猝死课件

第六章 猝死 第一节 概述 猝死 （sudden death）是外表似乎健 康的人因内在疾病而发生急速的、出人意 料的死亡。 猝死的完整术语应该是急速的意外的 自然性疾病死亡。 猝死可以是潜在的器质性病变发展的 不可逆转的结果，也可以是由于功能失调 如心室纤颤或心跳骤停或急性呼吸衰竭等 所致。 死亡 暴力死非暴力死 自杀死他杀死意外死老衰死病死 猝死 一、猝死的特点 l1、死亡急骤: 从发病开始到死亡的时间，一般以24小时为限。 l2、死亡发生出乎意料： 是指貌似健康的人突然死亡。死者生前看起来似乎健康，甚 至年轻体壮，或者虽有一些疾病但症状显著轻微，或呈慢 性病程，没有料到会很快发生死亡，因而常被人怀疑为暴 力性死亡，是猝死的最主要特征。 l3、死因是自然疾病： 猝死的根本原因是潜在的、能致死的自然疾病。 自然疾病是指生物性、遗传性或先天性致病因素所引起的自 然发生的疾病。 不排除某些因素如理化因素和外在暴力性因素等作为诱因起 作用。 二、猝死的原因 l几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可 能性。 l新生儿和婴幼儿猝死以呼吸系统疾病为 主；成人猝死以心血管系统疾病占首位 。 l生殖系统疾病猝死，尤其羊水栓塞是青 壮年孕妇猝死的最常见原因。 一：心血管疾病猝死 40-50% 二：呼吸系统疾病猝死 16-22% 三：神经系统疾病猝死 15-18% 四：消化系统疾病猝死 8-10% 五：泌尿生殖疾病猝死 5-10% 六：其他疾病猝死 5- 8% 猝死的常见诱因： 1精神、心理因素 狂喜、愤怒、忧伤、悲哀、焦 虑、恐惧、惊吓、争吵、情绪激动等因素，是引 起猝死的常见诱因。 2气温骤变 可诱发脑出血、脑梗死。寒冷可引起小动脉 收缩，血压升高，心脏负荷突然增大而猝死。 3体力活动 如疾跑、登山、游泳等 4其他 暴饮暴食可诱发部分急性出血坏死性胰腺炎及冠心病患者 突然死亡。 吸烟可诱发冠心病猝死。 饮酒后突然死亡则需依据具体情况作具体分析判定。 酒后行为失态、争吵、斗殴在有潜在的心、脑、血管疾病 者可突然死亡。 通过尸体剖验和病理组织学检查，绝大 多数猝死的死亡原因可得出准确的结论， 但仍有少数虽做了全面系统剖验，仍未发 现足以说明死因的器质性病变。由于这类 猝死往往是以功能代谢障碍为主，因此需 要更加仔细的检查和检测，诸如心脏传导 系统检查、免疫组织化学检查以及离子检 测分析等，包括钾、钠、镁、钙等离子的 比值检测等。 三、猝死的法医学鉴定 （一） 目的： 1、查明死亡原因 2、说明猝死与损伤的关系 3、揭露可能存在的犯罪行为 （二）注意事项 1、案情调查：了解死前发病情况，调查病志、临床 检查、化验报告等。以及向死者家属、亲友、单位保 健医师了解死者的既往史、家族史、死前表现及死亡 时间等。 应注意所了解到情况的客观性、可靠性和可信性， 尤应注意被调查人包括家属是否隐瞒或夸大病情、伤 情等。 2、现场勘察 猝死现场有以下几种： 1）医院内猝死 患者在医院就诊时死于门诊、 急诊室或病房。 2）独居一室，或有家属在一起者。 3）死于旅游或出差途中，如旅馆、车站、车上 、码头、轮船上等公共场所。 4）与他人争吵、斗殴、遭受轻微损伤，于气愤 后突然死亡。 猝死是法医工作中经常遇到的案例 喀麦隆球员维维安·福 （三）尸体检验 尸体剖验是查明死因、判断猝死的关键性步骤， 必须全面系统进行剖验检查，并提取检材进行病理组 织学检查。 如有暴力性损伤或暴力性死亡的怀疑，要详细检 查损伤情况，损伤特点，或窒息征象等； 如怀疑中毒死亡，还应提取胃内容、尿、血、脑 脊液、眼玻璃体液等以及脑、肝、肾等器官进行药物 或毒物检验； 怀疑水盐代谢障碍、糖尿病等情况时，要注意做 死后生物化学检查。 （四）猝死尸体的一般病理所见 许多猝死经详细的尸体剖验均能找到致死的病 理改变。 除特殊的病变外，猝死尸体上常可见一些非特 异的急性死亡的改变，通常有： 1.