中医院中医（全科）住院医师规范化培训临床技能考核 心电图培训

一、心电图基础知识一、心电图基础知识 国际公认了美国心脏学会在1954年提出的倡议 1 1、1212导联心电图（标准导联心电图（标准ECGECG） I、II、III、aVR、aVL、aVF V1、V2、V3、V4、V5、V6 2 2、1818导联系统导联系统 增加了右胸V3R、V4R、V5R、左胸V7、V8、V9 1 1、P P波：波：心房除极 2 2、P-RP-R间期：间期： P波起点QRS波起点 心房除极心室除极 3 3、QRSQRS波群：波群：心室除极 4 4、S-T S-T 段：段： QRS波终点T波起点 心室复极的早期（复极的慢相早期） 5 5、T T波：波：心室复极（复极的快相终末期） 6 6、Q-TQ-T间期间期： QRS波群起点T波终点 心室除极+心室复极 7 7、U U波：波：可能代表Purkinje纤维的缓慢复极 心电图的走速和增益心电图的走速和增益 标准走速标准走速 25mm/s25mm/s，增，增 益益10mm/mV10mm/mV。 横向时间上，横向时间上， 一个小格是一个小格是 0.04S0.04S，一个，一个 大格是大格是0.2S0.2S 心电图的走速和增益心电图的走速和增益 心电图的走速和增益心电图的走速和增益 心律失常分类心律失常分类 常考心律失常心电图常考心律失常心电图 窦性心动过速、窦性心动缓 房性早搏、心房颤动 交界性早搏 阵发性室上性心动过速 室性早搏、室性心动过速、心室颤动 房室传导阻滞、左/右束支传导阻滞 心肌缺血/心肌梗死 左室肥大、右室肥大 激动起源异常激动起源异常 激动传导异常激动传导异常 正常心电图正常心电图 符合窦性心律（ aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V5-V6导联P波直立）, 心率在60100次/分之间，P波时限、电压正常，P-R间期、QRS时限、电 压、Q-T间期正常，无明显ST-T等异常改变。 二、心电图判读二、心电图判读 心电图解读步骤心电图解读步骤 1、确定是否是标准走速标准走速25mm/s25mm/s，增益，增益10mm/mV10mm/mV 2、确定基本节律和频率基本节律和频率： a. 有无P波、F波、f波等，确定基础节律窦、房、交界、室 b. 再根据频率快慢，确定过速、过缓等。 3、按心脏除极、复极顺序心脏除极、复极顺序，依次解读：P波、PR间期、QRS波群、J点、ST 段、QT间期、T波、U波。 4、注意结合患者病史注意结合患者病史 起源异常的心律失常起源异常的心律失常 1、窦性心律失常：窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓 2、房性心律失常：房性心律失常：房性早搏、心房颤动/扑动 3、交界性心律失常：交界性心律失常：交界性早搏 4、室性心律失常：室性心律失常：室性早搏、室速、室颤 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 1 1、窦性心律失常、窦性心律失常 1 1、窦性心律失常、窦性心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 符合窦性心律，心房率100次/分， 称窦性心动过速。本图aVR导联P波 倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波 直立，符合窦性心律，心房率152次 /分，大于100次/分，无明显ST-T等 其它异常改变，故诊断窦性心动过 速。 1 1、窦性心律失常、窦性心律失常 窦性心动过缓窦性心动过缓 符合窦性心律标准，心房率0.12s并伴有S-T改变。 多伴有完全代偿间歇。 1 1、室性早搏（室性期前收缩）、室性早搏（室性期前收缩） 1 1、室性早搏、室性早搏 室性早搏室性早搏 有提前出现的QRS-T 波群，其前无相关P 波，QRS宽大畸形， 时限多数大于0.12s， 代偿间歇完全。本图 肢导联可见3个提前 出现的宽大畸形的 QRS波，其前无P波， 其后有逆性P波，代 偿完全。 室性早搏：RONT 特征： 1.提前出现的增宽的QRS波群，其前无提前的P波 2.