抗菌药物合理使用2011.7.21培训
抗菌药物临床应用管理规范,河南大学第一附属医院药剂科 孙华 2011.7,抗菌素的发现,1928年，弗莱明在培养葡萄球菌时，不巧被青霉素污染，但发现其周围无葡萄球菌生长。因此弗莱明推测，青霉菌的分泌物具有抑制细菌生长的功效，并将其命名为青霉（Penicillin）。 从此世界迎来了抗菌素时代。,抗菌素的历史贡献,抗菌素作为治疗细菌感染性疾病的主要药物 青霉素的发现开创了感染性疾病治疗的新纪元 发展为 内酰胺类、氨基糖苷类、大环内脂类、喹诺酮类等多个大类 是在世界上应用最广、发展最快、品种最多的一类药物，在我国常用药物应用总消费的40左右 抗菌素的历史贡献 鼠疫、结核、痢疾等多种在历史上作恶多端的传染病得以控制 几十年来挽救了数以千百万计的生命 为人类健康立下了不可磨灭的功勋,U.S. U.K. France Italy Germany Japan PRC,8% 11% 17% 18% 22% 24% 53%,Costs 2005,全球抗菌药物的使用现状,我国临床使用抗菌药物超过100种！,青霉素类 一、二、三及四代头孢菌素类 B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂 碳青霉烯类、头霉素类及其他B内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 糖肽类 抗真菌药物,社会药店仍在不合法销售抗菌药物 住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药， 抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例最大。 根据药敏实验而选择的只占14,不合理使用抗菌药物现象严重,抗菌药物不合理使用的后果-耐药,敏感,耐药,细菌耐药的现状,40年代 纯化获得青霉素,60年代研制成 第一代头孢菌素,-内酰胺类抗生素 广泛应用于临床,发现越来越多的针对 各种抗生素的耐药菌,对抗耐药的新药 不断研制开发,细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大,几十年来抗生素的 进一步开发,世界各国通过世界卫生组织和卫生行政部门的努力，滥用抗生素问题和不安全注射问题以及保障临床合理使用药物问题已纳入全球卫生保健工作战略中应当解决的重点领域。 2001年，世界卫生组织号召全球一致对抗抗生素产生耐药性的问题 各国卫生行政部门相继提出了促进合理使用抗菌素的干预措施,各国政府采取对策！,10,2004年7月1日起绝大多数抗菌药被列为处方药 2004年10月9日 抗菌药物临床应用指导原则 国家卫生部、中医药管理局和总后卫生部 2008年3月19日 进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发 200848号 2009年3月23日 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 200938号,我国颁布的相关法规,11,2011年4月9日,卫生部颁布的相关法规,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫医改革便函【2011】75号文,12,抗菌药物临床应用指导原则,我国首次颁布 合理应用抗菌药物的指导性文件 影响深远 规范医疗机构的用药行为 提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应 减缓细菌耐药性的产生 提高医疗质量和医疗安全,行政干预 技术干预,指导原则的基本内容,抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施,14,第一部分 用药的基本原则, 治疗性用药指征 初步诊断为细菌性感染者 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果 确诊为细菌性感染者 经病原检查 其它病原微生物所致的感染 真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等,15,“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物” 要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果 门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”,药敏结果与临床疗效符合率在80%左右,要求尽早查明感染病原关键,16,“可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗。 ” “获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案”,经验用药的原则,经验疗法,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 克林 红、环 感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古 大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等±氨基苷 肠杆菌科 ± 氨基苷 不动杆菌 真菌 气管切开、 肠杆菌科 人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上 慢性肺疾 金葡,吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 氨基青酶抑 （院外） 制剂 、克林 吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林 保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢 尿路手术 绿脓 ± 氨基苷 ± 氨基苷 前列腺肥大 肠球菌 妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 流产分娩后 肠球 甲硝或克林 脆弱类杆菌 （院内） 厌氧菌,胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢+甲硝唑或克林 脆弱类杆菌 留置静脉导管 葡 人工替代物 肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢± 氨基苷 念珠菌 绿脓,内科预防用药适应证,一或二种特定菌引起的感染，可能有效 一段时间内发生的感染，可能有效 原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗,预防用药,不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺、中毒等,类-清洁级 提倡不进行预防用药!！ 