尸斑显著，呈暗紫红色， 2.心脏及大血管 血液不凝，呈暗红色，无鸡脂样凝 血块形成，右心及腔静脉扩张、淤血。 3.点状出血 见于心和肺浆膜、胸腺被膜、肾盂黏 膜。 4.其他 可见心肌纤维断裂，末梢动脉呈收缩状。 （五）死因分析及鉴定结论 死因分析的最终目的是分析各种原因在死亡过程 中的主次位置、各自因果关系及其责任“参与度”。 1死因非常肯定 尸体剖验所发现的内脏器官的器 质性病变显著，其性质、部位和程度足以说明猝死 的原因，并可排除致命性的暴力性损伤包括外伤、 机械性窒息、毒物中毒等。 2死因基本肯定，虽然这些疾病本身并不一 定引起猝死，但若其范围、程度较广泛而 严重，排除其他致死原因时，仍可解释为 猝死原因。如小儿间质性肺炎，重度慢性 心瓣膜病。 3解剖未发现致死性病变，病变轻不足 以确定死因，须结合症状确定死因。 如冠状动脉轻度硬化，心脏有缺血性心肌改变， 生前有心绞痛发作史，在排除暴力死亡和中毒死 亡后，则可判定冠心病为其死因。 如有癫痫史，可推断癫痫发作引起猝死。 4病史和病变均不能说明死因 此时就应采取排除法，首先必须排除 暴力性死亡包括外伤、窒息、中毒等，然 后再结合案情及全面系统检查资料，包括 辅助检查进行分析判定或推测。 如果找不到致死性病变而死者是在睡 眠中死亡，在青壮年男子，诊断为青壮年 猝死综合征（SMDS），在小儿应考虑为婴 幼儿猝死综合征（SIDS）。 5应注意，目前许多疾病猝死的病理变化并没 有特异性，即使显著的病理改变，也不一定 就是真正的死因。因此，猝死死因的法医学 鉴定，多数情况下仍采取排除法，在排除其 他可能的死因后再做结论意见。 6. 若猝死疾病与损伤并存，如猝死发生在饮酒 及争吵、斗殴之后，尸体常存在不同程度的 损伤；发生在医疗过程中或之后，对医疗因 素及所用药物存有疑问等。因此，应分析损 伤、酒精和药物对死亡发生的作用，这就需 要更加专业的法医学死因分析。 第二节 引起猝死的常见疾病 一、心血管系统疾病 心血管系统疾病是引起猝死的最常见 原因。其中约 80的基本病因为冠心病 ，其次为高血压病、心肌炎、心内膜炎 、心瓣膜病、肺动脉栓塞等。 （一）冠心病 由冠状动脉粥样硬化及其并发症引起的 心脏病称冠状动脉粥样硬化性心脏病，简 称冠心病。好发部位依次为左冠状动脉前 降支、右冠状动脉主干、左旋支及左冠状 动脉主干。 心肌梗死的好发部位：多发生在左心室 ，右心室及心房极为罕见。按累及的心肌 厚度可分透壁性心肌梗死（或厚层性心肌 梗死）和心内膜下心肌梗死。 冠动脉粥样硬化狭窄分级 lI级 76% 死亡机制： 1.冠状动脉狭窄和心电紊乱 2.合并症 3.血栓形成 4.心脏破裂 5.心肌纤维化 在冠心病中，直接死于心肌梗死的并不 多，造成冠心病猝死的直接死亡机制，多 数是由于严重的心律紊乱，尤其是心室颤 动和心室停搏所致。 l鉴定要点： l 有明显的冠状动脉硬化（III-IV级以 上），但心肌改变未必明显，鉴定心肌 病变不明显的冠心病猝死，必须首先排 除暴力性损伤致死的死因，也必须排除 其他自然性疾病致死的死因。 附壁血栓 （二）高血压病 本病是一种因血管运动调节功能障碍而引起的以动脉 血压升高为主要症状的慢性疾病，但可以因心力衰竭， 脑血管意外而猝死。 缓进型高血压病早期无明显器质性改变；如果小动 脉长期痉挛，可致血管壁发生硬化性改变，例如肾小球 入球小动脉等可发生玻璃样变性；肾脏弓形动脉，小叶 间动脉等内膜嗜银纤维和弹力纤维增生，内弹力膜分裂 成多层；大、中等动脉则发生粥样硬化。在小动脉痉挛 、硬化、外周阻力增加和血压持续升高的情况下，心脏 发挥代偿机制以维持正常血液循环，因而心肌发生肥大 ，最后心腔扩张，称为高血压性心脏病。 缓进型高血压病引起的脑血管意外死 亡率占 39。 急进型高血压病舒张压升高十分突出 ，例如血压为230150mmHg，导致血管损 害，坏死性细动脉炎，视乳头水肿。