精神病学(精神分裂症)

精 神 分 裂 症 广州中医药大学第一附属医院 李大年 精 神 病 学 psychiatry 授 课 提 纲 概念 演变（历史回顾） 病因与发病机制 临床表现 诊断标准 治疗原则 概 念 精神分裂症（ schizophrenia） 是一组病因未明的常见精神病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以 精神活动的不协调 或 脱离现实 为特征。 病程多迁延，部分患者可发展为精神活动的衰退。 历 史 1857年，法国 Morel建议将无外界原因而在青年发生的精神衰退的病例称之为 早发性痴呆（ demence precoce） 。 1871年，德国 Hecker将发生于青春期而具有荒谬、愚蠢行为的病例，称之为 青春痴呆 。 1874年，德国 Kahlbaum将一种具有特殊精神障碍并伴有全身肌肉紧张的精神障碍，称之为 紧张症 。 历 史 1896年，德国医生 克雷丕林（ Kraepelin）对名称各异的症状群进行了分析，将上述此类病症命名为“早发性痴呆（ dementia praecox）”，将其视为独立疾病单元。 躯体疾病所致精神障碍 脑器质性精神障碍 应激相关障碍 神经症 精神分裂症 （早发性痴呆） 心境障碍（躁郁症） 人格障碍 Kraepelin的“二分法” 生物学侧面 心理学侧面 社会学侧面 心身障碍 心因性障碍 内源性障碍 器质性障碍 历 史 1911年，瑞士医生布鲁勒（ E.Bleuler）首次提出“ 精神分裂症 ”的概念，并沿用至今，他认为此类症状本质是由于病态思维过程所导致的人格分裂，并指出，“联想障碍、情感淡漠、矛盾症状和内向症”是该病的基本症状。 历 史 法国学者 K.Schneider提出 首级症状(first-rank symptoms)，强调症状在诊断中的重要性 1980年 ， 英国学者 Crow提出了阳性与阴性精神分裂症 （ I型 、 II型 ） 的概念 ， 为基础和临床研究起到了指导作用 。 I型 II型 主要症状 妄想、幻觉等阳性症状为主 情感淡漠、言语贫乏等阴性症状为主 对神经阻滞剂反应 良好 差 认知功能 无明显改变 伴有改变 预后 良好 差 生物学基础 多巴胺功能亢进 脑细胞丧失退化（额叶萎缩），多巴胺功能无特殊变化 精神分裂症的 I型和 II型分类 流 行 病 学 WHO：精神分裂症的终身患病率大约为 3.88.4 美国 13 国内： 1982（ 12地区 ） 精神分裂症的终身患病率为 5.69 1994 6.99 城市的患病率为 7.11 农村的患病率为 4.26 流 行 病 学 发病高峰男性 15-24岁，女性 25-29岁；而且女性更年期前后还有发病的小高峰。 我国女性患病率总体上高于男性，且 35岁以上年龄组明显。 男 :女为 1:1.6。 我国资料显示，城市患病率高于农村；无论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。 目前全国约有精神分裂症病人 800万人，且年增长 30万，其中 10%有肇事肇祸倾向。 病 因 SCH 遗传 心理社会 神经生物学 确切的病因未明 病 因 （ 1） 遗传因素： Kety和 Matthysse的资料 （ 1988） 指出 :遗传因素在精神分裂症发生 、 发展中起着重要作用 ， 该病具有一定的遗传倾向 。 现在有研究结果显示精神分裂症患者亲属的发病风险： 普通人 1% 三级亲属 2% 二级亲属 2-6% 一级亲属 6-46% 病 因 （ 2） 神经生物因素： 多巴胺功能亢进假说 谷氨酸生化假说 多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说 5-羟色胺假说 病 因 多巴胺假说： 皮质下 DA系统脱抑制、 DA功能亢 进 引起阳性症状 前额叶 DA功能降低 引起阴性 症状 多种抗精神病药作用于多巴胺受体 长期服用 D-苯丙胺会导致 Sch样表现。 氯丙嗪通过降低 DA的活性而起治疗作用 脑内存在 4条多巴胺神经通路 黑质纹状体通路 EPS 中脑边缘通路 抗精神病作用 结节漏斗通路 催乳素分泌 中脑皮质通路 阴性症状 /认知功能 Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry 病 因 谷氨酸生化假说：中枢谷氨酸功能不足 可出现幻觉、妄想、情感淡漠、退缩等症状。 5-羟色胺（ 5-HT）假说： 5-HT2A受体可能与情感、行为控制及调节 DA释放有关。 DA与谷氨酸系统不平衡假说： DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状 反之导致阴性症状 病 因 （ 3）心理社会因素 个性因素： 病前的个性特征 病前有 50-60%为 分裂性人格 ：孤僻、内倾、怕羞、敏感、思想缺乏逻辑性、好幻想等。 Mednich等提出 sch的个性主要是由于围生期损伤，幼年生活不稳定（创伤）和缺乏父母关怀等引起的。 病 因 （ 3）心理社会因素 家庭因素： 被认为是慢性精神分裂症病人的复发的可能诱发原因； 家庭环境诱发的原因是家庭成员的不正常的角色关系； 家庭内部的交流障碍 。 家庭外的环境因素： 产伤 、 病毒感染 、 出生的季节等 。 病 因 （ 3）心理社会因素 社会因素： 低贫高富阶层人群；推测的发生困难与生活物质环境差 、 经济困难造成的心理负担重 、 社会心理应激多有关 。 