（学习班）静脉栓塞就在我们身旁
静脉栓塞 就在我们身旁,上海交通大学医学院第九人民医院,戴尅戎,2009.12.12,血液在静脉内不正常的凝结,静脉血栓形成,深静脉血栓形成肺栓塞 一个需要整体理解的概念,静脉血栓栓塞症 （Venous thromboembolism, VET） 深静脉血栓形成 （ Deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞症 （Pulmonary thromboembolism, PTE） VTE=DVT+PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,在深静脉中延伸,静脉血栓栓塞,静脉血栓形成,血液减缓， 促进凝结,2. 纤维蛋白聚合,3. 凝血块增大,静脉血栓的成因,血流迟缓,高凝状态,血小板受到刺激 粘附性 数量 集合 血栓形成,手术因素,高凝状态,全身因素 药物因素 凝血因子 抗凝血酶 高龄 恶性肿瘤 糖尿病,避孕药,原发性 继发性 抗凝血酶缺乏 创伤 C蛋白缺乏 手术（骨科、妇科） S蛋白缺乏 制动 抗APCC被激活的C蛋白 高龄 恶性肿瘤，癌症 慢性静脉功能不全 充血性心功能衰竭 妊娠 口服避孕药 肾病综合症 狼疮抗凝剂,高凝状态,外科病人静脉血栓危险分级,年龄40岁，大手术，无其它危险因素 年龄40岁，大手术，合并一个其它危险因素（心肌梗死、肿瘤、高凝状态） 年龄40岁，合并多重危险因素的外科手术 （肿瘤、缺血性脑卒中、高凝状态、全髋或全膝置换术、 髋部骨折、严重创伤、脊柱损伤）,低 危： 中 危： 高 危：,ACCP（美国胸科医师协会）,极高危：,围手术期进行血栓预防，术后预防至少5周,亚洲 DVT 发生率 0.0%64.3% 和西方的发生率重叠 （45% 57%） PE发生率缺乏资料,根据现有资料，在亚洲，全髋置换术后， VTE 的发生率不能被认为是低的,VTE 在亚洲 -全髋置换术,全膝置换术,DVT发生率：6.9%53.1% 近段DVT发生率：2.8%12.6% 中国香港 术侧 53.1%（近侧10%） 对侧 14.3%（近侧0%） 亚洲发生率并不明显低于西方,骨科术后DVT发生率 亚洲 VS 西方,骨科术后DVT发生率 中国,吕厚山 中华骨科杂志 1999；19 ：135,骨科手术静脉栓塞发生率,深静脉发生率% 肺栓塞 总发生率 死亡率 髋置换术 45-57 0.7-30 0.1-0.4 膝置换术 40-84 1.8-7.0 0.2-0.7 髋部骨折 36-60 4.3-24 3.6-12.9,未用预防药,1. Geerts WH, et al. Chest. 2001;119:132174S 2. Gallus AS. Blood Coagulation Fibrinolysis. 1999;10(suppl 2):S5361,骨科手术深静脉栓塞 发生率（%）,髋置换术 膝置换术 髋部骨折 未用 54 64 48 Wartarin 22 47 24 LMWHs 16 31 27,Geerts WH, et al. Chest. 2001;119:132174S,使用预防药,深静脉栓塞与肺栓塞 密切相关,下肢近侧静脉栓塞 的病人50%伴有无 症状的肺栓塞 肺栓塞的病人 80%有深静脉栓塞 (多数无症状),迁移,栓子,血栓,全膝置换高危组病人亚洲数据,DVT发生率：40%84% 近段DVT发生率：9%20% PE发生率：1.8%7% 日本与台湾研究结果与西方特别接近,静脉栓塞的诊断,70%以上的肺栓塞是在死亡后发现的,1. Stein PD, et al. Chest. 1995;108:978981 2. Lethen H, et al. Am J Cardiol. 1997;80:10661069 3. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,约80%的深静脉栓塞是“沉默”的,深静脉栓塞,小腿痛 纤维条索 MRI血管造影 静脉造影 超声 敏感性 近心侧DVT 38% - 100% 小 腿DVT 10% - 88%,肺栓塞,在医院病人中的发生率 为普通人群发生率的10倍,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,1. Stein PD, et al. Chest. 1999;116(4):909913 2. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991;151(5):933938 3. Silverstein MD et al. Arch Intern Med. 1998;158(6):585593,年发生率,年龄,Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389.,急性肺栓塞的累计死亡率,ICOPER,(International Cooperative Pulmonary Embolism Registry),PE：美国死亡的主要原因,在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总和,在未作预防的全关节置换中最常见的死亡原因,肺栓塞,复发性肺栓塞,8%肺栓塞病人在3月内复发 34%的复发病人于2周内死亡 47%在3月内死亡,Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389.,肺栓塞,胸膜炎样胸痛 心动过速 胸膜摩擦感 呼吸加快或困难 近侧DVT：大腿肿痛,临床症状,肺栓塞,肺通气/灌注率（V/R） 如无术前对照，假阳性与假阴性率 均为15% 肺灌注正常可基本排除PE 肺血管造影,特殊检查,高危病人未作预防,深静脉栓塞 40% 80% （近侧深静脉 15% - 50%） 肺栓塞死亡 0.3% 0.5%,Lieberman JR & Pellegrini VD. Orthopaedic Knowledge Upate, 1999,目前存在问题,1. 不同医院，不同科室及不同医生对血栓预防的认知存在较大差异 2. 医生依靠临床判断和临床经验，远多于应用以循证医学为依据的指南或危险分级方法 3. 甚至对高危病人，也未充分使用预防措施 4. 对出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广,目前存在问题,5. 缺乏足够的流行病学资料 6. 需要用死亡率的研究来支持疗效评估 7. 医疗经费限制了预防措施的实施 8. 需要简单、易操作的危险分级方案,预防,手术轻柔 止血带、电凝 术肢抬高、主动活动 补液、饮水、戒烟酒 控制诱因,物理预防,间隙加压 梯度压力弹力袜 应与药物预防联用 心衰、肺水肿、已有下肢静脉栓塞、下肢感染及缺血性疾病者禁用,药物预防,人工髋、膝置换,低分子肝素，LMWH 速碧凝 术前12小时起用 术后12-24小时起用,磺达肝素癸钠 术后6-24小时起用,利伐沙班 （拜瑞妥 Rivaroxaban） 术后6-10小时起用,硬膜外导管 扳除4-10小时后以后 持续用药至少10天，可 延长到35天,药物预防禁忌症,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20x109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林,绝对禁忌症,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100x109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相对禁忌症,药物预防禁忌症,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率,应形成的共识,在亚洲，大型骨科手术后的DVT很常见 近端和远端DVT发生率与西方人群相似 亚洲下肢骨科大型手术病人应常规进行血栓预防 多数可以预防和治疗 我们已经做的，比我们应该做的差得多,谢 谢！,
