乳腺癌的调强适形放射治疗-肿瘤外科

乳腺癌的调强适形放射治疗 常规放射治疗的物理学缺陷 乳腺剂量分布不均：中线和外侧剂量高。 正常组织受到照射： 肺组织 心脏（左侧乳腺照射时） 对侧乳腺 常规放射治疗的副作用 局部肺纤维化：肺功能。 心脏并发症：心绞痛、心肌梗塞 对侧乳腺癌发生率增高 影响乳腺美容效果 乳癌调强适形放疗的临床意义 乳腺剂量分布更均匀 减少正常组织照射剂量 降低对侧乳腺癌发生率 肺组织、心脏 缩短治疗时间 乳腺癌常规两斜野照射（1） 乳腺癌常规两斜野照射（2） 常规照射 IMRT DVH-冠状动脉DVH-对侧乳腺 正常组织剂量分布常规 vs IMRT 等剂量曲线分布常规 vs IMRT IM常规Ratio(IM/常规) PTV Lung D05 49.5 51.7 95.7 Max Dose 51.6 55.2 93.4 V50 12.5 14.0 88.8 V100 6.6 10.2 64.1 Coronary A D20 26.7 36.1 72.4 Mean Dose 14.8 21.3 68.6 Contralateral Breast Max Dose 3.2 4.8 65.1 Mean Dose 0.7 1.2 64.6 D05: 包括5%体积的剂量；V50：接受至少100%剂量的百分体积 乳腺癌术后辅助治疗 乳腺癌术后辅助治疗原则 内分泌治疗 化疗 放疗 NIH Consensus Development Conference, No 1-3, 2000 Http:/odp.od.nih.gov/consensus/cons/114/114-statement 早期乳腺癌的化疗 化疗疗程的比较 化疗方案：阿霉素方案和CMF 化疗与不做化疗比较 三苯氧胺疗程的比较 随机分组研究 47组，共18000人参加 11组，共6000人参加 11组，共6000人参加 55组，共37000人参加 乳腺癌的化疗 NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000 年龄70岁，LN+/- è提高无病生存率 è提高长期生存率 年龄70岁，有待进一步研究 è提高总生存率 化疗适应症 NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000 LN阳性，不论T T1 cm，不论LN+/- T70岁病人的化疗，目前资料有限。 内分泌治疗适应症 所有ER/PR阳性患者，不论年龄、 月经状态、淋巴结受侵、肿瘤大小 受体情况不明 NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000 内分泌治疗 降低肿瘤复发率 降低死亡率 降低第二原发肿瘤 NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000 不考虑内分泌治疗 绝经前、336% 乳腺癌术后局部复发和远处转移 T1-2和N0 3(+)30%75% 局部失败远处转移 乳腺癌根治术后放疗适应症 肿瘤直径 5 cm (T3和T4) 淋巴结转移4个 原发肿瘤或腋淋巴结切除不彻底 未做腋淋巴结清扫 术后化疗后局部区域复发率20-40% 乳腺癌根治术后放疗适应症 淋巴结转移1-3个，放疗价值不明。 正在进行随机对照研究！ 乳腺癌术后放疗荟萃分析 包括22000例乳腺癌，随访20年。 NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000 局部控制率提高20% (70%90%) 总生存率提高4-5%(15-20年时) 乳腺癌术后放疗的价值随机研究 提高局部控制率 提高总生存率 NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000 Post-mastectomy radiation can improve survival Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b British Columbia Cancer Agency, Vancouver Postmastectomy Radiation NEJM 337(14):949-955, 1997 NEJM 337(14):956-962, 1997 Survival Benefit 术后放疗的价值部分被急性或长期毒副作用所抵消 非肿瘤死因增加心血管疾病 NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000 心脏和大血管受到高剂量照射 过时的照射技术 缺少现代放疗资料，初步结果 表明，现代放疗技术没有增加 心血管死亡率 术后放疗研究证据 与化疗和/或内分泌治疗联合应用 不应与蒽环类化疗药物同时应用 建议术后6个月内完成 应用现代放疗技术，减少心脏大 血管照射体积 乳腺癌根治术后放疗靶区确定 最小靶区: 胸壁、锁骨上和腋顶 争议靶区: 内乳、腋窝 Level II Evidence 乳腺癌根治术后放疗 支持内乳区照射观点 肿瘤位于中央区或内象限、腋 淋巴结阳性时，内乳淋巴结转 移发生率49-54% （扩大根治术资料） 