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腹腔镜下保胆取石讲义

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  • 卖家[上传人]:san****glu
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  • 上传时间:2019-11-12
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    • 1、腹腔镜下保胆取石术 2016-04-12 王小霞 胆囊为一梨状器官,分 为底 、体、颈和胆囊管 4部分,位于肝的脏面的 胆囊窝内,其表面为脏 腹膜所覆盖,借结缔组 织附于肝,称胆囊床, 是左右肝叶的标志性分 界点。 胆囊的解剖 功能 1储存胆汁 2浓缩胆汁 3分泌粘液 4排空 胆囊三角(Colot 三角)是由胆囊管 、肝总管、肝下缘 所构成的三角区, 其内有胆囊动脉穿 行,是胆道手术易 发生误伤的区域。 定义 v胆石症,指发生在胆囊和胆管的结石,是胆 道系统的常见病、多发病。 v胆囊结石的发病率高于胆管结石,胆固醇结 石多于胆色素结石,女性发病率高于男性。 分类 按结石成分: l胆固醇结石 l胆色素结石 (1)黑色胆色素结石 (2)棕色胆色素结石 l混合型结石 其中以胆固醇结石最为多见。 分类 按部位分: l胆囊结石 l肝外胆管结石 l肝内胆管结石 壶腹部嵌顿结石 病因 胆石形成原因十分复杂,是多因素综合作用的结果,主要与 胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。 胆道梗阻 胆囊功能异常 胆管异物,如虫卵或成虫的残体 其他因素,如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的 形成 有关。 临

      2、床表现 l胆囊结石: 症状:右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进食油腻食物后,或夜间发 作。 腹膜刺激征:右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张 墨菲氏(Murphy)征阳性(深压胆囊区,嘱病人深吸气,可有触痛 反应) 右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。 临床表现 l肝外胆管结石: 消化道症状,恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。 Charcot(夏柯)三联症:腹痛,寒战、高热,黄疸 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds(雷诺) 五联症: Charcot(夏柯)三联症+休克+中枢神经系统受抑制。 l肝内胆管结石: 临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时,还易并发胆源性肝脓肿 、胆管支气管瘘;感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉 高压症等,甚至并发肝胆管癌。 诊 断 lB超 lERCP lCT lMRI 主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结 果而作出正确诊断。 胆石症的治疗 急性发作期宜先行非手术治疗,待症状控制后,进 一步检查,明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效, 应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 l非手术疗法主要适应证 初次发作的青年患者; 经非手术治

      3、疗症状迅速缓解者; 临床症状不典型者; 发病已逾3天,无紧急手术指征且在非手术治疗下症状 有消退者。 手术适应症 l1 胆囊结石无合并化脓性胆囊炎; l2 症状轻微的单纯胆囊结石; l3 多发结石,但B超检测胆囊壁厚度小于6MM; l4 无右上腹部大手术史,胆囊位置无异常; l5 非萎缩性胆囊结石; l6 儿童及青少年胆囊结石。 手术禁忌症 l1 胆囊萎缩胆囊消失者; l2 胆囊管内结石无法取出,预计术后仍无法取 出者; l3 胆囊管经术中造影证实梗阻者; l4 术前B超或造影见胆囊管内结石,而术中胆 道镜无法发现者; l5 合并有胆总管结石者,应先治疗胆总管结石 再行保胆。 保胆取石术的优点 l1 手术完后第一天可下床,可进食易消化的流质,注院时 间短至三五天。由于手术只需微孔,恢复也会很快。 l2 微创保胆取石术的前提是胆囊功能完整,若是在术中发 现胆囊不易保留可转换为切除术,不会增加患者额外痛苦 。 l3 保胆取石术只需1公分左右的切口,并且是在可视的情 况下操作,手术安全系数很高,患者及家属都可以放心。 l4 在取干净结石的前提下保持完整的胆囊功能,患者术后 可恢复跟正常人一样