呈二连律 2 2、短阵室性心动过速、短阵室性心动过速 （连续三次以上室性早搏）（连续三次以上室性早搏） 2 2、短阵室性心动过速、短阵室性心动过速 短阵室性心动过速短阵室性心动过速 本图示提前出现 的宽大畸形的QRS波， 其前无P波，宽大畸 形的QRS波连发4个构 成短阵室速，阵速频 率为125次/分。 3 3、尖端扭转性室速尖端扭转性室速 尖端扭转性室速尖端扭转性室速 又称“室颤前奏型 室速”、“多形性 室扑”。一般频率 240300次/分。特 征表现为扑动波尖 端围绕着基线上下 扭转。本图频率约 260 330次/分， 扑动波尖端围绕着 基线上下扭转。 3 3、尖端扭转性室速尖端扭转性室速 R-ON-TR-ON-T诱发尖端诱发尖端 扭转性室速。扭转性室速。 扑动波尖端围绕着 基线上下扭转，频 率约 300次/分，前 后可见正常下传的 P-QRS-T波群，引起 室速的第一个室性 早搏落在前一个倒 置T波顶点之前（R- ON-T现象）。 4 4、心室扑动与心室颤动、心室扑动与心室颤动 心室扑动心室扑动 1、宽大畸形QRS波群与T波相融合而不能区分 ，代之以规则的、连续的、快速的、振幅相 等的“正弦波”； 2、频率约150-250次/分。 4 4、心室扑动与心室颤动、心室扑动与心室颤动 心室颤动心室颤动 1、QRS波群与T波完全消失，呈现一系列快速的但 波形、波幅、时距均不等的小的圆钝波； 2、频率约250-500次/分。 在室颤初始，颤动波振幅较大，振幅0.5mV，称 之为“粗”颤；随着心肌功能进一步损害，颤动 波振幅降低，振幅0.5mV，称之为“细”颤。 4 4、心室扑动与心室颤动、心室扑动与心室颤动 心室颤动、室扑心室颤动、室扑 （心脏骤停主要表（心脏骤停主要表 现）现） A 细颤（390次/分）， 无完整的QRS-T波群，表 现为不规则的颤动波， 电压小于0.5mV。 B 粗颤（350次/分）， 表现为不规则的颤动波， 电压大于0.5mV。 C 室扑（140次/分）， 呈典型的正弦波。（一 般室颤250500次/分， 室扑150250次/分）。 谢谢！ 逸博与逸博心律逸博与逸博心律 房性逸博房性逸博 在一个长间歇后延缓出现1个或2个房性逸搏P波，形态与窦 性P波不同。 P-R间期大于0.12s，或略短于窦性P-R间期。 QRS-T波群与窦性心搏相同。 房性逸博房性逸博 房性逸博心律房性逸博心律 连续出现3个或3个以上的房性逸搏 P波的形态可呈单源性，也可呈多源性，与窦性P波不同。 房性逸搏心律频率在5060次/min，很规则，但偶有不齐。 P-R间期0.12s。 QRS-T波群与窦性相同。 可合并房性融合波 房性逸博心律房性逸博心律 交界区逸博交界区逸博 在一个基本心动周期较长的间歇后出现一个QRS波群。 QRS波的形态与由心房下传者相同，若伴有室内差异性传导则可 宽大畸形。 交界区逸博交界区逸博 交界区逸博心律交界区逸博心律 连续3个或3个以上的逸搏称为房室交界性逸搏性心律， 频率4060次/分。 交界区逸博心律交界区逸博心律 室性逸博室性逸博 在较长的间歇后出现一个畸形的QRS波：时限0.12秒。常呈 类似束支传导阻滞图形。T波与QRS主波方向相反。 QRS波前无窦性P波：偶尔室性逸搏冲动可逆传心房，产生逆行 P波，称为心房夺获。 室性逸博室性逸博 室性逸博心律室性逸博心律 连续3个或3个以上的室性逸搏。 心室率多为3040次/分钟：逸搏间期多数是规则的， 但也有少数呈轻微不规则。 QRS波宽大畸形：时限0.12秒。 窦律、三度、室性逸博心律窦律、三度、室性逸博心律 传导异常的心律失常传导异常的心律失常 一度AVB 右束支传导 阻滞 二度AVB三度AVB 房室传导阻滞房室传导阻滞 （AVBAVB） 左束支传导 阻滞 室内室内 传导阻滞传导阻滞 a.二度I型AVB b.二度II型AVB a.完全性 b.不完全性 a.完全性 b.不完全性 1 1、房室传导阻滞、房室传导阻滞 1 1、一、一度房室传导阻滞度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞 P-R间期0.20s。 本图为一度房室传导阻滞。P-R间期 0.30s，心率74次/分。 