护理查房——呼衰
护理查房 呼吸衰竭,干部病房二科 宗媛,内容,01.临床资料 既往史 阳性体征 辅助检查 病情变化,02.疾病简析 定义 病因 分类 临床表现 治疗原则,03.护理 诊断 措施 评价,临床资料,护理,疾病简析,临床资料,患者方辛，男，79岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘20余年，再发伴发热4天”入院。患者85年因急性支气管炎住院治疗，此后长期出现反复咳嗽、咳痰、气喘症状，每年秋冬季好发，病情反复，迁延不愈，后确诊为慢性支气管炎，肺气肿。患者2001年出现两侧肺大疱合并感染，后肺大疱破裂形成气胸，1年左右气胸吸收缓解。此后患者长期自服沐舒坦、顺尔宁等药物控制症状。本次着凉后，咳、痰、喘症状加重入院。 既往患者有40余年胃溃疡、十二指肠溃疡病史，于70年行胃大部分切除术。有腰椎间盘突出病史40余年，于68年行手术治疗。91年因阑尾炎行阑尾切除术。有吸烟史30余年，现已戒烟。 入院查体：体温36.6，脉搏123次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。阳性体征：颈静脉怒张，桶状胸。 心电图检查示：窦性心动过速，肺型p波。CT检查示：慢性支气管炎、肺气肿；左侧胸腔少量包裹性积液。,临床资料,入科后给予抗感染，祛痰，解痉平喘等治疗。2010-2-8 18：10患者血氧饱和度低于60%，给予深部鼻导管给氧后仍不能提升，同时血压逐渐下降，立即给予多巴胺静滴升压及扩容治疗，并经口气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。后考虑患者出现肺部感染，呼吸衰竭，呼酸合并代碱，呼吸机辅助呼吸，痰量多，痰浓，不易吸出，体温及血象均升高，感染控制不佳，于2010-2-15 10：00行气管切开术，留置气管插管，呼吸机辅助呼吸。后给予抗感染及增强抵抗力等治疗，目前患者体温得到控制，生命体征平稳，复查血气示二氧化碳潴留明显减轻，有脱机条件，于2010-2-23脱机，并密切观察患者病情及生命体征变化。2010-3-10患者出现意识障碍呼之不应，复查血气结果示二氧化碳潴留，给予呼吸兴奋剂治疗后二氧化碳潴留无明显改善，于3-12再次给予呼吸机辅助呼吸，现患者病情稳定。,疾病简析,定义：呼吸衰竭是各种原因引起肺脏功能严重损害，导致缺氧和二氧化碳蓄积，氧分压低于7.8Kpa(60mmHg)和/或二氧化碳分压高于6.67Kpa(50mmHg)而产生的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 病因： （1）呼吸系统疾病：上呼吸道梗阻，如感染、变态反应、支气管哮喘等； 肺组织病变，如肺炎、肺结核、肺气肿、肺水肿、弥 漫性肺间质纤维化等； 肺血管病变，如肺血管栓塞症、脂肪栓塞等； 胸廓病变，见于胸廓畸形、外伤、手术创伤、张力性 气胸、大量胸腔积液等。 （2）神经肌肉疾病：见于脑血管病变、脑炎、脑外伤、脊髓灰质炎、重症肌 无力等。 （3）中毒或意外：药物中毒，如吗啡、巴比妥类；电击等意外伤害。,疾病简析,分类： （1）根据病程分类：急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭急性发作 （2）根据动脉血气改变分型：低氧血症型呼吸衰竭（型呼吸衰竭） 高碳酸血症型呼吸衰竭（型呼吸衰竭） 临床表现： （1）呼吸困难 （2）发绀 （3）精神神经症状 （4）心血管系统症状 （5）消化系统症状 （6）其他 严重的呼吸衰竭可影响肝脏、肾脏功能。,疾病简析,治疗原则： （1）保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物 缓解支气管痉挛 辅助通气 （2）氧疗：氧疗指征 根据动脉血气分析结果进行氧疗，血氧分压8kPa (60mmHg)定为氧疗指征，7.3kPa(55mmHg)为必须氧 疗指征。 给氧途径 鼻导管、鼻塞、面罩、气管内配合机械给氧。 氧疗方法 型呼吸衰竭，多为急性呼吸衰竭，可给予高浓度 （大于50%）氧疗；型呼吸衰竭，应采取低流量 （1-2L/分）、低浓度（小于30%）持续吸氧。 （3）增强通气：给予呼吸兴奋剂 机械通气 （4）纠正酸碱失衡及电解质紊乱 （5）脱水治疗：严重呼吸衰竭伴脑水肿患者应及时给予脱水治疗。 （6）治疗原发病或控制诱因：控制感染 病因治疗 （7）防止并发症：防治消化道出血 防治休克,护理（诊断、措施、评价）,P：体温过高 I：加强生命体征的监测； 遵医嘱进行物理降温和药物降温，及时更换汗湿衣物； 维持足够的液体摄入量防止脱水； 服用中药治疗出汗。 