腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石治疗胆石症.doc

1腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石治疗胆石症【摘要】目的：探讨腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除、胆总管切开取石的疗效和方法方法：回顾分析 53 例腹腔镜联合胆道镜胆囊切除、胆总管切开取石治疗肝外胆管结石的临床资料结果：手术成功切除胆囊 49 例，完成胆总管切开探查取石、 T 管引流术 44 例，中转手术 9 例，全部患者恢复顺利，无严重并发症结论：腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊炎胆结石、肝内外胆管结石疗效可靠、安全，充分体现了微创治疗的优点；但分离时遇到粘连严重、易出血、解剖困难应及时中转开腹手术，以免发生严重后果关键词】 腹腔镜；胆道镜；胆结石；胆囊切除术；胆总管切开取石术The treatment of cholelithiasis by laparoscope combine with choledocho scope to cholecystectony and choledoch lithotomy 【Abstract】 Ｏbjective: To investigate the treatment effect and method of applyiing laparoscope in combining with choledochoscope to cholecystectomy and choledocho lithotomy.Methods:The clinical data of 53 cases of cholecystolithiasis of hepatic duct and cystic duct undergoing 2cholecystectomy and choledocholithotomy applying laparoscope in combination with choledochoscope were reviewed.Results:Satisfactory outcome was realized in 49 cases of cholecystectomy,44 cases of choledocholithotomy and Ttube drainage,except conversion occured in 9 for duodennal injury.All patients recovered without serious complication.Conclusions: The combination procedure is feasible and safe.But when serious adherence,hemorrhage and dissection difficulty occurring，proper conversion was necessary.【Key words】Laparoscopy;Choledochoscopy;Cholelithiasis;Cholecystectomy;Choledocholithotomy近年，我们采用腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除、胆总管切开取石、Ｔ管引流术治疗胆囊炎、胆结石合并肝内外胆管结石５３例。

不但疗效确切，安全可靠，而且取净结石率高，无不良并发症，符合微创手术治疗的原则，现报道如下1　资料与方法311　临床资料 本组５３例中男２４例，女２９例；２６～６８岁，平均４７岁患者术前均经Ｂ超或ＣＴ确诊，诊断胆囊炎合并肝内外胆管结石２７例，胆囊炎合并胆总管结石１２例，胆囊结石合并肝内外胆管结石１４例；４例慢性胆囊炎急性发作，病史２月～７年１２　治疗方法 手术在全麻下进行，先建气腹行腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ） ，４孔法常规分离切除胆囊取出胆囊后，利用胆囊管作解剖标记，将原钛夹部的胆囊管切除，提起胆囊管，胆总管表面一般不作分离，以免对胆总管造成不必要的损伤或出血，沿着胆囊管向下剪开胆总管１.0～１５cm, 然后在主操作孔置入胆道镜和网篮取结石，当遇到无法活动的较大结石时，采用液电碎石后取石；取净结石后置入Ｔ管，在Ｔ管上端缝合胆总管，将Ｔ管长臂自右锁骨中线肋缘下Trocar 引出，并在小网膜孔处放置引流管，引流自右肋缘下外侧的Trocar 引出，在皮肤缝线固定Ｔ管和引流管；清洁右上腹，排气后结束手术术后Ｔ管和引流管按常规处理，患者一般在３６h 恢复肠蠕动和肛门排气，此时可拔除引流管，并进半流质，２周后经造影无结石残留后拔除Ｔ管。

