e 四、高血压与糖尿病[1]

高血压与糖尿病,主要内容,糖尿病及合并高血压的流行病学 高血压与糖尿病共同存在时危险性增加 各种降压治疗在减少糖尿病的心血管合并症中的作用 糖尿病合并高血压的治疗,糖尿病及合并高血压 的流行病学,中国糖尿病流行病学资料,%,患病率,* 全国糖尿病研究协作组，中华内科杂志，1981;20:678 全国糖尿病防治协作组，中华内科杂志，1997;36:384 # 向红丁等，中国糖尿病杂志，1998;6:131,世界各国糖尿病患病率预测,预 测 患 病 率 （百万）,World Health Organization 1997,19952025年糖尿病患者数量最多的三个国家,糖尿病患者数量,King H.Rewers M, WHO:Diabetes Care 1993,（百万）,WHO2型糖尿病流行病学资料,在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位 中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家，估计糖尿病人数 1995年 1600万 2025年 3800万,British Diabetic Association, The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World ,Belgium,1994,2型糖尿病患者的高血压患病率,高 血 压 患 病 率 （%）,高血压的定义160/95mmHg（WHO）或140/90mmHg（JNC V） Parving et al 1996,正常白蛋白尿，n=323 微量白蛋白尿，n=151 巨白蛋白尿，n=75 所有2型糖尿病患者， n=549,1995年中国19省市25岁以上25万人群高血压（140/90）发生率,NGT（n=9187） 34.2% IGT（n=3067） 44.5% 糖尿病（n=3106） 55.3% OGTT2小时血糖每上升1mM/L，高血压危险性增加1倍（OR 1.03，95CI 1.051.02）,UKPDS研究中糖尿病人 高血压患病率,“在3648例（平均年龄52岁，男性比例59%）入选UKPDS的初诊2型糖尿病患者中，高血压患病率达39%。”,Hypertension in Diabetes Study Group. HDS.J Hypertens 1993; 11:309-17 Prescott-Clarke P, Primatesta P, eds. Health survey for England 1995,London:HMSO,1997,Framingham研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率,Adapted from Kannel.JAMA 275:1571.1996,正常血压 临界高血压 确诊为高血压,男性 女性,代谢综合征的特征,葡萄糖不耐受 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 极低密度脂蛋白和甘油三酯增高 高密度脂蛋白胆固醇降低 腹型肥胖 高尿酸血症,糖尿病与高血压 合并发生率高的原因,共同遗传影响 胰岛素抵抗 糖尿病抗氧化作用减弱，自由基产生增多 合并肾病,糖尿病合并高血压的心血管危险性增加,糖尿病人心血管疾病相关危险性,糖尿病对比非糖尿病（Framingham） 男 女 任何心血管事件 2.31 2.47 脑卒中 1.51 1.82 间歇性跛行 5.27 2.60 充血性心力衰竭 2.55 4.92 心肌梗死 2.16 4.37 冠心病死亡 2.38 3.60 心绞痛 1.23 1.59,Framingham心脏研究30年随访结果：糖尿病患者（35-64岁）的心血管病事件,调整年龄后每年在1,000人中的事件发生率,除*为P0.05外，其余均为P0.001 Wilson PWF, Kannel WB,in: Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease. Rudeman N et al. Eds. Oxford:1992,总心血管病 冠心病 心力衰竭 间歇性跛行 脑卒中,男性 女性,糖尿病病人的心血管疾病：流行病学,Framingham: 非糖尿病男性和女性冠心病的死亡率分别为4%和8%，但糖尿病二者的死亡率为16% Finmonica:11,000名心肌梗死病人随访1年的死亡率 - 非糖尿病男性对比糖尿病男性 38%：49% - 非糖尿病女性对比糖尿病女性 26%：42%,在Framingham研究随访20年中的 年平均每千人心血管疾病发病率,每千人心血管疾病发病率,参考文献：Kannel WB,McGee DL, Clrculation. 