O：患者自诉出汗症状有所减轻，于12月7日患者体温开始稳定。,护理（诊断、措施、评价）,P：呼吸道自净能力低下 I：补充水分：饮水、雾化吸入及静脉输液； 遵医嘱用药，口服及静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支管； 运用体位引流、拍击和吸引辅助排痰。 O：患者能够有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生命体征及各项检 查结果有所改善。,护理（诊断、措施、评价）,P：气体交换受损 I：加强呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，用膈肌呼吸； 健康教育：告知患者及家属呼吸技术的知识、常用药物作用原 理及吸入药物的使用，清洁知识等。 O：患者能够积极配合治疗。,护理（诊断、措施、评价）,P：生活自理能力缺乏 I：心理护理：给患者以心理支持，鼓励家属多与患者交流，减轻 患者心理负担； 健康教育：告知并指导患者家属鼻饲饮食的方法及注意事项， 床上擦浴的方法及注意事项等。 O：患者病情稳定，生活护理由护士和家属承担。,护理（诊断、措施、评价）,P：呼吸模式改变 I：给予持续低流量吸氧，24h心电监护，严密监测生命体征、血氧 饱和度，定期复查血气、血象及肝功能； 执行气管切开护理，严格无菌操作，预防感染； 健康教育：告知患者及家属进行气管切开的原因，取得患者及 家属对目前治疗方案的理解和配合。 O：患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解,血氧饱和度维持在90%以 上，治疗方案得到患者及家属的理解和配合。,护理（诊断、措施、评价）,P：语言交流障碍 I：多与患者交流，开展心理护理； 指导患者运用非语言交流方式； 鼓励家属多与患者交流，给予患者心理支持。 O：患者与护士及家属的交流基本不存在障碍，生活护理及各项治疗 护理能够正确执行。,护理（诊断、措施、评价）,P：活动无耐力 I：持续低流量吸氧，监测患者血氧饱和度，定期复查血气； 休息与活动：嘱患者卧床休息，避免情绪激动和过量活动； 健康教育：说明患者目前疾病情况及治疗方案。 O：患者及家属表示理解并配合治疗。,护理（诊断、措施、评价）,P：有皮肤完整性受损的危险 I：定时翻身，班班交接； 营养支持，鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维 生素、微量元素的饮食，必要时给予高营养治疗； 运用气垫床，降低压疮发生率。 O：患者皮肤完好无破溃。,护理（诊断、措施、评价）,P：营养失调低于机体需要量 I：静脉补充营养和电解质，维持正常体液平衡； 留置胃管，进食少量半流质，禁食油腻食物，鼻饲高蛋白、高 脂肪、低碳水化合物及富含多种维生素、微量元素的饮食。 O：基本纠正水电解质紊乱，营养的摄取基本适应新陈代谢的需要。,护理（诊断、措施、评价）,P：潜在并发症有感染的危险 I：给予持续低流量吸氧，24h心电监护，严密监测生命体征，以便 及时发现病情变化及时处理； 保持气切切口敷料清洁干燥，注意及时更换； 遵医嘱给予常规抗生素治疗及免疫球蛋白增强抵抗力； 定时翻身，避免肺泡受压，使各部分肺组织均参与通气； 稀释痰液，加强吸痰； 定时用三氧机消毒病室。 O：患者目前生命体征稳定，感染控制良好。,护理（诊断、措施、评价）,P：潜在并发症有窒息的危险 I：在翻身前先吸痰； 正确固定内套管，若会厌关闭障碍，应暂禁食或进食前先将气 管套管气囊充气，餐后放松气囊立即吸引。 O：未发生有窒息危险的事件。,护理（诊断、措施、评价）,P：焦虑 I：入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁、安静，为患者创 造一个舒适的周围环境； 鼓励家属陪伴，给患者心理上带来慰藉和亲切感，消除患者的 焦虑； 随时了解患者的心理状况，多与其沟通，讲解本病有关知识及 预后情况，使患者对疾病有一定的了解，说明不良情绪对病情 的有害无利，积极配合会取得良好的效果； 加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时适当给予镇静治疗。 O：患者焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治疗。,感谢您的关注,Thank You !,
