腹腔镜下保胆取石讲义

腹腔镜下保胆取石术 2016-04-12 王小霞 胆囊为一梨状器官，分 为底 、体、颈和胆囊管 4部分，位于肝的脏面的 胆囊窝内，其表面为脏 腹膜所覆盖，借结缔组 织附于肝，称胆囊床， 是左右肝叶的标志性分 界点。 胆囊的解剖 功能 1储存胆汁 2浓缩胆汁 3分泌粘液 4排空 胆囊三角（Colot 三角）是由胆囊管 、肝总管、肝下缘 所构成的三角区， 其内有胆囊动脉穿 行，是胆道手术易 发生误伤的区域。 定义 v胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆 道系统的常见病、多发病。 v胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结 石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。 分类 按结石成分: l胆固醇结石 l胆色素结石 （1）黑色胆色素结石 （2）棕色胆色素结石 l混合型结石 其中以胆固醇结石最为多见。 分类 按部位分: l胆囊结石 l肝外胆管结石 l肝内胆管结石 壶腹部嵌顿结石 病因 胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与 胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。 胆道梗阻 胆囊功能异常 胆管异物，如虫卵或成虫的残体 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的 形成 有关。 临床表现 l胆囊结石： 症状：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发 作。 腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张 墨菲氏（Murphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛 反应） 右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。 临床表现 l肝外胆管结石： 消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。 Charcot（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷诺） 五联症： Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。 l肝内胆管结石： 临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时，还易并发胆源性肝脓肿 、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉 高压症等，甚至并发肝胆管癌。 诊 断 lB超 lERCP lCT lMRI 主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结 果而作出正确诊断。 胆石症的治疗 急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进 一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效， 应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 l非手术疗法主要适应证 初次发作的青年患者； 经非手术治疗症状迅速缓解者； 临床症状不典型者； 发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状 有消退者。 手术适应症 l1 胆囊结石无合并化脓性胆囊炎； l2 症状轻微的单纯胆囊结石； l3 多发结石，但B超检测胆囊壁厚度小于6MM; l4 无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常； l5 非萎缩性胆囊结石； l6 儿童及青少年胆囊结石。 手术禁忌症 l1 胆囊萎缩胆囊消失者； l2 胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取 出者； l3 胆囊管经术中造影证实梗阻者； l4 术前B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆 道镜无法发现者； l5 合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石 再行保胆。 保胆取石术的优点 l1 手术完后第一天可下床，可进食易消化的流质，注院时 间短至三五天。由于手术只需微孔，恢复也会很快。 l2 微创保胆取石术的前提是胆囊功能完整，若是在术中发 现胆囊不易保留可转换为切除术，不会增加患者额外痛苦 。 l3 保胆取石术只需1公分左右的切口，并且是在可视的情 况下操作，手术安全系数很高，患者及家属都可以放心。 l4 在取干净结石的前提下保持完整的胆囊功能，患者术后 可恢复跟正常人一样的健康生活。 病例介绍 l夏俭 ,性别:女 ,年龄:64岁 ,婚姻:已婚, l主诉: 反复发作右上腹痛5年余 l门诊以胆囊结石收治入院 l入院时间:2016-02-19 16:50 l拟于2016-02-21 行腹腔镜下保胆取石术 现病史 l患者于5年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适，呈间 歇性，发作时为阵发性疼痛，伴右背部放射，不伴发 热畏寒、恶心呕吐、反酸嗳气等表现，疼痛程度能忍 受，休息后症状能自行减轻，后类似腹痛反复多次发 作，多予静脉输液抗炎治疗（具体用药不详）可缓解 ，近期至外院查彩超提示胆囊结石，现至我院就诊， 门诊拟以“慢性胆囊炎胆囊结石”收住入科拟行进一步 治疗。