气道湿化——.

气道湿化 呼吸道管理的关键 陈 聘 怀 平江县第一人民医院ICU 气道湿化治疗的临床思维 l1、是否需要气道湿化治疗？ l2、湿化装置及方法 l3、湿化液的选择 l4、如何监测湿化疗效？ 上呼吸道的功能 l加温 l加湿 l过滤清洁 l保水 气道管理中为什么要重视气道湿化？ l平静呼吸时，所吸入的气体到达气管上段，温度已达 34、相对湿度（RH）100%、含水量（绝对湿度， AH）约3640mg/L，到达气管隆突时，温度约37 、RH100%、含水量约43.9mg/L. l等温饱和分界线（即吸入气体达到37和100%饱和 的位置）刚好在气管隆突以下。 l对吸氧、机械通气等患者而言，理想的湿化是在同样 的位置重新建立等温饱和分界线。 l维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为 33mg/L. l损伤气道粘膜上皮细胞，粘膜粘液分泌和纤毛活动受 影响，气道自净能力降低或消失 l影响咳嗽功能 l易诱发支气管痉挛，发生肺部感染等 l气道失水增多（800-1000毫升/天），分泌物易变粘 稠而形成痰栓阻塞气道，影响通气功能 l肺泡表面活性物质受到破坏，肺顺应性下降，引起或 加重炎症缺氧 气道湿化 l是指应用湿化器将溶液或水分散成极细 微粒（通常为分子形式）以增加吸入气 中的湿度，达到湿化气道粘膜、稀释痰 液、保持粘液纤毛正常运动和廓清功能 的一种物理疗法。 下列情况需进行湿化疗法： l未建立人工气道而使用干燥的医疗性气体者； l建立人工气道者； l高热、脱水； l呼吸急促或过度通气； l痰液粘稠或咳痰困难； l低体温； l无绝对禁忌症。气道分泌物过多且稠厚或血性分泌物 时应慎重，以免加重气道阻塞，甚至窒息。 气道湿化的目标 l不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到 37，相对湿度100 %，以更好的维持粘膜细胞完整 、纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感 染的发生。 l重症医学会（2006 年）机械通气临床应用指南 湿化装置和方法 l气泡式湿化器 l主动加温化器 l被动加热湿化器-人工鼻 l雾化加湿 l简便湿化法 气泡式湿化器 l最常应用的湿化装置。 l湿化器的水下导管通过筛孔，多孔金属或泡 沫塑料，形成细小气泡，增大氧气与水接触 的面积，达到湿化目的。 l气泡式湿化器氧流量为15L/min,在室温下湿 度可达30%50%，其湿化性能随气流量增 加而下降。 主动加温湿化器 l呼吸机上的湿化器均属此类。 l以物理加温的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分 的湿度。 lAH至少应达30mg/L，24小时湿化液量至少250ml。 l湿化器贮罐内的温度通常大于输送给患者的气体温度 ，气体在从湿化器输送给患者的管路内降温而发生冷 凝。 l热线式加温湿化器，对输气管路进行加温使吸入气的 温度更准确，并可减少或防止管路内冷凝水的人量， 但应注意，输气路内的温度高于湿化器的送气温度时 吸入气的RH就会降低，可导致分泌物干燥。 主动加温湿化器 l现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器， 其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积 接触时间、水温等因素的影响。 理想的湿化器特点 l吸入气管的气体温度为32-36，含水量含水量33- 43g/m3，（43g/m3即37时湿度为100%） l在较大范围的气体流量内，气体的温度和湿度不受影 响，特别是高流量气体通气时。 l自主呼吸和控制通气都可以使用。 l具有自身安全机制和报警装置，防止温度过高、过度 脱水和触电。 l本身的阻力、顺应性和死腔不会对自主呼吸造成负面 影响。 l吸入的气体能保持无菌。 被动加热湿化器热湿交换器 l拟人体解剖湿化系统的机制所制造的替代性 装置。 l通过截留呼出气体中的热量和水份，对吸入 气体进行加热和加湿，减少呼吸道失水。 l不额外提供热量和水份，且不同的HME对呼 吸道的保水程度不同。 l加热蒸汽湿化在维持或促进病人咳痰方面优 于HME. 雾化加湿 l有超声雾化器和射流雾化器。 l适用于有自主呼吸的病人。 射流雾化 l利用射流原理将水滴撞击成微小颗料，悬浮在吸入气 流中一起进入气道而达湿化气道的目的。 l与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽， 水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗料 越多，密度越大。 l气体中的含水量越多，湿化效率越高。 l相同种类的雾化器，雾化气流速度越高，微料直径越 小。 l210um直径的雾滴沉积在较小气道内，产生较强的 湿化作用。 超声雾化 l利用超声发生器产生的超声波把水滴击散为雾滴，与 吸入气体一起进入气道而发挥湿化作用。具有雾滴均 匀、无噪声、可调节雾量等特点。 l行超声雾化吸入的同时吸气3-5L/min，雾化喷嘴与气 管切口距离6-8cm，超声雾化时间为15-20min，效果 最为理想。 l与加热湿化相比，超声雾化具有不受温度影响、雾滴 均匀、无噪声等特点，但不提供热量，对吸入气体的 温化效果差。 简便湿化法 l人工气道外口直接覆盖用生理盐水浸湿的纱布， 随干随洒。 