4２　结果手术成功切除胆囊４９例，完成胆总管切开探查取石Ｔ管引流术４４例，中转手术 9 例，全部患者恢复顺利，无胆漏、出血、腹腔感染等严重并发症中转手术的原因主要有，胆囊炎急性发作２例，由于胆囊炎症水肿易烂，切除困难而中转手术；２例在切除胆囊过程中胆囊动脉出血而中转手术；５例在分离切开胆总管时因粘连严重，解剖困难或因损伤血管出血而中转手术，其余患者均顺利完成手术术后患者均经Ｔ管造影，无结石残留；全部患者术后１４d 顺利拔除Ｔ管，术后平均住院７～１８ d，全部痊愈出院，无严重并发症和死亡病例３　讨论３１　胆囊炎、胆结石合并肝内外胆管结石是临床常见病，传统的开腹胆囊切除术，胆总管切开探查取石Ｔ管引流术有创伤大、恢复慢，术后并发症多，易发生结石残留等缺点近年，随着腹腔镜等微创手术治疗技术的迅速发展，对腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石术治疗胆囊炎、胆结石合并肝内外胆管结石积累了很多丰富的临床经验ＬＣ现已成为治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准［１］ ，利用腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜等微创技术治疗胆石症成为现代胆道外科微创治疗的特点［２］ 但是腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开探查取石操作复杂，手术时间较长，在选择病例时，一般要选择5身体素质较好，无其他脏器合并症，以往无手术史的病例；而且无急性化脓性梗阻性胆管炎表现。

本组有４例慢性胆囊炎急性发作患者，２例因炎症组织脆弱中转开腹因此，严格掌握ＬＣ适应证非常重要同时手术医师必须具备熟练的、掌握传统的手术技能，有很高的腹腔镜手术操作技巧，并具备腹腔镜下缝合、打结的能力，才能确保手术的成功３２　适时中转开腹手术是ＬＣ医师明智的选择 周全胜［３］指出，不顾患者的局部情况是否适合腹腔镜手术，企图完全依靠腹腔镜来完成手术的观点是危险的中转开腹手术是避免ＬＣ并发症发生的重要措施如胆囊或胆总管与十二指肠等周围组织紧密粘连，解剖不清，无法判明胆囊管及胆总管，术中出现难以控制的出血或胆囊明显萎缩或可疑癌变时，应果断中转开腹手术本组９例患者曾分别因炎症组织脆弱、出血或粘连严重、解剖困难而中转开腹我们认为，中转开腹术并不表示ＬＣ的失败，而是医师变被动为主动，可有效地避免严重并发症的发生３３　在手术过程中，因为有时胆总管扩张不明显，局部解剖比较复杂，有时血管走向变异,所以术中要充分利用胆囊管作重要解剖标记，向下分离显露和切开胆总管；尽可能不要凭感觉另辟蹊径，这样可避免损伤血管导致出血，影响手术的进程，甚至大出血6而被迫中转开腹手术，导致ＬＣ的失败取净结石后，一般放置Ｔ管引流，因为Ｔ管引流一则可避免一期缝合容易并发胆瘘的发生，再则可在术后利用Ｔ管造影了解有无残留结石，如有残留结石时也可运用胆道镜通过Ｔ管瘘道取净结石。

引流管的安置也非常重要，安置引流管可以引流出残留的冲洗液，减少腹腔感染的发生率，还可早期发现腹腔出血和胆瘘等并发症，以能得到及时处理３４　通过临床研究表明，胆囊炎、胆结石合并肝内外胆管结石的患者，多数病例均可在腹腔镜下施行胆囊切除、胆总管切开联合胆道镜取净结石术后放置Ｔ管引流，即使有残余结石，亦可以在６～８周采用胆道镜经Ｔ管窦道取石或碎石此手术的适应证和治疗效果，理论上基本与开腹手术相同，而且具备开腹胆囊切除、胆总管切开探查术的诸多优点，安全可靠，创伤小，康复快，结石取净率高随着腹腔镜、胆道镜技术的普及，外科医师腹腔镜技术的不断提高，手术经验日益丰富，腹腔镜胆囊切除、胆总管切开联合胆道镜探查取石术，将会为胆石病的患者提供微创治疗的手术途径参考文献：［１］Tolkunnura H,Rikiyama T,Harada N,et al.Biliary［Ｊ］.Nippon Ceka Cakkai Zasshi,2002,103(10):737-7741［２］王宪华.腹腔镜胆囊切除与胆总管切开取大石１３１例［Ｊ］中华普通外科杂志，２０００，１５（１０）：６２２-６２４.［3］周全胜. 腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００１, ６（１）：４７-４９。