患者 常因高血压脑病，心力衰竭和急进型肾衰 竭而猝死。 法医学鉴定： 、左心室代偿性肥厚 、全身细小动脉硬化表现 、排除其他器官的疾病 、常合并冠状动脉粥样硬化 案例 l吕某，男，35岁，无职业。独身。某日与几个 来历不明的人在饭店饮酒，酒后其他人离去， 他俯桌而死。 l剖验：除见主动脉及心、肾等脏器细、小动脉 粥样硬化外，心脏体积为 15 × 14 × 6厘米， 重490克，左心室壁厚1.7厘米，双肺显著水肿 ，其余各脏器无致死性病变。故死者系因饮酒 使高血压性心脏负担加重，造成急性心力衰竭 死亡。 （三）心肌炎 心肌炎是导致猝死，特别是小儿猝死的重要原 因。许多病原体都可引起心肌炎，如细菌、病毒 、立克次体、螺旋体、霉菌及寄生虫等，其病变 或以心肌为主，或以间质为主。 病变局限于心肌的心肌炎称为斐特拉（Fiedler ）心肌炎（孤立性心肌炎），有人推测与病毒感 染有关，患者可在工作时或在街道上行走时突然 死亡。 镜下：可表现为弥漫性心肌细胞水肿、溶解、 坏死，间质内淋巴细胞为主的炎细胞浸润。 （四）原发性心肌病 原发性心肌病是指原因不明的心肌病变 ，又称特发性心肌病，可分为扩张型、肥 厚型、限制型、致心律失常性右心室心肌 病（心肌脂肪浸润）及未分类心肌病。本 病的特征是心脏扩张、肥厚、重量增加。 镜下则见心肌变性、坏死。 心肌病的法医学鉴定： Hudson提出要符合下列四阴性与四 阳性条件方能诊断为本病。 四阴性包括： 、心脏冠状动脉主要分支无病变； 、无常见的心瓣膜病； 、无高血压病或原发性肺动脉高压的病 理变化 、心脏内或大血管间无血液分流的通道 或重大畸形。 四阳性包括： 、一侧或两侧心肌肥厚或心腔扩大，或 两者兼有； 、心内膜增厚、纤维化； 、心脏内有附壁血栓形成； 、心肌有变性、坏死及纤维化。 （五）心内膜炎 l心内膜炎主要是心瓣膜的炎症，常见的是风 湿性心内膜炎、细菌性心内膜炎，其病变主 要位于二尖瓣和主动脉瓣，有赘生物形成。 l早期风湿性心内膜炎不致猝死，引起猝死者 多伴有心肌损害与严重的瓣膜变形，发生心 力衰竭所致。 l细菌性心内膜炎，除了严重感染外，主要是 由于瓣膜破坏，心肌损害造成心力衰竭，或 发生致命性栓塞，包括冠状动脉栓塞以及脑 与蛛网膜下腔出血而引起猝死。 案例 l段某，男，26岁，工人。有风湿性心脏病史， 经治疗痊愈后，一直参加重体力劳动。死前两 日患感冒，但仍坚持上班工作。在上厕所大便 时，突然晕倒抽搐后死亡。 l剖验：见心脏增大，于变形的二尖瓣及主动脉 瓣上有赘生物附着。系因主动脉瓣上的赘生物 脱落后形成脑动脉栓塞致死。 （六）心脏瓣膜病 l二尖瓣和主动脉瓣由于炎症，最终导致 狭窄或关闭不全。处于代偿期可以像正 常人一样工作与生活，当过度疲劳或精 神激动，可以失代偿而猝死。 （七）主动脉瘤 l动脉粥样硬化性动脉瘤较多见，主要发生于腹主 动脉，局部膨出，大者直径可达10cm，破裂后导 致猝死。 案例 l沙某，女，56岁，家务，有高血压病史。某日 晨与其夫吵架时，突感胸骨后剧痛，并向背部 放散，恶心呕吐，排稀便一次。求医分别诊断 为“金属性毒物中毒”、“急性心肌梗塞”，经抢 救无效而死亡。 l剖验：结果为升主动脉夹层动脉瘤破裂出血， 致急性心包积血480毫升。 （八）肺动脉栓塞 l来自下肢静脉、盆腔静脉、右心的血栓，可随血流 到达肺脏；按其大小而栓塞于肺动脉主干或其分支 。如果栓子大，阻塞发生于主干，或有较多小栓子 ，阻塞了多数肺动脉分支，可引起一系列严重心肺 反应，甚至造成猝死。 （九）心包疾病 l心包炎时由于渗出液不断增多，或慢性纤维组 织的缩窄，均可压迫心脏及大血管。舒张期回 心血量减少，心搏出量相应下降，依赖增加心 率来代偿。当过度精神紧张、剧烈运动或过度 疲劳时，则失代偿而猝死。 案例 l高某，男，38岁，三轮车夫，独身。某 日白天蹬车，傍晚收车回家，次日未上 班，被人发现时已死。 l剖验：系因急性风湿性心包炎，致心包 腔内蓄积渗出液42