developmental scale Bayley developmental scale Griffth developmental scale Peabody developmental motor scale 35 发育诊断的预测价值 婴儿时水平 例数 5-8岁时平均IQ 1级 超常 69 111 2级 一般 92 108 3级 可能低下 54 95 4级 低下 15 76 36 发育诊断不能做到的1 n不能在正常与异常之间划出一条界限， 距平均值越远，异常可能性大 n不能准确地预测小儿未来的智力及能力 ，因为环境有着巨大的影响，婴儿时期 发育水平与后来的智力与成就无严格相 关 n虽然检查时正常，但不能预言将来不会 落后 37 发育诊断不能做到的2 n足月新生儿若无明显异常，在生后4周内 不能作出预后判断 n在生后数周内，不能对轻症的脑性瘫痪 与智力低下作出诊断 n新生儿期神经系统阳性体征的意义常难 以准确推断 38 Gesell语录 n认识到每一个孩子都有他们自己独特的 节奏、个性及生长方式，我们应该给他 们机会以他们自己方式和步骤去做他们 自己成长的事情，而我们只需要观察、 享受和欣赏我们孩子成长的过程。 n我们确实需要扶养、引导和教导我们的 孩子，但不是驱赶。 39 神经系统检查 n头围 n皮肤、毛发 n肌张力 n腱反射 n原始反射 n翻正反射 n保护性反射 40 原始反射 n吸吮反射 n觅食反射 n眨眼反射 n握持反射(grasping reflex） n放置反射(placing reflex) n踏步反射(walking reflex） nMORO反射 n非对称性颈紧张反射 n躯体侧弯反射（Galant reflex) 41 42 43 44 45 46 四、发育迟缓的干预 原则： n1、早期发现，早期干预 n2、患儿为中心的训练 n3、家庭为中心的训练 n4、康复与教育相结合 47 大脑功能重建的条件 n具体功能性目标而非抽象性目标 n反复强化 n具有兴趣性 n具有挑战性 n社会交流性 n觉醒度 48 教育理念 n教育应是一个过程，而非一劳永逸的结果 n教育应该是尊重个体差异的农业化生产，而非 工业流水线的制造 n教育应是较成熟人协助较不成熟人，朝向较成 熟方向发展的过程 总之要承认差异，尊重差异，根据差异给予适当 的教育 49 发育落后(developmental delay,DD) 1. 发育里程碑落后于同龄儿 2. 2个发育能区落后 3. 用于5岁以下 智力低下(mental retardation,MR) 1. 18岁以前（发育过程中）出现 2. IQ70 3. 社会适应能力低下 4. 用于5岁以上 智力低下/发育落后的基本概念 50 流行病学 n最常见的严重影响患儿生活质量的神经 系统疾病 n患病率为1%-3% n男：女=1.5：1 n一半以上病因不明 51 诊断量表 n丹佛发育筛查测验DDST 0-6岁，筛查 n盖塞尔发展量表Gesell 0-3岁 n绘人测验 5-12岁 n瑞文标准推力测验SPM 5岁半至成人 n斯坦福-比内智力测验 3-18岁 n韦克斯勒学龄儿童智力量表 WISC 6-16岁 n韦克斯勒学龄前儿童智力量表 WPPSI 4-6岁 52 基本概念-诊断分级1 智力低下的分级标准 美国临床分 类 教育分类 AAMD 智力水平 IQ范围 智力年龄 成年以后 （岁） AAMD 适应行为水 平 边缘学习低下边缘698413 朦胧可教育的轻度52678121级 愚笨