乳腺癌根治术后放疗 不支持内乳区照射观点 内乳淋巴结切除未改善生存率 未治病人内乳淋巴结临床复发极低 NSABP-Bo4:10年随诊无内乳复发 并发症危险性高，心脏毒性 可能要治疗对侧乳腺 乳腺癌改良根治术后内乳区照射 随机对照研究（SFRO Trial) 入组条件 年龄0.05 死亡 (19%) (19%) 乳腺癌的放疗并发症 无症状肺尖纤维化 有症状肺炎: 1-8% 皮下纤维化: 10% 乳腺水肿:中度20-40%，重度2% 上肢水肿:±9% 肋骨疼痛: 13%，肋骨骨折: 1% 心脏毒性 臂丛神经损伤: 1% 肩运动受限: 10-30% 乳腺癌治疗后第二原发乳腺癌的发生率 同侧乳腺5.3% 对侧乳腺 根治术后7% BCT6.5% 局部晚期乳腺癌的治疗 65%的病人肿瘤体积减少50% 肿瘤切除率85% 局部控制率80%-90% 10年无病生存达±30% 术前化疗、手术和放疗是标准治疗 局部晚期乳腺癌治疗疗效 治疗方法的比较 单纯手术 50%0% 局部失败率5年生存率治疗方法 单纯放疗 36-72%21% 手术+放疗 18%30% 化疗+手术+放疗 5%40% 骨髓移植能否改善晚期乳腺癌生存率？ 转移乳腺癌的常规化疗与骨髓移植 随机分组研究(Level I Evidence) 3年生存率 38 32 骨髓移植 (n=110) 常规化疗 (n=89) 中位生存期(月) 26 24 P值 0.23 Stadtmauer, et al. NEJMed, 342, 2000 乳腺癌根治术后局部区域复发 局部区域复发后的放疗 远转危险性：80-93% 预后: 5年无病生存率。预后良好因素 单纯胸壁复发3cm, 复发时间2年：20-40% 预后不良因素其它：0-20% 局部区域复发率和临床分期有关 Stage I: 10-20%; Stage II: 35-45% 总失败率: 31-69% 独立单个胸壁复发的治疗建议 照射整个胸壁及锁骨上淋巴引流区 腋窝仅在受侵或复发时间3） 510.9 29.9 23.4 46.7 Carter, 1989 肿瘤大小和淋巴结转移对预后的影响 乳腺癌24740例 Size/LN status No (%) 5-y Survival 3 824 (3.3) 66.0 2-5 cm Total 13723 (55.5) 79.8 Negative 6927 (28.0) 89.4 1-3 3622 (14.6) 79.9 3 3174 (12.8) 58.7 5 cm Total 2698 (10.9) 62.7 Negative 809 (3.3) 82.2 1-3 630 (2.5) 73.0 3 1259 (5.1) 45.5 Carter, 1989 循 证 放 射 肿 瘤 学 Evidence -Based Radiation Oncology 早期乳腺癌保留乳房治 疗 循证医学 保留乳腺治疗方法及技术 保留乳房手术： 局部肿瘤切除±腋窝淋巴结清扫术 病理检查 放射治疗 化疗及内分泌治疗 早期乳腺癌保留乳房治疗（BCT） 外科治疗 切除范围：原发肿瘤外1-2 cm 理想切口：原发灶为上弧形下放射状 原发灶和腋窝切口分离 瘤床置银夹，指出银夹所放的准确位置 使用的缝合技术信息 瘤床无引流，如有引流口应靠近乳腺 早期乳腺癌保留乳房治疗（BCT） 病理 测量大体标本及大体肿瘤 描述肿瘤在标本中的位置 描述肿瘤切缘的距离 原位癌成分的定量分析 淋巴管或血管浸润 浸润癌和原位癌的病理分级 病理形态类型 淋巴结转移的数目和水平包膜外浸润 ER和PR受体状况 早期乳腺癌保留乳房治疗（BCT） 放射治疗 要求局部控制率高 要求心脏及肺并发症低 乳腺美容效果 v放射肿瘤学家在术前检查病人 v要求外科医生将银夹置于瘤床 乳腺癌保留乳房术后的放射治疗 靶区及剂量：整个患侧乳房，DT50Gy 常规照射技术：两斜野+楔形板/组织补偿 原发灶，DT15-20Gy 电子线或组织间插植 1 0.51.5 2 2.5 0 Pooled EORTC NCI NSABP Milan IGR Favors MastectomyFavors BCT Odds Ratio 0.91 (95%CI: 0.78-1.05) 乳腺癌BCT和根治术随机分组研究 Meta Analysis (10年生存率) 分期例数 Amalric I-II 1099 72% 121 78% 5年无病生存 BCT 例数 5年无病生存 根治或改良根治术 Montague I-II 134 85% 224 88% 157 78%370 77% Peters I-II 203 86% 609 82% Rissanen I-II 415 79% 593 82% Perez, 1992 乳腺癌BCT和根治术非随机研究结果 国内乳腺癌BCT结果 保留乳房治疗的优 点 循证医学 减少手术并发症 美容 早期乳腺癌保留乳房治疗的 现状 循证医学 新加坡: 70-80% 欧美: 50%的病人接受BCT 日本和香港: 30% 中国大陆: 3 cm, 化疗后肿瘤缩小 BCT非适应症（相对） 年龄3年；$随诊5年 BCT放疗对乳腺局部复发的影响 Trial病人数5年 中位随诊 （年）10年 实际局部乳腺复发率（%） Milan I3521610 NSABP-B06