抗菌药物临床合理应用中的若干问题——医师药师培训课件

1、中国医师药师培训课件 抗菌药物临床合理应用中的若干问题 SOMEPROBLEMSOFCLINICAALAPPLICATIONOFANTIBACTERIALDRUGSINAPPLICATION 2023/11/18 1区抗菌药物临床合理应用中的若干问题汇报提纲:1.抗菌药物概述与回顾2.围术期预防性用药的原则3.抗菌药物的分型与给药时间4.抗菌药物应用中的若干问题(类型、给药时间、联合用药、降阶梯、序贯、皮肤试验)5.抗菌药物应用的风险和毒性52023/11/1822023/11/183抗菌药物的概述一、抗菌药物的概述与回顾20世纪的中、后期是抗菌药物(AntimicrobialDrugs)业绩辉煌的历史瞬间，从1935年德国药学家多马克推出的百浪多息(Prontosil)，红色染料-磺胺，到1941年英国微生物学者弗莱明在1928年发现并由钱恩合成的青霉素(Penicillin)应用于临床，成为抗梅毒感染治疗的主药，开拓了现代抗微生物化疗的新纪元。此后，氨基糖苷类、头孢菌素类、大环内酯类、四环素类、多肽类、糖肽类和氟喹诺酮类药相继上市，使有效地治疗各种细菌感染的幻想成为可能，为人类的繁

2、衍生息作出杰出的贡献。2023/11/184抗菌药物的概述 抗菌药物的回顾抗菌药物的问世改变了人类历史，它赋予医师治愈了梅毒、天花、麻疹、肺炎等传染病。没有抗菌药物，许多活在今天的成年人，或许在婴儿或青年时期就已夭折。没有抗菌药物，在1938后的15年里，一百万人将死于流感和肺炎；七万多母亲将死于产褥热；十三万人将死于梅毒。20世纪50年代美国出版药物的奇迹指出：感谢抗生素！从1920年美国人均寿命为54岁而到今天的75岁，在所延长的21年的岁月里，首要归功于抗菌药物。中国人亦是如此!2023/11/185抗菌药物的概述青霉素作用胞膜黏肽，使大肠埃希杆菌胞壁膨胀2023/11/186抗菌药物的概述青霉素使大肠埃希杆菌细胞壁过度膨胀-破裂2023/11/187抗菌药物的概述2023/11/188抗菌药物的概述一、-内酰胺类抗生素(一)青霉素类抗生素：天然、半合成青霉素1941年(二)头孢菌素类抗生素：第1、第2、第3、第4代头孢菌素1962年(三)其他非典型-内酰胺类抗生素：1.头霉素类抗生素1980年2.碳头孢烯抗生素1970年3.氧头孢烯抗生素1981年4.单环-内酰胺类抗生素198

3、4年(四)-内酰胺酶抑制剂与其复方制剂1978年二、氨糖苷类抗生素1949年三、大环内酯类抗生素1952年四、四环素类抗生素1948年五、林可霉素类抗生素1962年六多肽类抗生素：1糖肽类；2.链肽类;3.环脂肽类1954年七、酰胺醇类抗生素和其他抗生素1967年八、抗结核病药1949年九、抗麻风病药1943年十、氟喹诺酮类化合物1963年十一、磺胺药1935年十二、硝基呋喃类化合物抗菌药物的概述(二)抗菌药物的作用靶位与药理学特点1.破坏和抑制胞壁黏肽：破坏胞壁(破损)，阻碍黏肽合成(青霉素、头孢菌素、磷霉素)。2.细胞膜：影响胞膜表面活性,改变细胞膜的通透性(多肽类的两性霉素B、粘菌素、多粘菌素、制霉菌素)3.细胞糖肽:抑制胞壁糖肽聚合物合成，阻碍胞壁黏肽合成(糖肽类的万古、去甲万古霉素)。4.抑制蛋白质合成：合成异常蛋白，阻碍已经合成的蛋白释放：(1)核糖体30s：(氨基糖苷类、四环素类)；(2)核糖体50s：(大环内酯类、林可霉素类、氯霉素)(3)抑制微生物胞脂质的生物合成：(咪唑类抗真菌药)2023/11/18XIJUN9抗菌药物的概述5.抑制核酸合成:抑制细菌生命中核酸合成