      4、的健康生活。 病例介绍 l夏俭 ,性别:女 ,年龄:64岁 ,婚姻:已婚, l主诉: 反复发作右上腹痛5年余 l门诊以胆囊结石收治入院 l入院时间:2016-02-19 16:50 l拟于2016-02-21 行腹腔镜下保胆取石术 现病史 l患者于5年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适,呈间 歇性,发作时为阵发性疼痛,伴右背部放射,不伴发 热畏寒、恶心呕吐、反酸嗳气等表现,疼痛程度能忍 受,休息后症状能自行减轻,后类似腹痛反复多次发 作,多予静脉输液抗炎治疗(具体用药不详)可缓解 ,近期至外院查彩超提示胆囊结石,现至我院就诊, 门诊拟以“慢性胆囊炎胆囊结石”收住入科拟行进一步 治疗。刻下:右上腹隐痛不适,无畏寒发热、皮肤黄 染,纳差,两便可,睡眠欠佳,近期体重无明显减轻 表现。 既往史 l 否认有“高血压、糖尿病、心脏病”史,否认有 “肝炎、伤寒、结核”等传染病史,否认有手术 、外伤、输血史,否认有药物及其他过敏史, 预防接种随社会进行。 体格检查 l体温36.2 脉搏72次/分 呼吸16次/分 血 压125/75mmHg患者神清,营养尚可,发育正 常,自主体位,生理反射存在,病理反射未引

      5、 出。 专科检查 l腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见表浅静 脉曲张,触诊软,未扪及特殊异常包块,右上 腹部及剑突下轻度压痛,无明显反跳痛,肝脾 肋下未及,Murphys征阴性,肝区无叩痛,肾 区叩击痛阴性,移动性浊音(-),肠鸣音不 亢进。 辅助检查 l肝胆胰脾彩超示(本院,2016-02-20):胆囊 结石。 护理诊断 l疼痛:与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关 护理措施: 1 观察患者疼痛的性质及持续时间 2 观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等 3 密切观察生命体征的变化,一旦出现异常或 病人主诉不适,立即通知医生 4 术中遵医嘱使用止痛药 5 严格无菌操作,操作过程中医师动作轻柔 6 指导病人减轻疼痛的方法: a 给予吸氧,尽量深呼吸 b 分散注意力与病人进行交谈 护理诊断 l焦虑、恐惧:与知识缺乏,担心手术有关 护理措施: 1 巡回护士与患者多交流,讲解相关 知识,减 轻心理压力,分散注意力 2 提供良好的服务态度,患者提出问题,耐心 给予解答,保持情绪稳定 3 密切观察病情变化 l有感染的危险 :与手术切口有关 护理措施: 1手术过程中全体手术人员严格执行无菌操 2 器械护士在配

      6、合手术时感染器械分开放置 3 注意保暖预防感冒等并发症 手术配合 l手术名称:腹腔镜下保胆取石术 l手术体位:平卧位 l手术麻醉:全麻 洗手护士手术配合 l手术备物 l1、器械:保胆取石包(中弯钳4、小弯钳4、爱丽斯4、持针钳2、 卵圆钳1、线剪1、组织剪1、甲状腺拉勾2、有齿镊1、4号7号刀柄 各1、巾钳2、小碗2、小纱布5、大纱布5); l2、保胆腔镜器械包(5mm腹腔镜头1、5mm乔牌保胆镜头1、镜 下分离钳1、硬取石钳1、5mm穿刺鞘1、10mm穿刺鞘1、取石网 篮1、软活检钳1、气腹管1、专利小帽4、红色封帽1) l3、敷料:手术衣,剖腹包、中单 l4、一次性无菌物品:23号刀片1、11号刀片1、3-0可吸收微侨2、 2-0可吸收薇乔1、吸引管2、一次性吸引头1、保护套2、电刀1、 单极电凝1、输血器1、20ml注射器、12号脑室引流管1、美敷3) 手术步骤 l1、常规消毒皮肤,协助医生铺单。 l2、连接管道,2条吸引器一条剪头一条不剪,固定好,安装镜头 ,协助对白 l3、第一穿刺点(脐上):11号刀切开皮肤,气腹针建立气腹, 5mm穿刺鞘穿刺入腹膜内,连接气腹管,递连接好的

