糖尿病患者.

第七章高血压患者健康管理第一节 概 述 高血压是最常见的心血管病，2002年我国成人高血压患病率为18.8，全国居民现患高血压2亿人，每10个成人中有2人是高血压，高血压患病率存在明显的地区差异，北方局部地区人群高血压患病率高达30。调查显示35岁以上居民的高血压患病率为31.2。高血压患病率上升势头仍在持续，但人群高血压的知晓率、治疗率和控制率仍较低，2002年调查以上三率水平分别为30、25和6。由于高血压等危险因素控制不佳，心脑血管病发生和死亡率居高不下，心脑血管疾病死亡占居民全部死亡原因的40左右，是居民死亡的头号杀手，已经成为我国重要的公共卫生问题。在本规范中，根据基层卫生服务机构的特点制定了基层医生在对居民进行高血压筛查和高血压患者管理时的工作流程，并将此过程分为评估、分类和处理三个步骤。其中评估是指判断患者疾病危险程度、询问病史和一般体格检查的过程；分类是根据评估结果确定患者的病情控制程度以便给予不同的处理；处理即对患者进行治疗，包括开出处方、根据患者的生活方式进行有针对性的健康教育与康复指导、告诉患者下一次来诊的时间等内容。一、高血压患者筛查流程图说明高血压患者筛查流程图适用的对象是第一次前来基层卫生服务机构接受服务的居民。目的是通过筛查，及时发现原发性高血压患者以及将已确诊的原发性高血压患者纳入患者健康管理。1评估无论是否患有高血压病，对第一次前来基层卫生服务机构接受服务的居民应进行较全面检查，若存在危险体征应迅速转诊。评估的主要步骤包括测量血压，评估是否存在需要转诊的危急症状。如不需转诊，则对居民进行分类。11测量血压(测量血压的方法见本章第三节第五部分：血压的测量) (1)接受测量的人群为所有一年内未测量过血压的35岁以上居民。若有条件，可为所有前来就诊居民测量血压。 (2)初诊测量血压应测量双侧上臂血压。根据血压值判断：1.1.1若收缩压200ramHg和(或)舒张压120mmHg，同时监测其他重要生命体征(脉搏、心率等)，根据高血压紧急情况处理原则(处理原则见本章第三节第四部分：双向转诊原则)处理后，在保证安全情况下，立即转诊至有急诊条件的医院。1.1.2若收缩压180ramHg和(或)舒张压110mnlHg，同时监测其他重要生命体征(脉搏、心率等)，根据高血压紧急情况处理原则处理，观察2个小时，若病情不能得到控制，随时转诊至有急诊条件的医院。 1.1.3若双侧上臂血压相差20ramHg以上，怀疑有周围血管疾病，转诊至上级医院进一步诊治。若双侧上臂血压不等，但差异不超过20mmHg，则嘱咐居民今后测量血压以测定较高一侧上臂血压为准。 1.1.4若收缩压<180ramHg并且舒张压<110mmHg，继续以下步骤。 1.2检查有无危险情况 1.2.1有意识改变吗?当患者出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 122当时是否有如下危险情况： 一剧烈头痛或头晕 一怀疑出现脑血管意外 一恶心呕吐 -怀疑出现脑血管意外 一视力模糊、眼痛 一怀疑出现视网膜病变或脑血管意外 一心悸胸闷 一怀疑出现心血管意外 一喘憋不能平卧 一怀疑出现心功能不全 一心前区疼痛 怀疑出现心血管意外 一患者是否处于妊娠期或哺乳期 出现上述危险情况之一或存在不能处理的其他疾病，须在紧急处理后立即转诊。对紧急转诊的患者，医生应在2周内与患者或其家属联系，了解其转诊过程。经危险情况评估后，若居民不需要立即转诊，继续如下评估步骤： 13无危及生命情况询问是否曾在其他医院确诊过原发性高血压，将居民分为两类： 131既往无原发性高血压 一嘱咐患者不同日3次测量血压，确诊为原发性高血压后，根据血压值对居民进行分类。 132既往确诊过原发性高血压 一根据血压值和以下评估结果对居民进行分类。 对原发性高血压的居民进行如下评估： (1)询问居民基本信息：健康档案编号，姓名，就诊日期等。 (2)询问居民近期是否有如下症状和体征。 一头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血不止、四肢发麻、下肢水肿。 (3)询问和判断患者是否合并表71所列临床状况。表71原发性高血压可能合并临床状况(4)了解居民生活方式。吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、心理状态。 (5)进行一般体格检查：身高、体重、心率、脉搏、腰围。计算体重指数(BMI)。体重指数：对超重或肥胖患者要与患者共同制定减重目标，下次随访时评估进展。说明：BMI测量方法：直立、免冠、脱鞋并仅穿内衣情况下测体重及身高。BMI一体重(kg)身高(m)。正常体重：l 85<BMI<239kgm。；超重或肥胖：BMI24kgm。腰围：男性>90cm(相当于27尺)，女性>85CITl(相当于26尺)提示腹型肥胖。对腹型肥胖患者要与患者共同制定减重目标，下次随访时评估进展。 说明：腰围的测量方法：腰围(W)：在肚脐以上1cm的水平面上进行(用笔作一个标记)。这个部位常常是腰围最小的部位，测量时受检者应直立，腹部放松，双臂下垂，双脚合并，体重均匀分担在双腿。测量日寸平缓呼吸，不要收腹或屏气。 (6)进行如下辅助检查或记录最近一次(3个月之内)在其他医院的检查结果：一视力、眼底、血常规、尿常规、尿蛋白定量、血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿酸、肌酐、尿素氮、血钾、血钠、心电图。说明：若患者近期未进行上述检查，建议患者在接受患者健康管理前进行一次较全面的实验室检查。