诊断学-肝脏病常用实验室检测

1 第六章 肝脏病常用实验室检测 2 目的要求 （一）掌握蛋白质代谢功能检查中血清总蛋白测定 、白蛋白与球蛋白比值、血清蛋白电泳、甲种胎 儿蛋白的参考值及临床意义。 （二）掌握血清胆红素定量测定、尿胆红素及尿胆 原检查的临床意义。 （三）熟悉血清转氨酶、磷性磷酸酶、-谷氨酰 转移酶、单胺氧化酶等测定的临床意义。 （四）熟悉肝功能试验的选用原则。 3 内容 n蛋白质代谢功能检查* n脂类代谢功能检查* n胆红素代谢功能检查* n血清酶学检查* 4 第一节 肝脏病常用的实验室检测项目 肝功能试验（liver function test），是为发现肝脏损伤、 了解、评估肝脏功能状态设计的实验室检查方法。 在肝脏有病变时，肝脏的生理功能会出现不同程度的障碍，所 以，可通过肝功能检查来了解其功能情况. 有些检查是与肝脏的病理变化有关。如肝癌标志物及肝炎病毒 血清标志物的检测。这些检查虽然和肝脏的正常生理功能无关， 但它们也是诊断肝病的重要诊断依据。 5 肝功能检查及分析结果时应注意 v肝功能检查缺乏特异性 v肝脏有强大的储备力、代偿力和再生能力 6 肝脏的基本功能(Functions of the liver) MetabolismMetabolism synthesizesynthesize BiotransformationBiotransformation ExcretionExcretion 7 物质代谢（营养物质） 蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等 核酸、维生素代谢，金属离子代谢。 生物转化作用（非营养物质） 内源物质（激素灭活等）； 外源物质（毒物、药物、色素等） 排泄功能 胆色素、胆汁酸代谢 合成功能 凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因 子的清除 氧化、还原、水解、结合氧化、还原、水解、结合 8 9 一 蛋白质代谢功能检测 肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶 因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋 白下降；球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细 胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加 10 因此，通过血浆蛋白含量，及蛋白组 分的分析 ，凝血因子含量及血氨浓度检验 ，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。 严重肝病：血浆纤维蛋白原、凝血因 子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向 ；尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为 肝性脑病。 11 包 括： Ø血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比 值测定 Ø血清蛋白电泳 Ø凝血功能检查 Ø血氨测定 12 1）血清总蛋白（STP，serum total protein） 是血清所含各种蛋白的总称,包括血清A和 G，各占60%和40% 2）白蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质 由肝脏合成，其半衰期19-21天。 （一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白 A/G比值测定 13 3）球蛋白 (G，globulin)为血清总蛋白中除去 白蛋白以外的蛋白质(STP-A=G) ,是多种蛋白质的 混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体 、各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等， 球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体 免疫有关。 14 血清总蛋白及白蛋白含量： Ø与性别无关 Ø与年龄有关：新生儿及婴幼儿稍低，60岁以后约降低2g/L 。 Ø血清白蛋白占总蛋白量至少达60% Ø球蛋白不超过40%。 15 参考值范围参考值范围 正常成人血清： 总蛋白60-80gL 白蛋白40-55gL 球蛋白20-30gL AG为1.5-2.5 : 1 16 【临床意义临床意义】 STP、及/G用于检测慢性肝损害， 反映肝实质细胞储备功能。 1.血清总蛋白及白蛋白增高 主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓 度增加，如各种原因导致的血液浓缩： 严重脱水 休克 饮水量不足 17 肝细胞损害： Ø 常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性 肝炎、肝硬化、肝癌等。 Ø白蛋白减少常伴有球蛋白增加，白蛋白含量与有功能的 肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加 重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，治 疗有效。 Ø总蛋白35 g/L 称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主 要是因球蛋白增高，其中以球蛋白增高为主 20 常见原因有： Ø慢性肝脏疾病： 自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢 性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等； ØM球蛋白血症： 如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等； Ø自身免疫性疾病： 如系统性红斑性狼疮、风湿热、类风湿性关节炎等； Ø慢性感染： 如结核病、疟疾等。 21 4血清球蛋白降低 Ø生理性减少 3岁以下婴幼儿 Ø免疫功能抑制 长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。 Ø先天性低球蛋白血症 22 5.A/G倒置 白蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起A/G倒置 见于严重肝功能损伤及M球蛋白血症，如： 慢性肝炎 肝硬化 原发性肝癌 多发性骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症 23 STP和A/G比值测定 临床意义 急性肝脏损害: A正常，G轻度增加，A/G正常，TP正常 慢性肝脏损害: A G，STP，A/G或倒置 24 （二）血清蛋白电泳 【原 理】 在碱性环境中,血清蛋白均带负电荷，在 电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量 各异，分子量小，负电荷多者泳动快，分子量 大，负电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始， 依次为、1-G、2-G、-G及-G五个区 带，此种检查法称血清蛋白电泳。 