仅在下列情况时 手术范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器； 异物植入手术 高龄或免疫缺陷者等高危人群,外科手术预防用药,外科预防用药给药方法,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,基本思路,中、重度细菌感染尽力明确病原菌 病原不明者，按经验疗法给药 发挥每个品种最突出的药理特点,菌,药,人体不同部位的主要正常菌群,部位 主要微生物 皮肤 葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌 口腔 表皮葡萄球菌、溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆 菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等 鼻咽腔 葡萄球菌属、型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球 菌等菌等 眼结膜 葡萄球菌、结膜干燥杆菌等 外耳道 葡萄球菌、类白喉杆菌等 肠道 大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、脆弱类杆菌等 前尿道 表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等 阴道 乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等,根据药动学特点选择 抗菌药物,1）根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药 严重的感染：静脉给药 2）根据药物的分布特点选药 脑、脑膜 青霉素G、磺胺嘧啶、第三 代头孢菌素 骨、骨髓 克林霉素、林可霉素、 氧氟沙星、环丙沙星 肝、胆汁 大环内酯类、第三代头孢菌素、 氨苄西林、利福平,根据药动学特点选择 抗菌药物,3）根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物 青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等 尿药浓度比血药浓度高数十倍以上 胆道感染：胆汁浓度较高的药物 大环内酯类、林可霉素、克林霉素、 氨苄西林、第三代头孢等 可达血药浓度的数倍以上,31,治疗重症感染 剂量宜较大剂量高限 如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染 治疗单纯性下尿路感染 较小剂量剂量低限 多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药剂量,32,药代动力学和药效学相结合的原则 内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药 氟喹诺酮类、氨基苷类等可一日给药一-二次 重症感染者例外,临床药理学重要理论,给药频率,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关 但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关,时间依赖且 PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 两性霉素B,多数-内酰胺类、 大环内酯类、林可霉素类,阿奇霉素、 碳青霉烯类、糖肽类、 硝基咪唑类、抗真菌药,浓度依赖性,34,轻症感染 口服 重症感染、全身性感染 静脉口服 序贯疗法 避免局部应用 易引起过敏反应或导致耐药菌产生,给药途径,35,一般用至体温正常后7296小时 严重感染 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等 需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发,用药疗程,联合用药的指征,单一药物不能控制的混合感染或严重感染 需氧菌及厌氧菌混合感染 胸腹部严重创伤并发的感染 胃肠穿孔后腹膜炎 感染性心内膜炎或败血症等重症感染 病因未明又危及生命的严重感染 先联合用药，待确诊后再调整用药,37, 特殊病理、生理状况患者,特殊生理状况 老年人 新生儿、儿童 孕妇和授乳妇 特殊病理状况 肝功能减退 肾功能减退,肾功能减退患者,尽量避免使用肾毒性药物，确有指征时调整给药方案 根据患者感染的严重程度、病原菌对药物的敏感度等，选用肾毒性低的抗菌药物 根据肾功能减退程度调整给药剂量和方法,肝功能减退患者药物的选用,肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度 肝功能减退时该类药物发生毒性反应的可能性,老年患者抗菌药物的应用,宜选用毒性低的杀菌剂 如青霉素类、头孢菌素类, 并需根据肾功能减退情况调整剂量 须严密观察 老年人易发生不良反应，及时调整剂量,新生儿患者抗菌药物应用,宜选用毒性低的杀菌剂 青霉素类、头孢菌素类较为常用 实施血药浓度监测 氨基糖苷类、万古霉素 避免使用 奎诺酮类、磺胺类、四环素类,孕妇乳妇抗菌药物的应用,避免及不宜使用的药物 避免氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素、氯霉素、磺胺药 不宜使用四环素、红霉素酯化物，以免加重肝脏负担 其它 剂量略高于常用量，用药期间暂停授乳,43,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,要求医疗机构 制定抗菌药物临床应用实施细则 建立健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度 将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系,44,组织机构,抗菌药物临床应用,抗菌药物 管理办公室,医务处,感染管理科,护理部,检验科,临床科室药 物管理小组,45,
