持续性输卵管妊娠讲义

持续性输卵管妊娠 大头医生 编辑整理 英文名称 persistent tubal pregnancy 别名 persistent Fallopian pregnancy；persistent oviductal pregnancy； persistent salpingocyesis；持续性法娄皮欧妊娠；持续性法娄皮 欧氏妊娠 类别 产科/病理妊娠/异位妊娠 ICD号 O00.1 概述 持续性输卵管妊娠是指在输卵管妊娠保守性手术或药物治疗 后仍有滋养细胞存活，人绒毛膜促性腺激素(HCG)仍保持一定水 平不下降甚或上升的情况。存活的滋养细胞仍可对周围组织进 行破坏，造成腹腔内出血，它是近年来输卵管妊娠保守治疗增 加后新出现的一种并发症。 流行病学 有3%20%的保守性手术后可发生持续性输卵管妊娠。 病因 下列情况时发生输卵管持续性妊娠的可能性增加： 停经少于7周，输卵管包块2cm： 术前血HCG3000mU/ml或孕酮35mg/ml；术前24小 时HCG上升1000mU/ml；腹腔镜下保守性手术比开腹手术 危险性略有增加。 发病机制 一般认为输卵管妊娠保守性手术时，滋养细胞已深入到管壁 肌层，或因病变范围大未能取尽，手术时未发现较小的病灶或 非破裂部位的病灶，以及输卵管挤出术时，滋养细胞遗留于管 腔，使滋养细胞继续生长，发生持续性输卵管妊娠。 持续性异位妊娠： 由于异位妊娠的发病率不断增高及诊断方法有重大的改进， 对异位妊娠的治疗逐渐由彻底的手术治疗转化为手术或药物的 保守性治疗，因此，又发生了由于保守治疗以后出现的持续性 异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)；PEP的发生率为 3%20%。 发病机制 它的特点是发生在保守性输卵管治疗后仍有滋养细胞存活， HCG仍保持原有水平，并有不规则阴道流血。由于滋养细胞对 周围组织的破坏，甚至可继续发生腹腔内出血。极罕见的情况 下可发生输卵管绒毛膜癌，保守性输卵管手术，如输卵管线性 切开术、部分输卵管切除术特别是伞部挤压术后，因滋养细胞 已压入管壁肌层或病变范围较大，有可能在腹腔镜下或剖腹探 查手术时未完全取净以至发生此并发症。 临床表现 主要表现是保守性手术后下腹痛，偶见腹腔内继续出血。为 停经、腹痛、阴道流血、盆腔包块。 并发症 主要并发症为失血性贫血，严重者可发生贫血性心脏病。 实验室检查 血清-HCG监测；保守性手术，如输卵管线性切开或伞部挤 压术后，HCG下降至正常范围所需时日不一，最长有达30天者 ，平均则为812天。如在手术后12天，血清HCG值仅下降其手 术前的10%以内，诊断可以成立。因此治疗前及治疗后用血清 HCG做持续监测对诊断PEP有很大意义。 其他辅助检查 B超检查发现盆腔包块等，必要时仍可行腹腔镜检查协助诊断 。 诊断 血-HCG的监测是诊断持续性输卵管妊娠的依据，输卵管妊 娠保守性手术后应立即测定血-HCG为初始值，以后每周测2 3次，直到15mU/ml，如果术后连续监测血-HCG每周下降 15%时，则持续性输卵管妊娠的可能性很大。如术后12天血- HCG下降10%可以确定诊断。 如保守性手术后患者出现腹痛或腹腔内出血情况，更应警惕 持续性输卵管妊娠的发生。 鉴别诊断 1.异位妊娠有诸多高危因素，临床上也有多种类型，有些是 较为常见的也有罕见的。