社会因素所致的巨大压力使一个具有易感素质的人容易发病 。 很多患者病前 6个月可追溯到相应的社会生活事件。 国内调查发现，精神分裂症发病有精神因素者占 40-80%。 临 床 表 现 （一）前驱期症状 失眠 紧张 敏感 对抗 回避 类神经衰弱症状 性格改变 前驱期（ 1-5年）常见的症状 注意力不能集中，注意困难； 驱动力和动机减退，没有活力； 抑郁情绪； 睡眠紊乱； 焦虑； 社交退缩； 多疑； 角色功能损害； 激惹性高； 临 床 表 现 （二）精神症状 SCH . 感知障碍 行为障 碍 思维障碍 情感障碍 感知觉障碍 幻听 幻视 幻嗅 幻味 幻触 思维障碍 (1)思维形式障碍： 思维联想障碍 思维逻辑障碍 (2)思维内容障碍： 思维形式障碍 思维联想障碍 思维松弛或思维散漫 思维破裂 思维不连贯 思维中断 思维云集 思维形式障碍 思维逻辑障碍 象征性思维 语词新作 逻辑倒错性思维 诡辩性思维 思维内容障碍 妄想的概念：一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推断和判断。 妄想的特征： 妄想的内容受个人经历和时代的影响。 妄想内容与病人的切身利益、需要和安全密切相关。 妄想具有个人特征，不同于集体所共有的信念。 所产生的信念无事实根据，但病人坚信不移，不能以亲身的经历所纠正，也不能为事实所说服。 思维内容障碍 关系妄想 特殊意义妄想 被害妄想 影响妄想 夸大妄想 罪恶妄想 疑病妄想 思维内容障碍 嫉妒妄想 钟情妄想 内心被揭露感 幻觉 -妄想综合征 精神自动症综合征（康金斯基） 情感障碍 情感迟钝 情感淡漠 情感倒错 情感易激惹 情感不协调 意志行为障碍 意志缺乏 意向倒错 矛盾意向 青春性兴奋 紧张性兴奋 紧张性木僵 违拗症（主动、被动） 刻板动作、模仿动作 作态、古怪动作 持续动作、强制性动作 临 床 表 现 大多数精神分裂症患者定向力完好 多数智能正常，后期部分智能减退 多数精神分裂症患者自知力缺乏 自知力恢复提示疾病好转 临 床 分 型 单纯型 以阴性症状为主，较少幻觉妄想，表现孤僻、退缩、被动、懒散、兴趣减少，本能欲望减少，情感淡漠，疗效较差 青春型 以思维、情感、行为的不协调为主，表现为思维破裂、幻觉妄想、内容荒谬、喜怒无常、幼稚奇特、本能如性欲食欲增强 紧张型 以紧张综合征为主要表现，可出现紧张性木僵，紧张性兴奋，目前相对少见 偏执型 较为常见，以稳定的妄想为主，伴有幻觉，以关系、被害妄想多见，妄想泛化、荒谬，顽固，以至于自身沉溺于妄想之中。 临床类型 偏执型 疑 青春型 乱 紧张型 僵 单纯型 懒 未分化型 诊 断 标 准 诊断标准轴 症状标准 病程标准 严重程度标准 排除标准 谨 慎 诊 断 CCMD-3诊断标准 1、症状标准：至少有下列 2项并非继发于意识障碍、智能障碍、 情感高涨或低落，单纯型分裂症另加规定： 1）反复出现的言语性幻听； 2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏 或思维内容贫乏； 3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思 维； 4）被动、被控制，或被洞悉体验； 5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的 妄想； 6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； 7）情感倒错，或明显的情感淡漠； 8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； 9）明显的意志减退或缺乏。 CCMD-3诊断标准 2、 严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 3、 病程标准： 符合病症标准和严重标准至少已持续 1个月，单纯型另有规定。 若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少 2周以上，方可诊断为分裂症。 4、 排除标准： 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。 ICD-10诊断标准 诊断精神分裂症通常要求在一个月或以上时期的大部分时间内确实存在属于上述（ a）到（ d）中至少一个或（ e）到（ h）中来自至少两组症状群中的十分明确的症状。 ICD-10诊断标准 （ a）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播； （ b）明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉 的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉； (c) 对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其它类型的听幻觉； （ d）与文化不相称且根本不可能的其它类型的持续性妄 想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天气，或与另