脓素血症患者血清降钙素原及t细胞亚群变化及相关性分析

脓毒血症患者血清降钙素原 及T 细胞亚群变化及相关性分析 T h ec h a n g e si ns u b g r o u po fh e l p e rTl y m p h o c y t ea n d s e r u mp r o c a l c i t o n i na n dt h e i rc o r r e l a t i o ni nS e p s i s 导师：奎萱鲨 论文课题起止时间：2Q ! 兰生兰月二2Q ! 垒生呈月 论文完成时间： 2Q ! 垒生兰月 中国医科大学( 辽宁) 20 14 年3 月 中国医科大学研究生学位论文独创性声明剃 本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及 取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论 文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得我校或 其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同工作的同志对本研 究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 论文作者签名：豳辽晕 日期：型竺丝 中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书 本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在 攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保证毕业离 校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科大学，且导师 为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学校有权保留并向国 家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学 校可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密内容除外) ，以采用影印、缩 印或其他手段保存论文。 论文作者签名：芝签Z 叠 指导教师签名：型当薹溢 日期：坐：芏! 丛 目录 一、摘要 中文论著摘要1 英文论著摘要2 二、英文缩略语一3 三、论文 前言4 1甘U 舌 临床资料4 结果5 讨论7 四、本研究创新性的自我评价8 五、参考文献9 六、附录 综述1 0 在校期间科研成绩2 1 致谢2 2 个人简介2 3 ·中文论著摘要· 脓毒血症患者血清降钙素原及T 细胞亚群 变化分析及临床意义 目的 研究血清降钙素原及T 细胞亚群在脓毒血症病患变化及其临床意义。 方法 选取我院2 0 1 1 年9 月至2 0 1 3 年9 月间收治的脓毒血症病患4 0 例，根据患者 入院时病情分为轻度脓毒症组及重度脓毒症组。测定观察组患者的血清降钙素原 的水平、S O F A 评分及T 细胞亚群变化，并开展对比分析。 结果 重度脓毒症组的血清降钙素原水平、S O F A 评分高于轻度脓毒症组、T 细胞亚 群( C D 3 、C D 4 、C D 8 ) 水平低于轻度脓毒症组。组间对比，差异有统计学意义( P 0 0 5 ) ，具有可比性。 二、研究方法 1 、观察指标 所有患者分别于入院的当日采集空腹静脉血液，选取P C T 、C D 3 、C D 4 、C D 8 作为观察指标，并于入院2 4 h 内行S O F A 评分。再于入院的第3 、7 天分别采集空 腹静脉血液，观察P C T 变化情况，并分别进行S O F A 评分。P C T 正常参考值为 0 0 0 0 0 5 n g m l 、C D 3 为6 9 0 2 5 4 0 个u l 、C D 4 为4 1 0 1 5 9 0 个u l 、C D 8 为1 9 0 11 4 0 个u l 。 2 、统计学分析 所有数据均运用S P S S l 8 0 统计学软件完成统计学分析，计数资料借助X 2 检 验，计量资料以( 均数士标准差) 表示出来，并通过t 检验，P 年龄正常值2 S D ；呼吸急促，意识 状态改变；显著水肿或液体正平衡 2 0 m l ( k g d ) ；无糖尿病史，高血糖( 血 糖7 7 m m o l L ) ；炎症指标：白细胞增多( W B C 1 2 ×1 0 9 L ) ；白细胞减少( W B C 1 0 ，血浆C R P 水平 正常2 S D ；血 浆P C T 水平 正常2 S D 。血流动力学指标：低血压( 收缩压 7 0 ；心脏指数 3 5 L m i n m 2 ；器官功能障碍的指标：动脉血 低氧( P a 0 2 F 1 0 2 1 5 或A P T T 6 0 s ) ，肠梗阻 ( 肠鸣音缺如) ，血小板计数 7 0 m m o l L ) ；组织灌注：高乳酸血症( 1m m o l L ) 毛细血管再灌注不足或皮肤 1 2 花斑【3 】o 二、脓毒症的发病机制 脓毒症发病是由病原体与宿主因素共同所致，发病机制复杂，影响因素较多， 临床表现差异大，治疗困难。如治疗不及时，可能发展为脓毒症休克、多器官功 能障碍( M O D S ) 。国内一项多中心流行病学调查显示 4 1 ，严重脓毒症在I C U 的发 病率为8 6 8 ，死亡率高达4 4 7 。近年来，其发病机制的研究已取得了一些成果， 具有一定的临床参考价值。