刻下：右上腹隐痛不适，无畏寒发热、皮肤黄 染，纳差，两便可，睡眠欠佳，近期体重无明显减轻 表现。 既往史 l 否认有“高血压、糖尿病、心脏病”史，否认有 “肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有手术 、外伤、输血史，否认有药物及其他过敏史， 预防接种随社会进行。 体格检查 l体温36.2 脉搏72次/分 呼吸16次/分 血 压125/75mmHg患者神清，营养尚可，发育正 常，自主体位，生理反射存在，病理反射未引 出。 专科检查 l腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见表浅静 脉曲张，触诊软，未扪及特殊异常包块，右上 腹部及剑突下轻度压痛，无明显反跳痛，肝脾 肋下未及，Murphy's征阴性，肝区无叩痛，肾 区叩击痛阴性，移动性浊音（-），肠鸣音不 亢进。 辅助检查 l肝胆胰脾彩超示（本院，2016-02-20）：胆囊 结石。 护理诊断 l疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关 护理措施： 1 观察患者疼痛的性质及持续时间 2 观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等 3 密切观察生命体征的变化，一旦出现异常或 病人主诉不适，立即通知医生 4 术中遵医嘱使用止痛药 5 严格无菌操作，操作过程中医师动作轻柔 6 指导病人减轻疼痛的方法： a 给予吸氧，尽量深呼吸 b 分散注意力与病人进行交谈 护理诊断 l焦虑、恐惧:与知识缺乏，担心手术有关 护理措施： 1 巡回护士与患者多交流，讲解相关 知识，减 轻心理压力，分散注意力 2 提供良好的服务态度，患者提出问题，耐心 给予解答，保持情绪稳定 3 密切观察病情变化 l有感染的危险 :与手术切口有关 护理措施： 1手术过程中全体手术人员严格执行无菌操 2 器械护士在配合手术时感染器械分开放置 3 注意保暖预防感冒等并发症 手术配合 l手术名称：腹腔镜下保胆取石术 l手术体位：平卧位 l手术麻醉：全麻 洗手护士手术配合 l手术备物 l1、器械：保胆取石包（中弯钳4、小弯钳4、爱丽斯4、持针钳2、 卵圆钳1、线剪1、组织剪1、甲状腺拉勾2、有齿镊1、4号7号刀柄 各1、巾钳2、小碗2、小纱布5、大纱布5）； l2、保胆腔镜器械包（5mm腹腔镜头1、5mm乔牌保胆镜头1、镜 下分离钳1、硬取石钳1、5mm穿刺鞘1、10mm穿刺鞘1、取石网 篮1、软活检钳1、气腹管1、专利小帽4、红色封帽1） l3、敷料：手术衣，剖腹包、中单 l4、一次性无菌物品：23号刀片1、11号刀片1、3-0可吸收微侨2、 2-0可吸收薇乔1、吸引管2、一次性吸引头1、保护套2、电刀1、 单极电凝1、输血器1、20ml注射器、12号脑室引流管1、美敷3) 手术步骤 l1、常规消毒皮肤，协助医生铺单。 l2、连接管道，2条吸引器一条剪头一条不剪，固定好，安装镜头 ，协助对白 l3、第一穿刺点（脐上）：11号刀切开皮肤，气腹针建立气腹， 5mm穿刺鞘穿刺入腹膜内，连接气腹管，递连接好的镜头进腹 l4、腹腔查看 递与主刀医生提前连接好并对好白的腹腔镜 l5、建立第二穿刺点 根据胆囊位置研确定第二穿刺点位置，递23 号刀切开皮肤，中弯钳止血，湿纱止血，电刀切开皮下组织，弯 钳协助切开，电切切到腹膜 l6、建立第二通道 递10mm穿刺鞘穿刺入腹腔，分离钳递主刀， 成功将胆囊提拉至切口边时，将准备好的弯盘放到切口边，弯盘 中放4把小弯钳，用于夹持并固定位胆囊，连接好脑室引流管的注 射器递给助手，此时快速更换镜头（装前用纱布擦镜头）对白， 装专利帽（先湿水） 手术步骤 l7、切开胆囊 电刀切开胆囊 l8、抽取胆汁 医生抽取胆汗20ml，交给巡回护士保存 l9、镜下取石 用取石网篮取出结石，垫上纱布弯盆放于切口边用以 收集取出体外的结石，检查结石取出干净，检查胆囊内壁，保管 好息肉及胆囊内壁标本 l10、止血 连接单极电凝棒止血，用灭菌注射用水持续冲洗 l11、清点器械 与巡回护士共同清点所有使用器械及物品 l12、缝合胆囊 递3-0可吸收微侨缝线连续缝合胆囊，缝合2遍 l13、清点器械 与巡回护士共同清点所有使用器械及物品 l14、缝合切口 递2-0可吸收微侨线从腹膜开始逐层缝合至皮下 l15、缝合皮肤 递3-0可吸收微侨缝线皮肤 l16、覆盖切口 美敷覆盖切口 巡回护士配合 手术备物 l1、一次性物品：静脉留置针1、输血器、贴膜1、吸引器2套、吸引瓶内胆6 l2、药品：1000ml生理盐水3、500ml灭菌注射用水6、庆大4 l3、腔镜系统、气腹机、电源线、高频电刀机 l4、其他：标本袋2、培养管2 手术配合 l1、设备就位 腔镜系统放于患者左侧 ，高频电刀放于患者右侧 l2、核对病人 根据病历资料核对患者信息，确保正确的病人进入正确的术间 l3、建立静脉通道 于患者左上肢建立静脉通道，并固定好 l4、配合诱导麻醉 配合麻醉医生诱导麻醉工作 l5、摆放体位 贴上电刀回路板，患者平卧，双上肢固定于身体两侧，双下肢固定 l6、协助穿手术衣 巡回护士手术配合 l7、连接管道 连接吸引管调节好压力、光源线对好白平衡、气腹管 、电刀（功率为30），冲洗液(1000ml生理盐水+16万单庆大) l8、随时观察患者生命体征 l9、处理胆汁 放入薄膜手套内随病人返回病房 l10、更换冲洗液 及时更换冲洗液，避免有空气进入冲洗管，使用 电凝时，必须马上更换无菌注射用水冲洗 l11、及时供应物品 及时供应台上所需物品 l12、处理标本 及时固定手术台上传递下来的标本，并贴好标签 l13、清点器械 缝合胆囊及关腹前与台上护士共同清点器械数目并 做好记录 l14、停止录像 医生取出胆道镜时停止录像，将光源和摄像线盘绕 好放到台车下抽屉内。 l15、手术结束 患者生命体征平稳后，穿好衣服带上所有患者的物 品送患者出手术室 谢 谢 ！