l滴注式湿化法： 人工气道间断滴液 人工气道持续滴注法 人工气道洗涤法 滴注式湿化法 l人工气道间断滴液 无菌操作原则 吸气末直接快速滴 间隔时间视病情而定，一般为30120min,35ml/次 适用于有创痰液粘稠适中、吸痰无阻力者 建议不应常规应用此法 l人工气道持续滴注法 无菌操作原则 精密输液器或微量注射泵，2-4ml/h，24h250ml 适用于有创机械通气气道干燥、痰液粘稠、不易吸出者。 优点：给药剂量准确、速度均匀、方法安全、操作简单 缺点：只能在同一位置湿化，而导管内的其他位置仍有可 能形成痰痂或黏 滴注式湿化法 l人工气道洗涤法 呼气末吸气初 快速注入冲洗液10-20ml 变被动咳痰为主动咳痰 气道湿化、气管内给药综合 使吸痰在气管套管口进行，而不需要进入气管 套管内，避免以污染和损伤气管黏膜的可能也 避免盲目吸痰和损伤气道黏膜的发生 适用于气管插管或气管切开时间较长，痰液粘稠不 易吸出者 气管内直接滴注的缺点 l研究发现这样做往往容易造成气道壁上的细 菌移位，而增加医院获得性肺炎的发生率 l吸痰前滴注生理盐水会引起患者呛咳、血氧 饱和度下降、舒张压升高等不利影响。 l因此，AARC推荐不应在吸痰前常规应用盐水 。 如何选择湿化装置？ l鼻导管或面罩吸氧时一般使用气泡式湿化器 l机械通气者使用加温湿化器 l药物吸入治疗时，一般使用雾化器 l建立人工气道自主呼吸患者，可使用人工鼻 ，也可经人工气道间断注液或持续滴注湿化 液。 湿化液的配制 l无菌蒸馏水 l无菌注射用水 l生理盐水 l0.45%氯化钠溶液 l5%氯化钠溶液 l含有药物的湿化液。 无菌蒸馏水 l主要用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高 热、脱水患者 l用量过大，可造成气管粘膜细胞水肿，增加 气道阻力。 无菌注射用水 l系低渗液体 l通过湿化吸入，为气管粘膜补充水份，保持 粘膜-纤毛系统的正常功能 lConway JH等报道注射用水配合胸部物理疗 法与单纯胸部物理疗法相比，可显著增加排 痰量。 l注射用水对气道的刺激较大，若用量过多， 可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力。 生理盐水 l系等渗液体 l对气道刺激较小 l主要用于维持气道粘膜一纤毛正常功能 l失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强 l有人认为，不仅不能稀释痰液，而且还会造 成细支气管阻塞和感染 0.45%氯化钠溶液 l再浓缩后浓度接近生理盐水 l对气道的刺激性比生理盐水小 l3%-5%氯化钠溶液 l系高渗液体 l对气道的刺激性较大 l可从粘膜细胞内吸收水份，从而稀释痰液， 并使之易于咳出 l主要用于排痰 含有药物的湿化液 l糜蛋白酶、庆大霉素混合液：糜蛋白是一种蛋白分解酶类药物 ，可以化痰，但性质不稳定，需要现用现配：庆大霉素有抗菌 作用，但对脑和肾均有毒性作用，不宜长期使用。 l1.2·5%或2%的碳酸氢钠溶液：1.2·5%碳酸氢钠溶液作为湿化液 ，其碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化 效果也明显优于生理盐水。 l沐舒坦混全液：沐舒坦是一种粘液解剂，可以溶解分泌物，促 进排痰。 l麻黄素混合液：适用于气道出血者 l表皮细胞因子(EGH):有研究显示有气道湿化液中加入EGF，可 以促进气道黏膜及泡上皮修复，减少中性粒细胞的渗透，显著 缩短了气道修复白时间。 湿化效果 l湿化满意 l湿化过度 l湿化不足 痰液的判断标准 lI度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰 后，玻璃接头内壁上无痰液滞留 lII度（中度粘痰）：痰较I度粘稠，吸痰后有少 量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗 干净 lIII度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黄色，吸痰 管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞 留大量痰液，且不易用水冲净 湿化满意 l痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出 l导管内无痰栓 l听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音 l呼吸通畅，病人安静 湿化过度 l痰液过度稀薄，需不断吸引 l听诊气管内痰鸣音多 l病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗 l可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心 率、血压等改变 湿化不足 l痰液粘稠，不易吸引出或咳出 l听诊气道内有干鸣音 l导管内可形成痰痂 l病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、 紫绀及脉搏氧饱和度下降等 湿化治疗无效的原因 l患者基础疾病没有得到控制 l湿化方法、液体种类和液体量不当 l湿化装置存在质量问题 总结 l气道湿化是气道管理中最重要的、也是最容 易被忽视的环节。 l目前人们对气道湿化的临床价值基本持肯定 态度。 l临床上可根据患者的具体情况灵活选择。 谢谢大家！