前庭性偏头痛2017修订版

前庭性偏头痛 vestibular migraine 承德市中心医院神经内科 承德医学院第二临床学院 李勇 提纲 n相关概念 n流行病学 n发病机制 n临床特征 n诊断标准的演变 n鉴别诊断 n治疗 相关联概念 n前庭性偏头痛（vestibular migraine, VM） n偏头痛性眩晕（Migrainous vertigo, MV） n良性发作性眩晕（benign recurrent vertigo ,BRV） n良性发作性前庭病（benign recurrent vestibulopathy） n成人良性发作性眩晕（benign recurrent vertigo in adult） n偏头痛等位症（migraine equivalent） n偏头痛相关性头晕（ migraine-associated dizziness, MAD） n偏头痛相关性眩晕（migraine-associated vertigo, MAV） n偏头痛关联性眩晕（migraine-related vertigo, MRV） 头晕/眩晕与偏头痛的相关性 n眩晕人群中偏头痛患病率是普通人群的 3-4 倍。 n 363例在神经耳科门诊以眩晕为主诉患者中，116例（ 32%）有偏头痛；此116例中，85%的眩晕没有其他可发 现的病因；而无偏头痛的眩晕患者中，50%的病因不明。 （35%） n200例连续的头晕患者中, 38%被诊断有偏头痛, 而在200 例骨科患者中只为 24%。 n72例单纯眩晕者中, 61%被诊断为偏头痛; 骨科对照患者中 只为10%。 偏头痛与头晕/眩晕的相关性 n28-30%偏头痛患者有头晕史，25-26%有眩晕发作史；50 -70%有各种类型的头晕。 n45%偏头痛患者有晕动症，对照人群只为5%。 n偏头痛中头晕和眩晕的发病率远高于紧张型头痛。 n儿童良性发作性眩晕很多发展成偏头痛。 n用位置图、VOG、眼震电图、前庭功能、听力检查12例 MA和24例MO，发现在发作间期83%患者至少有一项检查 异常。 Neurology 2001;56:43641； Neurology 2003;61:17481752 Lancet Neurol 2008;7:354-361 vestibular migraine n发病率有多高? nMD 20-200人/10万人， VM 1000人/10万人。 n Dizziness 阿道夫M.普郎斯坦（英国） 托马 斯.伦铂特（德国） 神经科头晕门诊200例患者的病因分析 n良性位置性眩晕 n心源性的或者精神因素 n偏头痛有关 头痛8* Karatas M. Central vertigo and dizziness: epidemiology, differential diagnosis, and common causes. Neurologist, 2008, 14:355-364. 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 n2005年 nBrandt教授研究 n20年 5000例患者 n良性位置性眩晕 n惊恐 n前庭中枢 n偏头痛有关 头痛9* Riina N, Ilmari P, Kentala E. Vertigo and imbalance in children: a retrospective study in a Helsinki University otorhinolaryngology clinic. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2005,131:996-1000. 神经-耳科联合头晕门诊 n加拿大多仑多大学 n812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年 龄51.9岁 n病因: 周围性64.7%, 中枢性8.2%, 精神9.0%, 不明原因13.3%, 混合性4.9% Bath AP，Walsh RM，RanalliP, et l. Experience from a multidisciplinary “dizzy“ clinic. Am J Otol，2000，21：92-97. 神经-耳科联合头晕门诊 Bath AP，Walsh RM，RanalliP, et l. Experience from a multidisciplinary “dizzy“ clinic. Am J Otol，2000，21：92-97. 神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析 n良性阵发性位置性眩晕 219例（59.7%） n后循环缺血（PCI） 65例（17.7%） n偏头痛 31例（8.4%） n高血压病 18例（4.9%） n精神性眩晕 17例（4.6%） n颈椎病 4例（1.1%） n梅尼埃病 4例（1.1%） 邱峰，戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析 . 中华内科杂志，2012,5:350-352. 长征医院眩晕门诊1年1750例 头痛13* 长征医院眩晕门诊1年1783例 三叉神经血管系统 n三叉神经血管复合体：颅内痛觉敏感组织：脑血管、脑膜血管、静脉 窦，血管周围神经纤维 n三叉神经眼支三叉神经节 n后颅窝CI-C2根脊神经节 n三叉神经颈复合体：三叉神经脊束核尾端+ CI-C2后角 n经脑干交叉丘脑 n机制： n三叉神经节及其纤维受刺激P物质、CGRP、其他神经肽释放增加 邻近脑血管壁 n血管扩张搏动性头痛 n血管通透性增加血浆蛋白渗出无菌性炎症刺激痛觉纤维传入中 枢 三叉神经血管系统 发病机制 n多种假说机制，目前认为与偏头痛发病机制相近，同一疾 病的不同部位受累： n三叉-血管系统兴奋性增高导致前庭系统兴奋性增高；脑 干前庭核，前庭失代偿。 