有创无创序贯和无创机械通气治疗进展2014
有创无创序贯和无创机械通气 治疗呼吸衰竭进展,主要内容,机械通气治疗呼吸衰竭经历的5个阶段： 有创无创的概念及进展（PIC概念文献） 除COPD外，其他呼吸衰竭均使用（举例）ARDS、ALF、ASTHMA、支扩、神经肌肉病变、ORSAS等） 无创机械通气进展 适应症、相对禁忌症。文献支持进展 我国面临的困难，即无创机械通气失败原因分析及处理策略：举例说明 病例：张银娥 无创呼吸机的进展， 面罩进展（传统面罩和RESMED面罩随机对照研究结果）。 医生对无创机械通气观念的转变。家属的理解，患者的配合。 长期家庭无创机械通气治疗进展 无创替代有创家庭治疗研究 总结：,机械通气治疗经历的5个阶段,有创阶段：插管-上机-撤机- 成功：脱机-拔管-出院（康复和氧疗）-再入院- 失败; 呼吸机依赖：长期上机气管切开- 有创无创序贯阶段：插管-上机-撤机-脱机-拔管（PIC）-无创序贯-脱离无创-出院（康复和氧疗）- 早期无创阶段： 成功：脱机-出院（康复和氧疗）-再入院？- 失败：有创无创序贯阶段： 无创或有创（ 住院）-出院-家庭无创治疗阶段 无创替代有创治疗呼吸机依赖阶段：有创脱机失败长期上机-气管切开-院内无创替代有创呼吸机-出院家庭长期无创呼吸机治疗？ 再有其他阶段？伦理学的探讨？,机械通气进展原因及研究的目的,原因：均来自于无创有创呼吸机及面罩的改进、医生的理念及经济学考虑 目的：避免气管插管 缩短住院及ICU天数 减少机械通气并发症 住院费用及病期费用减少 减少再住院率及死亡率 减少再次住院（ICU）天数 提高生活质量 呼吸功能康复 增进家属亲情,机械通气发展阶段,呼吸机依赖 NIV 上机 控制通气 撤机 脱机 拔管 NPPV（住院家庭) 为撤机创造条件 时机和方法 时机和方法,有创呼吸治疗阶段进展,观念转变 有创呼吸机的改进和完善 机械原理改进 模式进展 传统： CMV-SIMV-PSV-PEEP 高频通气，反比通气 现在： ASV，PAV，NAVA，BIPAP，PRVC，VSV等 同步性能好，患者更舒适，并发症少，更符合患者的呼吸生理要求,呼吸机的撤离进展,20,40,60,80,100,0,自主呼吸,呼吸支持,自主呼吸,呼吸支持,上机,撤机,脱机,NIV,有创无创研究进展（PIC概念）,肺部感染控制窗(PIC-window) pulmonary infection control window,支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合影 机械通气支持水平可下调至SIMV，频率10-12次/分，PSV水平10-12cmH2O 体温较前下降并低于38度 外周血WBC10000/mm3或较前下降2000/mm3以上 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度以下,王辰等 中华结核和呼吸杂志2000.23（4）,有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病 所致急性呼吸衰竭的研究,例数 有创机械通气时间 总机械通气时间 R ICU时间 序贯组 11 7.1 ±2. 9 13 ±7 13 ±7 对照组 11 23. 0 ±14.0* 23 ±14 * 26 ±14 * VAP发生率 撤机成功/失败 住院病死率 序贯组 11 0 10/1 1 对照组 11 6* 8/3 2,王辰等 中华结核和呼吸杂志2000.23（4）,有创无创研究进展（PIC概念）,概念提出:肺部感染控制窗（PIC）判断标准 把王辰等制定的肺部感染控制窗判断标准改进为: ( 1)神志清楚,咳痰有力,血流动力学稳定; (2) X线胸片提示感染浸润片状阴影较前明显吸收,无明显融合斑片影; (3)同时伴有下列2项或以上指标。a. 体温下降并低于38. 0 ; b. 外周血白细胞计数下降并低于10. 0 ×109 /L, 或中性粒细胞百分比下降并低于78. 0%; c. 痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度减低并在度以下。 研究结果及结论（全国研究）,以肺部感染控制窗为切换点进行有创和无创序贯治疗在COPD呼吸衰竭中的应用,76例患者为研究对象。临床出现“肺部感染控制窗”(出窗)后, 随机分为有创和无创序贯性治疗组(序贯组) 例数 有创机械通气时间 总机械通气时间 R ICU时间 总住院时间 序贯组 38 7. 5 ±1. 9 12. 5 ±4. 0 9. 5 ±2. 8 15. 5 ±3. 5 对照组 38 23. 5 ±9. 5* 23. 5 ±9. 5 * 23. 5 ±9. 5 * 29. 5 ±12. 0 * VAP发生率 再插管率 住院病死率 序贯组 38 18. 4% (7 /38) 13. 2% (5 /38) 7. 9% (3 /38) 对照组 38 39. 5% * (15 /38) 34. 2% * (13 /38) 28. 9% * (11 /38),陈 平等 中南大学学报(医学版) J Cent South Univ (M ed Sci) 2006, 31 (1),有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病 所致急性呼吸衰竭的研究,例数 出窗的时间 有创机械通气时间 总机械通气时间 NIV 组 17 2.9 ±0.6 4.4 ±2.5 8.4 ±2.6 对照组 16 5.0 ±0.5* 12.8 ±3.9* 12.8 ±3.9* ICU 住院时间 总住院时间 VAP 患病率 住院病死率 NIV 组 10.3 ±2.9 18 ±3 5.9 % 17.6 % 对照组 16.3 ±4.3 * 26 ±5* 25 % * 18.7 %,郑瑞强 刘玲 杨毅 郭凤梅 黄英姿 邱海波 中华急诊医学杂志2005 年1 月第14 卷第1 期 Chin J Emerg Med , January 2005 , Vol114 , No11,PIC 适用于,除COPD外， 其他原因所致呼吸衰竭均使用 ARDS AF 哮喘 支扩 PTE 神经肌肉病变等,撤 机 进 展,有创无创续贯机械通气： 感染控制治疗窗(PIC)在撤机中应用 脱机前自主呼吸停止的原因分析及应对策略 PSV+PEEP:自主呼吸停止，自动跳为CMV，+SIMV好转, 脱机后自主呼吸恢复 机制探讨: 正压通气PSV+PEEP抑制气道内压力感受器传导 呼吸中枢抑制。