4.17 医学影像管理与持续改进.doc

十七、医学影像管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点资料查阅现场检查结果4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》1.《辐射安全许可证》2.《大型医用设备配置许可证》3.《放射诊疗许可证》，并查看各证件的发放时间，有效期及发放单位实地访视】查看收费项目，再到具体科室看收费项目检查完成情况；从RIS系统中随意抽查一个月中任意三天已完成的放射科检查项目，看是否符合《放射诊疗许可证》所许可的诊疗科目2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要上月度医学影像科开展的检查项目清单、数量与金额【范本展示】医院应提供X线摄影、X线造影、乳腺X线检查、CT、MRI常规检查、CT、MRI血管成像等特殊检查并应提供常规心脏、血管、腹部、浅表小器官以及妇科超声检查，以及各项常规腔内超声检查（经食道、经阴道、经直肠超声检查）及超声胃镜等特殊检查，应提供多项介入超声诊治服务。

具有移动式X光机3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务上月度RIS数据，医学影像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间B】符合“C”，并1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行明确的服务项目、时限规定并公示2.CT 提供24×7天的急诊检查服务A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理实地访视】RIS及PACS系统中查看各影像检查项目患者编码，实现患者一人一个唯一编码管理2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能实地访视】PACS系统能满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报告回顾、查询等基本功能3.医生工作站调阅，至少具备3年查询实地访视】PACS系统图像质量和存储4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要科室人员名册、资质、职称、职务、社会任职、专业组、卫生技术人员类型，以及排班表抽查10名科室人员资格证、执业证和大型医疗设备上岗证2.各级各类人员具有相应资质和执业资格B】符合“C”，并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。

范本展示】合理的科室人员梯队应包括老中青年龄段和高中初级职称人员放射诊断科齐全的专业组设置至少包括头颈、肌骨、心胸、腹部和乳腺专业组；超声科齐全的专业组设置至少包括腹部、心脏、妇产专业组；合理的科室人员梯队应包括老中青年龄段和高中初级职称人员A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材科室紧急意外抢救方案的文件；PM（preventive maintenance， 预防性维护）的记录【实地访视】抢救药品、器材，重点检查提供急诊影像服务和使用碘造影剂的场所范本展示】除颤仪、吸引器、氧气、简易呼吸气囊、气管切开包、抢救推车抢救药品包括肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、氨茶碱、利多卡因、西地兰、地塞米松、速尿、多巴胺等（或为功能作用相似的药物）当事件发生时保证除颤仪5分钟内到场B】符合“C”，并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉培训情况，紧急抢救流程，器械与药品的使用，并演练抢救技能2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

现场模拟急救过程，考核与临床科室救援机制是否通畅，以10分钟为时限A】符合“B”，并1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证科室指定专人负责的应急管理药品及急救物品、应急演练记录2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论既往抢救或演练过程和有关讨论的记录文件4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制C】1.建立各项规章制度和技术操作规范各种规章制度、技术操作规范、岗位职责、质量控制方案与指标范本展示】应包括集体读片会诊制度、报告签发与复核制度、重点和疑难病例随访与反馈制度、质量与安全管理制度、设备检测与环境保护制度以及放射防护制度等2.有各级各类人员岗位职责 3.有质量控制指标诊断与手术符合率、大型设备检查阳性率、CR及DR优良率B】符合“C”，并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉岗位职责与技术操作规范性（如颈椎和胸片的投照技术等）【A】符合“B”，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。

本次评审要求，已经在规章制度、岗位职责、技术操作规范中体现4.17.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求规定期限内，影像设备由具备资质的专业部门进行年度检测的报告，其技术指标和安全、防护性能的检测结果是否符合国家标准要求B】符合“C”，并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录规定期限内，专职人员负责对设备进行定期校正和维护,并有记录2.每件设备的定期校正和维护均落实到人每件设备的定期校正和维护均落实到人A】符合“B”，并设备运行完好率在95%以上设备运行完好率≥95%十七、医学影像管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点资料审阅现场检查结果4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价4.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动C】采取多种形式，开展图像质量评价活动图像质量评价活动的记录资料B】符合“C”，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。

图像质量评价小组组成及职责文档X线检查的曝光指数，摄影位置；CT的检查范围、增强扫描方法，后处理方法正确性；MR扫描伪影，信号均匀度，对比度、分辨率，检查序列适当性，关键性诊断细节显示2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量图像质量分析、评价及制定改进措施的记录4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度4.17.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程C】1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程医学影像诊断报告书写规范、审核制度与流程【抽查】5份病历：查看诊断医生的资格证、执业证及上岗证检查报告是否符合三级审核制度，时间记录是否完整（普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”），报告时限是否符合要求（住院病人平诊报告时间不超过48小时，门诊病人不超过72小时，急诊病人不超过2小时，绿色通道涵盖的病种报告时间不超过30分钟）2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具3.有提供影像报告时限要求。

影像报告时限的文件4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名B】符合“C”，并科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施科室诊断报告质控记录【A】符合“B”，并职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容主管职能部门有监督检查,追踪评价,评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容4.17.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会C】1.有重点病例随访与反馈相关制度重点病例随访与反馈的内容2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会定期召开疑难病例分析与读片会的记录资料，由科主任或副主任医师以上人员主持3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录定期召开疑难病例分析与读片会的记录资料，由科主任或副主任医师以上人员主持，参加人数达80%B】符合“C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料完整的资料应含有临床、实验室、影像、病理和/或随访的内容A】符合“B”，并1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。

个案追踪】根据疑难病例读片会记录本，随机抽取两个病例，查阅相关的临床资料及病理结果，核实与科室记录是否一致2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录4.17.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估C】1.有放射安全管理相关制度与落实措施放射安全管理制度,安全防护,应急预案,放射安全委员会2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施4.17.2.2的要素3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行实地访视】按规定处理放射废物处理的情况；电离辐射警告标志4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志5.医学影像科通过环境评估环境评估报告【B】符合“C”，并1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料4.17.2.2的要素2.有放射废物处理登记和监管记录放射废物处理登记和监管记录3.有医学影像科通过环境评估的环评报告环境评估报告4.有专人负责安全管理工作安全管理岗位职责5.有落实相关制度的具体措施有落实相关制度的具体措施【A】符合“B”，并有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。

每季度有一次常规安全检。