4、:(1)DNA旋转酶：(氟喹诺酮类)(2)作用于RNA聚合酶:(利福霉素类)(3)破坏DNA链:(硝基呋喃类)(4)阻抑DNA合成(5-氟胞嘧啶、灰黄霉素)(5)影响RNA合成：(抗结核药利福平)6.抑制叶酸合成：抑制细菌繁殖中所需的营养叶酸(1)二氢叶酸含成酶：磺胺类(2)四氢叶酸含成酶：甲氧苄啶7.抑制结核环脂酸合成:(抗结核药异烟肼、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺)2023/11/1810抗菌药物的概述 但60年后，自碳青霉烯抗生素比阿培南(Biapenem)美国Wyeth公司于2002年问世；环脂肽类抗生素达托霉素(Deptomycin)由美国Cubist公司于2004年在美国上市；第3代大环内酯类抗生素赛红霉素(Cethromycin)由美国Abbott公司于2004研制第5代头孢菌素的头孢吡普(Ceftobiprole)由瑞士Basilea公司开发,2008年上市；德国先灵葆雅公司研制第3代三唑类抗真菌药泊沙康唑(Posaconazole)于2005年在美国和欧盟上市。抗生素的研发速度越来越慢。“后抗生素时代”已为时不远！2023/11/18112023/11/1812抗菌药物新药

5、量和死亡数抗菌药物的概述(三)现状微缩(三项危机)：1.抗菌药物的研发和上市速度越来越慢，远远落后于上世纪80年代抗生素的顶峰时期;(后时代)2.迄今，几乎没有一种抗菌药物能够幸免耐药性！据文献报道：耐红霉素的金黄色葡萄球菌已超50，耐头孢菌素的菌株几达40，耐氟喹诺酮的菌株已达5075，临床分离葡萄球菌对青霉素耐药超过90%。(制胜焦点)3.世界、WHO和中国政府对合理应用的干预力度和行政管理日趋增强。问责出台。(高压)肖永红.细菌耐药：挑战与对策J.中国执业药师杂志，2011年，18(6):3-5.2023/11/1813抗菌药物的概述表1.卫生部历年对抗菌药物应用的管理政策-年份文件名称文号2004年抗菌药物临床应用指导原则医卫发2004285号文件2008年卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫生部200848号文件2009年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号文件2011年关于做好全国抗菌药物临床应用专项整顿活动的通知卫办医发201156号文件2012年抗菌药物临床应用管理办法卫生部201284号文件2013年进一步开展全

6、国抗菌药物临卫生部医政发201337号床应用专项整治活动的通知2014年关于做好抗菌药物临床应用管理工作的通知201年抗菌药物临床应用指导原则围手术期预防性应用品种选择-2023/11/1814抗菌药物的概述表2.卫生部关于抗菌药物应用的监测系统-系统名称主要工作成立时间卫生部合理用药专家委员会制订政策2009年抗菌药物合理应用委员会实施、培训、检查2011年卫生部细菌耐药性监测网监测细菌耐药性2005年卫生部、中国医院协会抗菌药物临床应用监测中心2004年卫生部、中国医院协会全国合理用药监测系统2009年卫生部中国国家处方集办公室制订和修改处方集2008年2023/11/1815抗菌药物的概述 抗菌药物应用现状众所周知,抗菌药物是最被滥用药物之一，围术期预防性用药则是重灾区，尤其是亚洲(包括使用率、应用强度)。依据统计，国外住院患者使用抗菌药物处方率为30，美国为20，我国达6780。近年来，部分医师过分依赖抗生素来预防围术期感染，甚至滥用，致使耐药菌株越来越多，甚至多重耐药菌。中国住院患者平均使用率79%(50%)中国门诊患者平均使用率56%(15%)英国使用率22%美国使用率20

7、%2023/11/1816抗菌药物的概述1.抗菌药物应用现状-应用强度超标2009年度我国AUD=80.1DDD/人百张床位2010年度我国AUD=77.6DDD/人百张床位(卫生部指标40.0DDD/人百张床位;国际指标30.0DDD/人百张床位)，且不同医院之间的AUD相差极大!2009年度最大AUD为179.6,最小为35.7,相差近5倍;2010年度最大AUD为183.6,最小为34.0,相差5倍多;目前，可供临床应用的抗菌药物(通用名称单体)212种;市场流通抗菌药物的品规数5000多种。年产21万吨，出口3万吨,人均消费11g/年。何绥平.抗菌药物分级管理的原则J.中国医院用药评价与分析杂志，2012，12（12）：1037-10392023/11/1817抗菌药物的概述2.抗菌药物应用现状一项调研结果2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则，对全国118所(n=1188家+10%)三甲医院围术期预防性应用抗菌药情况调研，结果严重不合理3557例手术，预防用药平均总天数：1类切口7.4d；2类切口7.6d；3类切口10.5d。1类切口预防性用药集中