,早期应用无创阶段进展,早期应用无创阶段进展 各种呼吸衰竭均可首选无创,成功：脱机-出院（康复和氧疗）-再入院？- 失败：有创无创序贯阶段： ARDS 重症哮喘 支扩 AF 睡眠呼吸暂停综合症 大面积肺栓赛、 神经肌肉病变,无创正压通气临床应用专家共识,中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：86-98,相关术语,无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。 无创正压通气 (noninvasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV) 双水平正压通气 bi-level positive airway pressure，BiPAP 持续气道内正压 continuous positive airway pressure，CPAP BiPAP是注册的术语，其实质是PSV或PCV+PEEP,NPPV的应用指征,总体应用指征 在不同疾病中的应用 在临床实践中动态决策,NPPV总体应用指征,疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV 有需要辅助通气的指标： 中至重度的呼吸困难: 呼吸急促: COPD患者的呼吸频率24次min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次min 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动 血气异常 pH值45 mm Hg，或氧合指数200 mm Hg 排除有应用NPPV的禁忌证,NPPV应用临床切入点,AECOPD,NPPV用于AECOPD的成功率可达80一85 轻度呼吸性酸中毒(pH值735)是否使用NPPV还存在争论 中度呼吸性酸中毒(pH值为725-735)研究依据最为充分 改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间 重度呼吸性酸中毒(pH值725) NPPV治疗的失败率和病死率较高 当没有有创通气条件或患者家属拒绝有创通气时NPPV可作为替代治疗，成功率约为60一70,AECOPD-推荐意见,NPPV是AECOPD的常规治疗手段A级 对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间A级 对于病情较轻(动脉血pH值735，PaCO245mmHg)的AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性 对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1-2 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气 对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV 只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施c级,稳定期COPD,15个研究系统性综述 9项非RCT和6项RCT均提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重的患者尤为明显 非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功，而RCT并未发现相似的结果,稳定期COPD患者应用NPPV的指征,伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状 气体交换异常 PaCO255mm Hg或在低流量给氧情况下PaCO2为50一55 mm Hg，伴有夜间SaO24 hd)且治疗有效则继续应用 推荐意见： 由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识。对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好( 4 hd)，则继续应用C级。,心源性肺水肿,NPPV可在改善心源性肺水肿低氧血症和呼吸困难的同时改善心功能 抵消左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力 减轻心脏后负荷 胸腔内压升高，体循环的回心血量减少 减轻左心的前负荷,心源性肺水肿中应用NPPV指征,经综合治疗后仍存在低氧血症的患者,CPAP 优点 无需人机同步，漏气时不干 扰呼吸机的工作，不会导 致人机不同步，耐受性好 缺点 辅助通气的效果较差,BiPAP 优点 辅助通气的效果好 缺点 一旦出现漏气对人机同步干 扰较大，患者的耐受性降低,心源性肺水肿中应用NPPV,推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率A级 首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO245 mmHg的患者 急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者应慎用BiPAP,早期应用无创机械通气治疗老年急性左心衰并呼吸衰竭临床研究,方保民等 中华急诊医学杂志 2007 8,两组患者基本情况比较,基础病（例）,P0.05,治疗前后临床指标变化,治疗前后临床指标变化,治疗前后比较，*p 0.01,*,*,*,*,*,*,*,*,*,mmHg，%,治疗前后临床指标变化,治疗前后比较，*p 0.01,*,*,*,Ph值,两组疗效比较,组间