1979;59:8-13,糖尿病 非糖尿病,男性 女性,高血压增加2型糖尿病并发症的危险,高血压糖尿病患者与血压正常糖尿病患者相比： 显著增加了糖尿病相关性死亡危险，特别是由心血管事件所致的死亡 （高血压较正常血压患者的优势比为1.82） 显著上升心肌梗塞、心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率 （高血压较正常血压患者的优势比为1.56）,Hypertension in Diabates Study Group.HDS.J Hypertens 1993;11:319-25.,糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿 病患者相比的心血管事件相对危险性,压患者危险性,非糖尿病正常血,糖尿病患者危险性增加为2倍,糖尿病高血压患者危险性增加为4倍,参考文献：Hypertension in Diabetes Study (HDS), J Hypertens. 1993; 11: 319-325.,心 血 管 事 件 相 对 危 险 性,在MRFIT平均12年的随访后，不同收缩压水平 糖尿病与非糖尿病男性的心血管死亡率,每万病人年的心血管死亡率,参考文献：Stamler J Dlabater Care 1993;16:434-444,mm hg,糖尿病 非糖尿病,各种降压治疗在减少糖尿病的心血管合并症中的作用,高血压最佳治疗（HOT）试验,试验设计 多中心，随机，安慰剂对照，双盲研究。 目的 评价主要心血管不良事件（非致死性心梗，非致死性中风和心血管死亡）与不同目标血压（舒张压90，85和80mmHg ）的关系。 患者 约19,000名高血压患者（平均舒张压105mmHg），年龄50-80岁，其中1501名伴有糖尿病。,参考文献：Hansson L.Lancet,1998;351:1755-1762.,HOT研究中主要 心血管事件的危险性减少30%,100,95,90,85,80,mmHg,达到的舒张压83mmHg,HOT研究中最 佳的舒张压下降,105,危险减少,参考文献：Hansson L.Lancet,1998;351:1755-1762.,HOT试验中糖尿病患者的心血管 发病率和死亡率,每千病人年事件数,RR2.06 P=0.005,RR1.6 P=0.045,RR3.0 P=0.016,参考文献：Hansson L Lancet.1998;351:1755-1762,主要心血管事件 主要心血管事件无症状MI 心血管死亡,事件 事件数 事件/千病人年 相对危险 95CI 心血管死亡 90mmHg 21 11.1 0.99 0.54-1.82 85mmHg 21 11.2 3.03 1.29-7.13 80mmHg 7 3.7 3.01 1.28-7.08,HOT入选时合并糖尿病的患者心血管死亡率与目标血压组的关系,HOT研究中各类 抗高血压药物使用情况,全球 亚洲 入选 终点 入选 终点 非洛地平 78 96 ACE抑制剂 21 41 25 15 B阻滞剂 15 28 24 49 利尿剂 18 22 19 13 副作用 2.2 1.1,HOT研究单联治疗 和联合治疗的情况比较,90mmHg,80mmHg,85mmHg,全球,亚洲,收缩压/舒张压 mmHg,144/85 142/83 140/81,收缩压/舒张压 mmHg,136/80 133/79 132/78,单药 联合,UKPDS高血压研究,目的 明确在糖尿病高血压患者严格控制血压（目标血压150/85mmHg）是否可降低心血管发病率和死亡率。 患者 共有1148名患者，平均年龄56.4岁。 治疗 卡托普利25-50mg每日两次或阿替洛尔20-100mg每日一次。 随访时间 平均随访8.4,参考文献：UKPDS 38. Br Mad J. 1998;317:703-713;UKPDS 39, Br Mad J. 1998;317:713-720,UKPDS治疗方案,血压严格控制组: 卡托普利25mg Bid 50mg Bid(n=400) 阿替洛尔50mg/d 100mg/d(n=358) 血压非严格控制组: ACE抑制剂与受体阻滞剂之外的其他降压药物 血压未达到控制目标可加用: 速尿、缓释硝苯地平、甲基多巴、哌唑嗪,积极控制血糖 严格控制血压 所有糖尿病相关终点 12，P0.029 24%，P0.0046 糖尿病相关死亡 10，P0.34 32%，P0.019 脑卒中 11，P0.52 44%，P0.043 心肌梗死 16%，P0.052 21%，P0.13 微血管并发症 25%，P0.0099 37%，P0.0092,UKPDS积极控制血糖或严格控制血压 对糖尿病远期预后的影响,UKPDS-血压控制研究,当ACEI与-受体阻滞剂对比时，两者在2 型糖尿病高血压病人中同样有效地降低平 均血压和减少下列事件发生危险： 任何糖尿病相关终点 糖尿病相关死亡 微血管终点,Syst-Eur 研究糖尿病亚组分析,目的：比较尼群地平治疗糖尿病或非糖尿病高血压患者的预后。 492例糖尿病高血压患者（10.5%），随机分组服用CCB尼群地平或安慰剂，平均随访2年。,Syst-Eur 研究糖尿病亚组分析,与安慰剂相比 尼群地平治疗组血压降低8.6/3.9mmHg。 死亡率降低55 心血管疾病死亡降低76 卒中降低73 心脏事件减少63 所有心血管事件在糖尿病组高于非糖尿病组（P0.010.04）。,老年收缩期高血压研究（SHEP）,随机、双盲、安慰剂对照，多中心 利尿剂加阻滞剂与安慰剂对比 4736例60岁以上收缩期高血压者 血压下降12/5mmHg 致命及非致命卒中减少37 冠心病发病率减