现就脓毒症的病原学和发病机制作一简要介绍。 ( 一) 病原学 由于内毒素、外毒素等均可诱发脓毒症，应注意并非所有脓毒症患者血中均 能找到病原学依据。 1 、脓毒血症最常见的致病菌为革兰阴性细菌5 1 ( 主要包括大肠埃希菌，克雷 伯杆菌和铜绿假单胞菌) 。革兰阴性菌都具有脂多糖( L P s ) 结构，细菌外膜中的 L P S 是脓毒性休克最重要的启动因子哺，铂。革兰氏阴性菌的外膜是由磷脂双层( 脂 质双层) 构成，它通过肽聚糖同内膜相连。L P S 分子埋在外层中而通过脂蛋白A ( 类脂A ) 锚住细菌的细胞壁。革兰阴性菌感染引起的内毒素( L P S ) 释放及肠源 性L P S 易位是导致脓毒症的重要因素。L P S 通过与单核巨噬细胞膜上的受体C D l 4 结合，进而与受体T L R 4 结合将信号转入胞内，导致细胞活化、释放各种炎症介 质( 如T N F a 、I L 1 和I L 一6 等) ，产生致死性的生物学效应，是L P S 介导脓毒症 发生的主要机制引。 2 、革兰阳性菌所致的脓毒症相对革兰阴性菌少。虽然革兰阳性菌不存在L P S ， 但它能产生威力强大的外毒素。这些革兰阳性菌外毒素具有超抗原的性质，它们 可以杂乱地结合H 类主要组织相容性复合物，也可以限制全部的T 淋巴细胞受体 V b 区。这样它们使大量的T 淋巴细胞活化并释放出促炎症淋巴因子。来源于革 兰阳性菌细胞壁的肽聚糖( P G N ) 和脂磷酸( L A T ) 在临床脓毒症的发病机制中 产生的作用还不是很确定，它们能够结合细胞表面的受体发生促炎性反应，但相 对于等量L P S 的活性就相当d , y t 9 ，1 0 1 。 ( 二) 促炎细胞因子 脓毒症的发生发展涉及多个促炎性细胞因子，如T N F 一仅、I L 1 、I L 6 、高迁移 率族蛋白B 1 ( H M G B l ) 等。其中，T N F 、I L 1 、I L 6 是早期促炎细胞因子，能 通过促进自由基、缓激肽、组胺等物质的产生，激活补体等，加重组织损伤。H M G B l 是晚期促炎细胞因子，参与晚期L P S 的致病过程。 1 、T N F a ，其作用主要是激活吞噬细胞杀灭病原体和刺激单核巨噬细胞和血 管内皮细胞分泌细胞因子I L 1 ，I L 6 ，是细胞级联的使动因子，诱导中性粒细胞 N F r , B 抑制因子I r , B 的降解，增强N F 一1 出的活性【1 1 1 ，T 细胞产生的n 盯一a 和巨 噬细胞产生的T N F 一有协同促进炎症【1 2 】，同时T N F Q 在某些情况下通过抑制T 细 胞的增值和限制T 细胞的激活表现出抗炎性细胞因子的活性，如抑制I N F - 7 和 I L 2 【1 3 1 ，树突状I 型T N F 的产生【1 4 1 。 2 、I L 1 是早期促炎细胞因子。感染早期，病原被T o l l 样受体( T U b ) 识别 后，即可激活巨噬细胞、内皮细胞等细胞释放大量I L 1 ，与细胞I L 1 受体结合， 参与早期感染免疫应答，导致组织损伤。因此，使用I L 1 受体拮抗剂( I L I R a ) 可 缓解脓毒症的病情。为了证明I L I R a 的临床应用价值，W h 等n 引给5 氟尿嘧啶 诱导的小鼠小肠结肠炎模型使用重组I L I R a ，结果表明，重组I L I R a 可以缓解 腹泻，促进康复和减少死亡。但是，目前应用I L I R a 治疗脓毒症患者疗效并不理 想，其机制仍有待进一步研究。 3 、I L 6 可通过介导多种免疫细胞参与脓毒症早期的炎性反应，影响器官的功 能。脓毒症早期患者血浆I L 6 水平明显升高。P a t h a n 等¨们研究了I L 一6 对脑膜 炎球菌脓毒症心肌收缩功能的影响，结果表明，I L 一6 可以使试管培养的心肌收 缩功能明显减弱，清除体内的I L 一6 或试管培养上清液中的I L 6 后，可消除心肌 抑制作用，认为血浆I L 一6 水平可预测脓毒症的严重程度，该研究为脓毒症患者 I L 6 水平监测的临床应用提供了理论依据。I L 一6 受体拮抗剂还可阻断I L 6 与受 体的结合，发挥抗炎作用。 4 、H M G B l 是内毒素致死效应的重要的晚期炎性介质，主要来源于损伤细胞 和单核巨噬细胞，能与T L R 4 结合，促进细胞产生T N F 一叭I L 1 、I L 6 等细胞因 子，加重炎症组织损伤。因此，抑制H M G B l 可缓解脓毒症的病情。为了给H M G B l 抑制剂的临床应用提供理论依据，G o n g 等n 7 3 用H M G B l 抑制剂甘草酸治疗大鼠 1 4 缺血性脊髓损伤，结果表明，甘草酸可以明显减轻炎症反应，减轻脊髓损伤。因 此，H M G B l 可能存在脓毒症潜在的治疗靶点。K a r l s s o n 等n 8 3 对H M G B l 与脓 毒症预后的关系进行了多中心临床前瞻性的研究，结果发现，尽管与健康对照组 比较，严重脓毒症患者的血浆H M GB 1 水平明显升高，但是，存活者和未存活者 之间H M G B l 水平无统计学差异，认为H M G B l 不能预测脓毒症的预后。 ( 三) 抗炎细胞因子 诱发炎症的促炎细胞因子和抵抗炎症的抗炎细胞因子之间的动态平衡被破坏 是脓毒症发生发展的重要机制之一。I L 4 、I L 1 0 、转化生长因子D ( T G F D ) 是体 内重要的抗炎细胞因子。脓毒症时，机体内I L _ 4 、I L 1 0 、T G F B 等抗炎细胞因子 的浓度升高，可抑制炎症反应。但是，严重脓毒症患者往往由于炎性细胞不能有 效激活，抗炎因子产生不足，机体发生免疫抑制，导致脓毒症病情加重¨们。如何 调节抗炎细胞因子的表达，仍是