2 2、二、二度房室传导阻滞度房室传导阻滞 一、二度二度型房室传到阻滞型房室传到阻滞 P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波 脱落QRS波前的R-R间期逐渐缩短 含脱落QRS波的R-R间期小于2个短的R-R间期 二、二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 P-R间期恒定，QRS波群漏搏可间歇出现 常见房室传导比例2:1、3:2、4:3、5:4 2 2、二度、二度型房室传到阻滞型房室传到阻滞 二度二度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞: :本图心房率平均90次/分，呈3：2下传，第二个P-R比第一个P-R间 期长，第三个P波后QRS波脱漏，呈3：2下传。 2 2、二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 二度二度IIII型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：每数个P波有1个未下传心室，下 传的P-R恒定。本图每4个P波有3个下传（4：3）。 3 3、三、三度房室传导阻滞度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 特征： 1.P-P间期相等，R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间关系 （P-R间期不等） 3.心房率快于心室率（P-P间期 大于R-R间期） 4.QRS波群正常（提示心室起搏 点在房室交界区） 3 3、三、三度房室传导阻滞度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 本图心房率80次/分， 心室率42次/分, QRS为 0.10s(室上性)。 诊断：1、窦性心律。2 、三度房室传导阻滞。3 、交界性逸搏心律。 4 4、高度、高度房室传导阻滞房室传导阻滞 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞：上图呈3：1传导高度AVB，下图前段看 到6个P波仅1个下传，后面是3：1下传。有交界性逸搏。 1 1、室内传导阻滞、室内传导阻滞 1 1、右束支传导阻滞、右束支传导阻滞 1 1、右束支传导阻滞、右束支传导阻滞 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 本图窦性心动过缓伴不齐，P-R间 期0.12s，QRS时限0.16s，QRS形态 符合完右（1mV=5mm) 1 1、右束支传导阻滞、右束支传导阻滞 不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞 本图V1呈典型rsR型，R时限0.05s，I 、V5导联S波、aVR导联的r波时限达 0.04 0.06s ，符合“不完全性右束支 传导阻滞” 。 2 2、左束支传导阻滞、左束支传导阻滞 2 2、左束支传导阻滞、左束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞 室上性下传的QRS，时限0.12s, V1呈 rS型，S波明显增宽，I、aVL、V5、V6 呈宽钝的R型，无Q波（偶见aVL有小q波 ），R波为主导联ST段下斜压低伴T波改 变，S波为主导联ST段上斜型抬高，T波 正向。 本图基本符合上述特征，心率 65次/分，QRS时限0.16s。 2 2、左束支传导阻滞、左束支传导阻滞 不完全性左束支传导阻滞不完全性左束支传导阻滞 心电图特征：室上性下传的QRS， QRS时限1,RaVR=1.3mV。S1S2S3征提示右 心室肥大可能。 心房肥大心房肥大 1 1、左房肥大、左房肥大 1、 P波增宽，时限0.12s，P波常呈双峰型，两峰间距 0.04s，以I、II、aVL导联明显（二尖瓣型P波）。 2、 PR段缩短，P波时间与PR段时间之比1.6。 1 1、左房肥大、左房肥大 左房肥大左房肥大 本图P波增宽，时限0.12s， II导联P波可见双峰，PR段 缩短。 2 2、右房肥大、右房肥大 1、 P波尖而高耸，振幅0.25mV，以II、III、aVF导联表 现最为突出（肺型P波）。