腹腔镜下保胆取石讲义
38页1、腹腔镜下保胆取石术 2016-04-12 王小霞 胆囊为一梨状器官,分 为底 、体、颈和胆囊管 4部分,位于肝的脏面的 胆囊窝内,其表面为脏 腹膜所覆盖,借结缔组 织附于肝,称胆囊床, 是左右肝叶的标志性分 界点。 胆囊的解剖 功能 1储存胆汁 2浓缩胆汁 3分泌粘液 4排空 胆囊三角(Colot 三角)是由胆囊管 、肝总管、肝下缘 所构成的三角区, 其内有胆囊动脉穿 行,是胆道手术易 发生误伤的区域。 定义 v胆石症,指发生在胆囊和胆管的结石,是胆 道系统的常见病、多发病。 v胆囊结石的发病率高于胆管结石,胆固醇结 石多于胆色素结石,女性发病率高于男性。 分类 按结石成分: l胆固醇结石 l胆色素结石 (1)黑色胆色素结石 (2)棕色胆色素结石 l混合型结石 其中以胆固醇结石最为多见。 分类 按部位分: l胆囊结石 l肝外胆管结石 l肝内胆管结石 壶腹部嵌顿结石 病因 胆石形成原因十分复杂,是多因素综合作用的结果,主要与 胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。 胆道梗阻 胆囊功能异常 胆管异物,如虫卵或成虫的残体 其他因素,如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的 形成 有关。 临
2、床表现 l胆囊结石: 症状:右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进食油腻食物后,或夜间发 作。 腹膜刺激征:右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张 墨菲氏(Murphy)征阳性(深压胆囊区,嘱病人深吸气,可有触痛 反应) 右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。 临床表现 l肝外胆管结石: 消化道症状,恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。 Charcot(夏柯)三联症:腹痛,寒战、高热,黄疸 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds(雷诺) 五联症: Charcot(夏柯)三联症+休克+中枢神经系统受抑制。 l肝内胆管结石: 临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时,还易并发胆源性肝脓肿 、胆管支气管瘘;感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉 高压症等,甚至并发肝胆管癌。 诊 断 lB超 lERCP lCT lMRI 主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结 果而作出正确诊断。 胆石症的治疗 急性发作期宜先行非手术治疗,待症状控制后,进 一步检查,明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效, 应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 l非手术疗法主要适应证 初次发作的青年患者; 经非手术治
3、疗症状迅速缓解者; 临床症状不典型者; 发病已逾3天,无紧急手术指征且在非手术治疗下症状 有消退者。 手术适应症 l1 胆囊结石无合并化脓性胆囊炎; l2 症状轻微的单纯胆囊结石; l3 多发结石,但B超检测胆囊壁厚度小于6MM; l4 无右上腹部大手术史,胆囊位置无异常; l5 非萎缩性胆囊结石; l6 儿童及青少年胆囊结石。 手术禁忌症 l1 胆囊萎缩胆囊消失者; l2 胆囊管内结石无法取出,预计术后仍无法取 出者; l3 胆囊管经术中造影证实梗阻者; l4 术前B超或造影见胆囊管内结石,而术中胆 道镜无法发现者; l5 合并有胆总管结石者,应先治疗胆总管结石 再行保胆。 保胆取石术的优点 l1 手术完后第一天可下床,可进食易消化的流质,注院时 间短至三五天。由于手术只需微孔,恢复也会很快。 l2 微创保胆取石术的前提是胆囊功能完整,若是在术中发 现胆囊不易保留可转换为切除术,不会增加患者额外痛苦 。 l3 保胆取石术只需1公分左右的切口,并且是在可视的情 况下操作,手术安全系数很高,患者及家属都可以放心。 l4 在取干净结石的前提下保持完整的胆囊功能,患者术后 可恢复跟正常人一样
4、的健康生活。 病例介绍 l夏俭 ,性别:女 ,年龄:64岁 ,婚姻:已婚, l主诉: 反复发作右上腹痛5年余 l门诊以胆囊结石收治入院 l入院时间:2016-02-19 16:50 l拟于2016-02-21 行腹腔镜下保胆取石术 现病史 l患者于5年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适,呈间 歇性,发作时为阵发性疼痛,伴右背部放射,不伴发 热畏寒、恶心呕吐、反酸嗳气等表现,疼痛程度能忍 受,休息后症状能自行减轻,后类似腹痛反复多次发 作,多予静脉输液抗炎治疗(具体用药不详)可缓解 ,近期至外院查彩超提示胆囊结石,现至我院就诊, 门诊拟以“慢性胆囊炎胆囊结石”收住入科拟行进一步 治疗。刻下:右上腹隐痛不适,无畏寒发热、皮肤黄 染,纳差,两便可,睡眠欠佳,近期体重无明显减轻 表现。 既往史 l 否认有“高血压、糖尿病、心脏病”史,否认有 “肝炎、伤寒、结核”等传染病史,否认有手术 、外伤、输血史,否认有药物及其他过敏史, 预防接种随社会进行。 体格检查 l体温36.2 脉搏72次/分 呼吸16次/分 血 压125/75mmHg患者神清,营养尚可,发育正 常,自主体位,生理反射存在,病理反射未引
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