8、在3代头孢菌素、氟喹诺酮类、头孢菌素+内酰酶抑制剂、2代头孢菌素、硝基咪唑类等；选择1代头孢菌素的病例仅为15.9%。崔德健，黎占良.抗菌药物合理应用专家圆桌会议记要J.中国医院用药评价与分析杂志,2010年,10(3)：194.4-19618抗菌药物的概述表3.我国临床围术期预防性用药5年简况(%)年份2006年2007年2008年2009年2010年术前0.5-2h33.431.839.240.145.8大于术前2h15.818.917.819.421.4手术当日50.849.343.040.432.8一类切口人7.47.07.07.36.4均用药天数(d)2023/11/18192023/11/1820抗菌药临床应用若干问题卫生部84号文件中抗菌药物临床应用的若干问题需要思考:1.抗菌药物管理(分级、品规、应用强度、管理)2.感染预防用药与治疗用药的区别(围术期用药)3.抗菌药物类型(PD/PK)的给药时间4.抗菌药物临床应用中的主要风险5.抗菌药物临床应用中的若干问题(1)降阶梯治疗；(2)序贯治疗；(3)联合治疗；(4)皮肤敏感试验;(5)注射溶剂；(6)静脉滴速。2023/

9、11/1821抗菌药临床应用若干问题二.预防性应用抗菌药物的意义分水岭预防性用药与治疗用药的概念截然不同！预防性用药是在感染尚未发生之前开始用药，主要因为患者具有将经历感染高危因素(手术、创伤、分娩、侵袭性操作)的经历，要有明确的时间性和目标性。预防手术所致的感染，应强调在手术操作时人体组织中的抗生素浓度保持在有效杀菌水平，术后则应尽快停用。长时间预防性应用抗菌药物不但失去预防的意义，且可能诱发耐药、更为严重的难治性感染的可能(二重感染-口腔、肠道、肺部、阴道)，甚至死亡！2023/11/1822抗菌药临床应用若干问题 1.分清手术类别和选药(1)一类手术(无菌):一般不推荐应用!但对创面大，一旦发生感染后果严重；有人造物遗留病例如心脏人工瓣膜、血管搭桥、关节置换术、头颅、眼内手术、永久性心脏起博器放置；高龄或免疫缺陷者等高危人群(2)二类手术(无菌-污染)：空腔脏器术，如消化道、肺、支气管、气管、泌尿生殖道术；(3)三类手术(污染和感染):如肠道手术、严重的组织损伤及污染的创伤手术；大面积烧伤；器官移植术；特殊情况有引发感染可能性的病例，如糖尿病、粒细胞减少、接受肾上腺皮质激素、免疫

10、抑制剂和抗肿瘤药治疗者。而术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术属于抗菌药物治疗性应用。许恒忠.我院外科系统预防性应用抗生素评价J.中国医院用药评价与分析杂志,2008，8(2)：94.抗菌药临床应用若干问题2.分清手术类别和易感菌株(1)心脏、头颈、胸腹、四肢：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑林、头孢拉定(2)腹腔、盆腔、空腔脏器：大肠杆菌、肠杆菌(产气杆菌、阴沟杆菌)、肺炎克雷白杆菌头孢呋辛(3)食管、下消化道(胆、阑尾、结直肠)：厌氧菌(脆弱类杆菌、梭状芽孢)、革兰阴性菌头孢呋辛、头孢噻肟+硝基咪唑(4)泌尿道：革兰阴性菌头孢唑林、头孢呋辛(5)妇产生殖：革兰阴性菌、肠球菌、B族链球菌、厌氧菌头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟+硝基咪唑对青霉素和头孢菌素过敏者，针对革兰阳性球菌可选克林霉素，针对杆菌可用氨曲南，或两者联合使用。2023/11/1823抗菌药临床应用若干问题3.分清手术类别和感染率不同表4.不同手术切口的感染率手术切口类别感染几率%一类手术(无菌)1二类手术(无菌-污染)7三类手术(污染和感染)20污秽-感染手术40北京11家三甲医院对200

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