对本基层卫生服务机构无相应检查条件的项目，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。一如有必要，根据专科医生建议进行心脏超声或颈动脉超声检查。 2分类初诊时，按照居民的既往患病情况，将患者分为既往无高血压和既往确诊高血压两大类，再根据患者目前血压情况分为若干类别：21既往无高血压(既往未被确诊为原发性高血压患者) 一此次血压值正常(收缩压<140mmHg且舒张压<90rrlmHg)。 一此次血压值高于正常(180rrlmHg收缩压140mmHg和(或)1OmmHg舒张压90rnmHg)。 22既往确诊原发性高血压(既往曾被其他医院确诊为高血压患者) 此次乱转压控制满意竺里g旦堑鲞匿墨90mmHg)，无甚筵呈逝，患者病情平稳，血压控制满意，没有出现药物不良反应，原看猛祆蕊0平稳，没有新的症状或并发症出现。一迫些剑丕满意(18帅I塑g收|堕压140mmHg和(或)110mmHg舒张压90mmHg)，无其他异常。 患者血压控制不满意，但没有出现药物不良反应，原有症状控制平稳，没有新的症状或并发症出现。 一有较严重难以耐受的药物不良反应。 无论患者血压控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降压药物有关的不良反应。 一症状加重或出现新的并发症。 无论患者血压控制情况如何，患者原有症状加重或出现新的并发症。 3处理 对于不同的居民，我们应根据分类结果给予不同的处理。对未患高血压的居民，要根据是否存在高血压易患因素提醒其定期测量血压；对于已确诊的高血压患者，要纳入本手册进行患者健康管理，并建议所有65岁以上居民加入社区老年健康管理，以实现对健康的全方位照顾。同时针对每位高血压患者的具体情况进行生活方式指导(生活方式指导的方法见本章第三节第一部分：高血压的非药物治疗)。 31根据分类结果进行不同的处理 311既往无高血压 3111此次血压值正常，告诉居民要保证每年至少测量一次血压。 3112此次血压值正常，但有如下六项指标中的任一项高危因素，则告诉居民存在高血压易患因素，嘱咐其每半年至少要监测一次血压： ·年物55岁； ·血压高值(收缩压130139mmHg和或缸张压8589mmHg)；·超重(BMI 24279kgm。)或肥胖(旦MI芝婴kgm。)，和(或)腹型肥胖：腰围男 ·高血压家族史(一、二级亲属)； ·长期过量饮酒每日饮白酒100ml(2两)； ·长期膳食高盐。 3113此次血压值高于正常 一告诉患者此次血压高于正常，但一次测量出的血压升高，还不能诊断高血压，去除可能引起血压升高如失眠、劳累、急性疾病、焦虑等原因后，不同日3次到基层卫生服务机构检查。如果再次测量血压结果仍然高于正常，确诊为高血压病者纳入高血压患者健康管理。如怀疑继发性高血压，或是病情复杂，存在危急情况等，建议并协助患者向上级医院转诊。在两周内与患者联系，了解其是否到上级医院就诊及诊治情况。若患者已被确诊为原发性高血压(即高血压病)，将患者纳入社区高血压患者健康管理。 一若患者未被确诊为原发性高血压，告诉患者每3个月至少要监测一次血压。询问患者的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。 一针对此次就诊发现，如存在符合其他疾病管理规范，纳入相应专项管理。 312既往确诊原发性高血压：根据检查和评估结果，判断患者血压控制情况，以及是否有难以耐受的药物不良反应，是否有新的并发症出现或原有并发症出现异常。 3121此姿些压控益嶝：垂其他县堂一缕爹原枣塞迨鎏季专霎塑墨坚冀，注意监测血压，3 2星塑至尘茎堕雌：3122此次血压控制不满意，无其他异常询问患者是否按照医生要求规律服药。血压控制中的重要意义，督促患者按医嘱服药犯凋内随访。j 3123出现难以耐受的药物不良反应 一 一患者在治疗过程中出现难以忍受的药物不良反应，换用不同类的另一种药物，2周内随访。 3124出现新的并发症或原有并发症出现异常 一患者出现新的与高血压相关的并发症或原有的并发症加重，应转诊到上级医院，2周内随访。 说明：对病情控制稳定的患者，可以采用患者到基层卫生服务机构就诊、给患者坦皇话、到患者家中访问等方式，随访内容包括对建议转诊的患者询问是否去上级医院就诊，就诊的 结果如何；督促患者撰时服药；询问患者生活方式改变的情况等。但怼病情控制不稳定的患煮：堕边鏖望亘型哒茎丝堕边： 32对所有的就诊者 321若同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗规范进行管理。 322对于65岁以上患者，建议其加入社区老年健康管理。 323根据患者的生活方式进行有针对性的健康教育，提出改善意见，并与患者共同制定生活方式改善目标，在一年后进行年检时评估进展。 324告诉确诊患者 一参加患者健康管理花费少且危险性小。 一生活方式的改善可有效降低血压并降低心血管综合风险。即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够减少降压药物的数量和剂量。 一下次随访的时间。 325告诉患者如有下列异常须立即复诊 一头晕头痛； 一恶心呕吐； 一心悸胸闷； 一夜间憋醒； 一心前区疼痛； 一视物模糊、眼痛； 一四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。 326建立健康档案，填写记录表 一若患者尚未建立居民个人健康档案，告诉居民建立个人健康档