      7、镜头进腹 l4、腹腔查看 递与主刀医生提前连接好并对好白的腹腔镜 l5、建立第二穿刺点 根据胆囊位置研确定第二穿刺点位置,递23 号刀切开皮肤,中弯钳止血,湿纱止血,电刀切开皮下组织,弯 钳协助切开,电切切到腹膜 l6、建立第二通道 递10mm穿刺鞘穿刺入腹腔,分离钳递主刀, 成功将胆囊提拉至切口边时,将准备好的弯盘放到切口边,弯盘 中放4把小弯钳,用于夹持并固定位胆囊,连接好脑室引流管的注 射器递给助手,此时快速更换镜头(装前用纱布擦镜头)对白, 装专利帽(先湿水) 手术步骤 l7、切开胆囊 电刀切开胆囊 l8、抽取胆汁 医生抽取胆汗20ml,交给巡回护士保存 l9、镜下取石 用取石网篮取出结石,垫上纱布弯盆放于切口边用以 收集取出体外的结石,检查结石取出干净,检查胆囊内壁,保管 好息肉及胆囊内壁标本 l10、止血 连接单极电凝棒止血,用灭菌注射用水持续冲洗 l11、清点器械 与巡回护士共同清点所有使用器械及物品 l12、缝合胆囊 递3-0可吸收微侨缝线连续缝合胆囊,缝合2遍 l13、清点器械 与巡回护士共同清点所有使用器械及物品 l14、缝合切口 递2-0可吸收微侨线从腹膜开始逐层

      8、缝合至皮下 l15、缝合皮肤 递3-0可吸收微侨缝线皮肤 l16、覆盖切口 美敷覆盖切口 巡回护士配合 手术备物 l1、一次性物品:静脉留置针1、输血器、贴膜1、吸引器2套、吸引瓶内胆6 l2、药品:1000ml生理盐水3、500ml灭菌注射用水6、庆大4 l3、腔镜系统、气腹机、电源线、高频电刀机 l4、其他:标本袋2、培养管2 手术配合 l1、设备就位 腔镜系统放于患者左侧 ,高频电刀放于患者右侧 l2、核对病人 根据病历资料核对患者信息,确保正确的病人进入正确的术间 l3、建立静脉通道 于患者左上肢建立静脉通道,并固定好 l4、配合诱导麻醉 配合麻醉医生诱导麻醉工作 l5、摆放体位 贴上电刀回路板,患者平卧,双上肢固定于身体两侧,双下肢固定 l6、协助穿手术衣 巡回护士手术配合 l7、连接管道 连接吸引管调节好压力、光源线对好白平衡、气腹管 、电刀(功率为30),冲洗液(1000ml生理盐水+16万单庆大) l8、随时观察患者生命体征 l9、处理胆汁 放入薄膜手套内随病人返回病房 l10、更换冲洗液 及时更换冲洗液,避免有空气进入冲洗管,使用 电凝时,必须马上更换无菌注射用水冲洗 l11、及时供应物品 及时供应台上所需物品 l12、处理标本 及时固定手术台上传递下来的标本,并贴好标签 l13、清点器械 缝合胆囊及关腹前与台上护士共同清点器械数目并 做好记录 l14、停止录像 医生取出胆道镜时停止录像,将光源和摄像线盘绕 好放到台车下抽屉内。 l15、手术结束 患者生命体征平稳后,穿好衣服带上所有患者的物 品送患者出手术室 谢 谢 !

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