诊断方法各种各样，不同时期应选择 不同方式进行鉴别。鉴别诊断时要从不同角度分析，以便与诸 多疾病相区别，就腹痛而言，很重要的是区别输卵管其他疾病 。 2.输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、盆腔炎 附件炎 症是较为常见的妇科疾患，发生于妊娠者较少，但1993年，Yip L等报道一例20岁妇女因急腹痛并失去知觉而急症入院，手术探 查为急性化脓性输卵管炎合并宫内孕，给以大量静脉抗生素而 治愈，该文章中提出妊娠中应给以充分彻底治疗。 鉴别诊断 异位妊娠与盆腔炎的鉴别见表1。 1993年，Cowan RK等报道一例在初诊时疑为盆腔炎，在进一 步评估时发现患者有休克状态，所以提示对任何非特异性的症 状与体征均要认真仔细地检查。同年，Westfall MD也报道一例 类似PID与中毒性休克综合征的病例，说明急腹症时行后穹隆穿 刺，有浆液脓性液体时，做细菌培养可进一步明确诊断。 沙眼衣原衣原体是急慢性输卵管炎的重要病因，在盆腔炎中 可占半数之多。 1991年，Wallace TM报道一例急性腹痛患者，双合诊检查盆 腔有压痛，阴道有分泌物。 鉴别诊断 另外，患者有腹水与盆器附近包块，此包块极似恶性肿瘤。 手术标本为重度淋巴滤泡性输卵管炎，大网与后腹膜淋巴结亦 有明显的淋巴滤泡增生。沙眼衣原衣原体是经免疫组化单克隆 抗体检验证实的。 3.输卵管扭转与梗死 输卵管扭转与梗死发病原因不清，可能 与其过长有关，因其长而动度大、曲度大。虽多发生于孕末期 ，但在孕早期、中期发生者亦有报道(表2)。 另外，还有一些发生于青少年或近中年的记载。据估计有 10%20%患者发生于孕期。 鉴别诊断 由于有下腹突然剧烈疼痛，故应与阑尾炎、异位妊娠、卵巢 囊肿蒂扭转相鉴别。临床上常为突发右下腹痛，而后出现恶心 、呕吐、白细胞增多和病侧压痛。扭转不能缓解则出现血流淤 积而梗死，需做腹腔镜鉴别或进一步行手术探查。 如果行复位手术应先阻断血运以防栓子脱落。附件切除、单 纯输卵管切除、保留卵巢等问题则依受累情况而决定。 治疗 输卵管持续性妊娠仍可行手术、药物和期待疗法，约一半以 上的病人需再次手术，手术方式可根据病情及对生育能力的要 求不同采取输卵管切除术，或保守性手术。对病情稳定，无明 显内出血情况的患者，药物治疗更为合适，药物治疗方法与输 卵管妊娠治疗相同。少数患者，无症状，血-HCG水平不高， 且缓慢下降，可采用期待疗法。 对持续性异位妊娠的处理包括期待疗法、药物疗法及手术处 理，其中以手术方法多见。由于此类患者情况各异，对生育要 求不同，因之手术方法亦不一致。 治疗 例如再次输卵管切开术，部分输卵管切除及全部输卵管切除术 等。对无症状的或症状显著者则用药物处理，如用小剂量甲氨 蝶呤(MTX)都有轻微副作用，但患者多能忍受，无须再用亚叶酸 钙(甲酰四氢叶酸钙)，可避免第二次手术。少数患者可以经期 待疗法自愈，因此对PEP的处理应注意个别化。 预后 持续性输卵管妊娠者较一次异位妊娠后受孕机会更小。同时 发生再次异位妊娠的可能性更大。前次输卵管妊娠行保守手术 后，输卵管狭窄，通而不畅可再次异位妊娠。药物治疗后也可 因胚胎着床部位形成瘢痕或结节，输卵管通而不畅而发生再次 异位妊娠；另外，原来输卵管妊娠而行输卵管切除或行保守手 术后不孕者行胚胎移植，体外受精，或配子输卵管移植后也可 发生重复异位妊娠。