（可编辑）急性阑尾炎病例分享（精华版）.docx

姓名：辛凤武性别：男性入 院记 录出生地：北京市年龄： 40 岁民族：汉族入院时间： 2009 年 3 月 31 日 10：40AM病史采集时间： 2009 年 3 月 31 日 11： 00AM婚况：已婚病史陈述者：患者本人职业：职员发病节气：春分主诉：转移性右下腹痛26 小时现病史：患者 3 天前无明显诱因出现恶心、呕吐， 26 小时前出现全腹部痛，呈持续性钝痛，伴有轻微腹胀，无明显发热寒战，大便 2 次，成形于昨日中午在友谊医院门诊就诊，查血常规WBC 9.19× 109/L，NEUT 59.4%12；急诊生化未见明显异常；腹部平片腹部可见少许肠积气，肠管略有扩张，可见气液平初步诊断为阑尾炎，建议手术 19 小时前腹痛逐渐转移至右下腹， 无发热，恶心、呕吐一次， 于昨日下午 6 点就诊于我院急诊， 查血常规 WBC 10.04×109/L ，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常考虑急性阑尾炎，予以抗感染治疗，具体用药不详，今晨患者疼痛稍有缓解，为求手术治疗，由急诊以“急性阑尾炎”收入我科入院症见：患者神清，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌紧张，无发热，无恶心、呕吐，小便正常，大便未行。

既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病、胃病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史； 否认外伤手术史、输血史过敏史：否认药物及食物过敏史个人史：生于北京，久居北京，否认疫区接触及居留史，吸烟史 20 余年，平均 20 支/天； 饮酒史 8 余年，平均啤酒 2－ 3 瓶/天婚育史：已婚，家人及子女体健家族史：否认家族遗传病史体 格 检 查T：35.5℃ P：88 次/分 R：22 次/分 BP： 130/90mmHg发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜未见黄染及出血点， 全身浅表淋巴结未触及肿大头颅适中无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，巩膜无黄染，结膜无苍白、充血，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏 耳鼻未见异常分泌物 唇无紫绀， 伸舌居中， 舌质红，舌苔薄白，咽无充血，双扁桃体无肿大颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺不大胸廓无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常对称，双肺叩诊清音，9 / 10听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音心前区无膨隆，心尖搏动最强点位于左锁骨中线第五肋间，心界不大，心率 90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部情况详见专科查体。

脊柱及四肢正常无畸形，关节活动自如，双下肢无浮肿，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出专科情况：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（＋） 、反跳痛（ +），未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－） ；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约 2－ 3 次/分结肠充气实验（－） ，腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－） 辅助检查：（ 2009 年 3 月 30 日东方医院）血常规 WBC 10.04× 109/L， NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常初步诊断：急性阑尾炎住院医师： 主治医师：首 次 病 程 记 录2009-3-31 2PM患者辛凤武， 男性，40 岁，主因“转移性右下腹痛 26 小时”于 2009 年 3 月 31 日 10：40AM由急诊以“急性阑尾炎”收入我科一、病例特点：1. 患者为中年男性，急性起病2. 患者 3 天前无明显诱因出现恶心、呕吐， 26 小时前出现全腹部痛，呈持续性钝痛，伴有轻微腹胀， 无明显发热寒战， 大便 2 次，成形于昨日中午在友谊医院门诊就诊， 查血常规 WBC 9.19×109/L， NEUT 59.4%12；急诊生化未见明显异常；腹部平片腹部可见少许肠积气，肠管略有扩张，可见气液平。

初步诊断为阑尾炎，建议手术 19 小时前腹痛逐渐转移至右下腹，无发热，恶心、呕吐一次，于昨日下午 6 点就诊于我院急诊， 查血常规 WBC 10.04×109/L ，NEUT 68.9% ；尿常规：未见明显异常考虑急性阑尾炎，予以抗感染治疗，具体用药不详，今晨患者疼痛稍有缓解，为求手术治疗，由急诊以“急性阑尾炎”收入我科入院症见：患者神清，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌紧张，无发热，无恶心、呕吐，小便正常，大便未行3. 既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病、胃病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤手术史、输血史4. 体格检查：体温 35.5℃，脉搏 88 次/分，呼吸 22 次/分，血压 130/90mmHg发育正常， 营养中等，神清语利，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大头颅适中无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，巩膜无黄染，结膜无苍白、充血， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳鼻未见异常分泌物唇无紫绀，伸舌居中，舌质红，舌苔薄白，咽无充血，双扁桃体无肿大颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺不大胸廓无畸形， 胸壁无压痛， 双侧呼吸动度一致， 触觉语颤正常对称， 双肺叩诊清音， 听诊呼吸音清， 未闻及干湿啰音。

心前区无膨隆，心尖搏动最强点位于左锁骨中线第五肋间，心界不大，心率66 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部情况详见专科查体脊柱及四肢正常无畸形，关节活动自如，双下肢无浮肿，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出专科情况：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（＋） 、反跳痛（ +），未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－） ；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约 2－3 次/分结肠充气实验（－） ，腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－） 二、西医诊断依据：1. 患者为中年男性，急性起病2. 转移性右下腹痛 26 小时3. 体检：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点及脐周压痛（＋） ，反跳痛（ +），未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－） ；全腹叩诊鼓音，肝区及 双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约 2－ 3 次/分结肠充气实验（－） ，腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－） 4.辅助检查：（ 2009 年 3 月 30 日东方医院）血常规 WBC 10.04×109/L ，NEUT 68.9%；尿常规：未见明显异常。