n前庭功能检查结果不尽一致，中枢及周围异常均存在； n不同患者前庭症状与偏头痛的时间关系不一致，不同的 VM患者可能存在不同的发病机制。 关于临床症状的问题 n1. VM 有多种症状形式？ n2. VM 前庭症状如何界定？ n3. 头痛症状的临床特征？ n4. 伴随耳部症状的特征？ n5. 何为偏头痛伴随症状？ n6. 偏头痛相关疾病谱分类？ 多种症状形式 偏头痛相关症状 前庭及其他症状 头痛 前庭症状 偏头痛伴随症状 耳部症状 偏头痛疾病谱表现 其他 2013 ICHD-III 头痛疾患的国际分类（第三版）无先兆偏头痛 The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition（beta version） 头痛 持续时间4-72小时/5分钟-72小时 侧别单侧居多/双侧 性质搏动性/非搏动性（先兆） 程度中-重/轻（前庭症状明显） 活动中加重中-重头痛常见 偏头痛伴随症状常见 与前庭症状时间的相关性前/中/后 偏头痛伴随症状 n畏光/畏声 n畏嗅 n畏动 n恶心/呕吐 n其他自主神经表现（排汗/便意感/心悸） 2013 ICHD-III 国际头痛疾患的分类（第三版）疾病谱 The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition（beta version） 并非所有的前庭症状分类均纳入VM International Classification of Vestibular Disorders, ICVD 前庭症状性质界定 nVertigo： n自发性眩晕（内在眩晕） n诱发性眩晕（位置40-70%；半规管/头动/视觉） nDizziness： n头运动诱导的伴随恶心的头晕（失定向） nVestibulo-visual： n外在眩晕 头痛25* 耳部症状 症状 MD VM 耳聋单侧/低频/波动进展双侧/高频/轻度/一过性 耳鸣单侧/波动进展双侧/轻度/一过性 耳闷单侧/常见不常见，偏头痛伴随症状 听觉过敏 常见不常见 症状特征 症状特征 台湾活水神经内科诊所 小结 n多种症状表现形式：前庭症状/头痛/耳部症状；偏头痛伴随症状； 偏头痛疾病谱的表现。 n同一患者，每次发作的症状形式可以不同；同一患者的不同病程 阶段，可以有不同的症状表现形式。 n每次前庭症状发作的持续时间不一致。49%的患者持续时间超过 24小时；10%-30%的患者持续5-60分钟，和典型的偏头痛先兆一 致。 n单纯表现为头痛，常常符合偏头痛的特征；如前庭症状与头痛同 时出现，头痛不一定符合偏头痛的特征；如症状以前庭症状为主 ，头痛程度往往较轻，但常伴随偏头痛的伴随症状。 n家系中其他患者常常有相似的症状表现，尤其女性。 体征 n中枢或外周前庭体征； n中枢性眼震，常常以改变凝视方向眼震方向改变为主 ；中枢位置性眼震约70%，持续性，与半规管平面不 一致，可出现垂直性眼震/水平眼震也常常表现为分离 性眼震； n分离性眼震：眩晕与眼震分离现象，眼震呈持续性， 而眩晕呈短暂性或无眩晕；眼震没有潜伏期，也无疲 劳现象； n发作间期，中枢眼动体征。 辅助检查 nVM诊断完全基于病人的临床表现。 nVM无生物标记物。 n前庭功能检查可以不正常，特别是在发作期和发作后短时 间内，但不足以作为诊断标准。 n首次发作，需排除后颅窝病变，必要时行影像学检查。 n高龄、有血管病危险因素、总体发作时间不超过1年、无 明显偏头痛相关症状、不排除后循环TIA时，需行血管结 构学评价。 n有必要鉴别或判断是否合并其他前庭疾病时，需要做电测 听、前庭功能检查、内听道影像学等。 2004 ICHD-II 国际头痛疾患的分类（第二版） The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition n概念提出的背景 n伴眩晕症状的偏头痛诊断分类 n基底型偏头痛/可能为偏头痛前驱的儿童周期性发作的综 合征：儿童良性阵发性眩晕 n大部分伴眩晕的偏头痛患者不能满足上述2种偏头痛诊断 分类。因此，有学者提出了偏头痛相关性眩晕的概念。 2013 ICHD-III 国际头痛疾患的分类（第三版）脑干型偏头痛 The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition （beta version） 2013 ICHD-III 国际头痛疾患的分类（第三版） The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition （beta version） n概念提出的背景 n眩晕+其他一项脑干症状； n严格限定眩晕持续时间（560分钟）； n眩晕+头痛（一次发作中必须同时出现）； n脑干型偏头痛有症状形式、持续时间、与偏头痛发作的空间限制； n眩晕+头痛：符合脑干型偏头痛诊断标准的只有10%，另外的90%？ n2012年 Barany 学会和IHS 正式提出VM的概念并制定了诊断标准。 Migrainous Vertigo 诊断标准的演变 n1979 Slater n1999 Interrelations of Migraine,Vertigo and Migrainous Vertigo n2001 Interrelations of Migraine,Vertigo and Migrainous Vertigo n2005 migrainous vertigo n2008 Migraine Related Vertigo Classification and Diagnostic Criteria BAAP BAPA Guideline 英国听力前庭医师学会和英国 儿科听力学会 n20