25 正常血清蛋白电泳图 26 【参 考 值】 (醋酸纤维膜电泳法） 27 肝受损时，、1-G、2-G、-G 均 自身抗原刺激淋巴系统-G 1）肝炎 急性（轻症）无变化 加重时 、1-G、2-G、-G 均 -G 【临床意义】 28 2）肝硬化 、1-G、2-G、 -G 均 -G 3）肝癌 1-G、2-G、-G 偶见甲胎蛋白带出现 29 4 4）肾病综合症：）肾病综合症：A A ， 11尤其尤其2 2 ， 可可 。 5 5）MMMM： 尤其尤其 30 几种常见病理的电泳图型 31 血清蛋白电泳正常人图谱 32 多发性骨髓瘤电泳图谱 33 急性感染 N N 慢性感染 N 风湿热 N N N SLE N N 糖尿病 N N N 营养不良 N N N 各种疾病时，血清蛋白电泳图谱的变化 疾病 A 1 2 34 急性肾炎 N N 肾病综合征 N 急性肝炎 N N N 慢性肝炎 N N 肝硬化 N N 阻塞性黄疸 N N N N 多发性骨髓瘤 N N M蛋白 疾病 A 1 2 35 36 （四）血浆凝血因子测定 除组织因子及内皮细胞合成vW因子外，凝血因子 几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多 ，尤其是维生素K依赖因子(、X)，如因子 的半衰期只有1.5-6小时，因此在肝功能受损的早期，清 蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著 降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试 验。 37 在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有： 1. 凝血酶原时间(PT)测定 它反映血浆因子 、V、 、X含量，PT延 长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积 ，肝脏合成维生素K依赖因子、X是否减少 的重要实验室检查。在暴发性肝炎时，如PT延长 、纤维蛋白原及血小板都降低，可诊断为DIC。 2凝血时间（CT）延长 见于严重的肝损伤 凝血酶原、因子V、X明显减 少。 38 3. 活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长 严重肝病时，因子IX、X、 XI 、 XII合 成减少，APTT延长。 VitK缺乏时，因子IX、X不能激活， APTT延长。 39 （五）血氨测定 Ø肠道内未被消化的蛋白质、以及血液中的尿素渗入肠道， 经大肠杆菌的作用生成的氨吸收入血，经门静脉进入肝脏 。 Ø氨对中枢神经系统有高度毒性 Ø肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通过鸟 氨酸循环形成尿素，经肾脏排出体外。 Ø在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，如80%以上肝 组织破坏，氨不能被解毒，在中枢神经积聚，引起肝性脑 病。 40 转变为氨基转变为氨基 酸上的氨基酸上的氨基 肾脏肾脏 肝脏功能严重受损肝脏功能严重受损 氨不能被解毒，血氨不能被解毒，血 氨增高氨增高 肝肝 鸟氨酸循环鸟氨酸循环 （尿素）（尿素） 与与H H + + 形成形成NHNH 4 4 + + 解毒途径解毒途径 41 参考值范围 1872molL 临床意义 1升高：生理性增高见于进食高蛋白饮食 或运动后；病理性增高见于严重肝损害(如 肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血 、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。 2降低： 低蛋白饮食、贫血。 42 二、脂类代功能检查 Ø血清脂质包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三 酯及游离脂肪酸。 Ø肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用 食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合 成甘油三酯、磷脂、极低密度脂蛋白等； Ø血液中的胆固醇及磷脂等也主要来源于肝脏。 Ø脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇酯的 改变，是评价肝脏对脂类代谢功能的重要手段。 43 血清总胆固醇测定 Ø血清总胆固醇（total cholesterol, TC）是 胆固醇酯和游离胆固醇的总称。 Ø仅有10%20%是直接从食物中摄取 Ø其他主要由肝脏和肾上腺等合成。 Ø胆固醇是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激 素及维生素D的重要原料， Ø也是构成细胞膜主要成分之一。 Ø为动脉粥样硬化的独立的危险因素。 44 n血清胆固醇（CHO）水平与性别、年龄、饮 食、生活习惯、精神因素、工作性质、运动 及吸烟等有关。 45 血清胆固醇和胆固醇脂测定 n内源性胆固醇80%是由肝脏合成，血浆中卵磷脂 胆固醇脂肪酰基转移酶（LCAT）全部由肝脏合成 。 n在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇 羟基上，生成胆固醇酯。 n当肝细胞受损时，胆固醇及LCAT合成减少，由于 LCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。 46 总胆固醇 2.9 6.0 mmol /L 胆固醇酯 2.34 3.38 mmol /L 胆固醇酯：游离胆固醇 = 3：1 参考值范围 47 1.肝细胞受损时，LCAT合成减少，胆固醇的酯化 障碍，血中胆固醇减少；在肝细胞严重损害如 肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇 也降低。 2.胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血， 血中出现阻塞性脂蛋白X，同时肝脏合成胆固醇 能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆 固醇增加为主。胆固醇酯与游离胆固醇比值降 低。 3.营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆 固醇减少。 临床意义 48 TC异常的临床意义 增高 n家族性高胆固醇血症 n甲状腺功能减低 n糖尿病 n阻塞性黄疸 n肾病综合征 n吸烟、饮酒 n长期高脂饮食 n药物：糖皮质激素、 ASP、口服避孕药等 降低 n严重肝病 ： 肝硬化、急性肝坏死 n甲状腺功能亢进 n贫血 n营养不良 n药物： 雌激素、甲状腺激素 49 Ø胆红素是血液循环中衰老红细胞 在肝、脾及骨髓的单核吞噬细 胞系统中分解和破坏的产物。 Ø非结合胆红素与白蛋白结合运至 肝脏内生成结合胆红素，前者不 溶于水，不能被肾小球滤过，后 者溶于水，能通过肾小球滤