三、西医鉴别诊断：1、急性胃肠炎：一般有不洁饮食史，伴有腹泻，腹痛，可有恶心、呕吐，发热，但此患者无明显不洁饮食史，无腹泻，可不考虑此诊断，可复查血、便常规以助诊2、右侧泌尿系结石：疼痛多位于右下腹或右外侧下腹，考虑此诊断，但结石常有反复发作病史，多呈阵发性绞痛，程度剧烈，可向阴部或大腿根部放射，尿检可见大量红细胞，腹平片或B 超可有阳性结石发现，此诊断可能性不大，可复查尿常规、泌尿系 B 超，必要时行泌尿系统造影检查以助诊四、初步诊断：急性阑尾炎五、诊疗计划：1. 完善各项入院检查2. 给予抗炎、补液等治疗3. 即刻行阑尾切除术住院医师： 主治医师：病 程 记 录2009-3-31 1： 00PM 术前小结患者辛凤武， 男性，40 岁，主因“转移性右下腹痛 26 小时”于 2009 年 3 月 31 日 10：40AM 由急诊以“急性阑尾炎”收入我科患者为中年男性；转移性右下腹痛 26 小时体检：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点及脐周压痛（＋） ，反跳痛（＋）、未见明显肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未及异常包块，莫菲氏征（－） ；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音弱，约 2－3 次/分。

结肠充气实验（－） ，腰大肌试验（－），闭孔内肌试验（－）辅助检查：（2009 年 3 月 30 日东方医院）血常规 WBC 10.04×109/L ，NEUT 68.9% ； 尿常规：未见明显异常 （2009 年 3 月 31 日东方医院）血型： AB 型， Rh 阳性； HBsAg 阴性； 凝血功能无明显异常结合病史、体检、辅助检查，初步诊断：急性阑尾炎刘会良主治医师看病人后示患者根据病史、 查体及实验室检查考虑诊断明确， 即刻在手术室连硬外麻醉下行阑尾切除术已向患者及家属交待病情及注意事项，术中、术后可能发生情况，患者同意手术并已在手 术同意单上签字术 后 首 次 病 程 记 录2009-3-31 4：00PM患者辛凤武， 男性，40 岁，主因“转移性右下腹痛 26 小时”于 2009 年 3 月 31 日 10：40AM 由急诊以“急性阑尾炎”收入我科初步诊断：急性阑尾炎入院后完善各项术前检查，于今日2：10pm 在手术室连硬外麻醉行阑尾切除术 探查见腹腔内有少量黄色脓性渗液， 阑尾为盲肠后位，长约 14cm，粗约 1.1cm，充血肿胀明显，其头部及体部浆膜下有化脓表现，遂分段钳夹结扎阑尾系膜至盲肠根部，顺行切除阑尾。

用一号丝线行荷包包埋残端，细致止血探查腹腔内无活动性出血，清点器械敷料无误，冲洗伤口，逐层关腹，术程顺利，术中出血不多术后病人安返病房，标本送病理，术后诊断：急性化脓性阑尾炎术后常规以头孢哌酮舒巴坦、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液治疗术后半小时患者诉胃部空痛不适，给予钾氧氯普胺 10mg 肌注，症状缓解，继观病情变化已向患者及家属交待病情及注意事项2009-3-26 8am 薛雾松主治医师查房记录患者术后第一日，今日查房，患者神清，精神可，诉切口稍感疼痛，无发热，无明显腹胀，已排气未排便， 余无明显不适 查腹软无明显压痛， 听诊肠鸣音弱， 切口处清洁干燥无新鲜渗出薛雾松主治医师查房看病人后示患者手术顺利，术后恢复可，嘱患者半卧位，可下地活动继续抗感染治疗，输液用药同前，复查血常规鼓励病人多活动2009-3-27 10am 刘会良主治医师查房记录患者术后第二天， 一般情况可， 未诉切口明显疼痛， 无明显不适主诉， 无发热， 已排气排便查体：全腹软，无明显压痛，肠鸣音约 3－5 次/分，伤口敷料清洁干燥无新鲜渗出，复查血常规基本正常患者术后予止血及抑酸治疗，病情平稳，已停用；术后监测血糖，血糖控制满意。

刘会良主治医师指示，患者病情稳定，无发热，无特殊不适，复查血常规已基本正常，今日下午停输液抗感染及补液治疗，改为进食普食，嘱继续口服苦瓜胰岛素（自备药物）控制血糖，继观2009-3-29 10am 周春宇副主任医师查房记录今日查房，患者术后第四天，病情平稳，未诉切口疼痛，无腹痛、腹胀及恶心、呕吐，无其它不适主诉，无发热，排气、排便好，小便调查体：全腹软，无压痛，肠鸣音正常，伤口敷料清洁干燥无新鲜渗出切口换药见切口无红肿渗出，对合好；周春宇副主任医师指示，结合患者病情及术中情况， 诊断为急性化脓性阑尾炎明确， 手术治疗及时， 术后恢复满意， 目前病情稳定， 已停输液抗感染及补液治疗， 今日可给予头孢呋辛酯片及甲硝唑片口服抗感染， 以巩固治疗； 患者有糖尿病史， 2009-3-28 七次血糖 (mmol/L) ： 6.1-10.4-4-14.6-5.3-13.8-10.5，患者血糖都是餐后偏高，嘱患者适当减少主食量，以控制血糖继观病情变。