实训三 心脏与血管检查.ppt

诊断学实训,医学院2014.8,实训三 心脏及血管检查,一.实训目的与要求,1.掌握视诊、触诊、叩诊、听诊在心脏检查中的应用，并能准确的叩出心界 2.掌握各瓣膜听诊区的部位 3.掌握听诊内容，辨别第一心音、第二心音、收缩期和舒张期 4.掌握动脉血压的测量方法 5.掌握血管的检查方法二.实训用物,听诊器、硬听尺、棉毯、血压计、心肺听诊仪,三、实训内容与方法,心脏检查 血管检查,心脏检查 视 诊,心前区外形 正常：心前区与右侧相应部位对称,无异常隆起及凹陷异常：① 隆起：先天性心脏病后天性心脏病② 饱满： 大量心包积液,心尖搏动：,概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区胸 壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动 正常心尖搏动： 位置： 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5—1.0cm处 范围： 直径为2.0 --2.5cm心尖搏动改变：,1、 位置改变：A 、生理因素：体位：仰卧时,心尖搏动略上移；左侧卧位,心尖搏动可左移2-3c；右侧卧位向右移1.0-2.5cm；,,体型：矮胖型--心脏横位心尖搏动可达第4肋间; 瘦长型--心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间B、病理因素：,1) 心 脏 疾 病：左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位。

右 室 增 大： 心尖搏动向左移位，但不向下移位左右室增大： 心尖搏动向左下移位伴有心界向两侧扩大右 位 心： 心尖搏动在胸骨右缘第5肋间2) 胸腹部疾病：,向健侧移位： 一侧胸腔积液或积气，心尖搏动向健侧移位 向患侧移位： 一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动向患侧移位 腹 部 疾 病： 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移2、心尖搏动强度及范围变化：,A、生理情况：胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强范围也较大剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动可增强B、病理情况：,心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血 心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔积液或积气 负性心尖搏动：心脏收缩心尖搏动内陷,三、心前区异常搏动,1、胸骨左缘第2肋间搏动： 见于肺动脉高压2、胸骨左缘第3-4肋间搏动： 见于右室肥大3、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹主动脉搏动,触 诊,心脏触诊方法：检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指触诊查震颤常用手掌尺侧，查心尖搏动常用2-4指指腹心脏触诊内容：,一、心尖搏动：触诊较视诊更准确方法、部位抬举性心尖搏动（左室肥大的可靠体征）,二、震颤：,概 念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘 产生机制：瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸 壁所致。

震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比震颤的分类：,1．收缩期震颤: 出现在收缩期，随心尖 搏动而出现者2．舒张期震颤: 出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者3．连续性震颤: 在收缩期及舒张期均有,心前区震颤的临床意义,时 期 部 位 常 见 疾 病收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3—4肋间 室间隔缺损心尖区 二尖瓣关闭不全舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭,,,,三、心包摩擦感,是心包炎时在胸骨左缘第3、4肋间可触到的一种粗糙摩擦感其发生机制：炎症时，心包膜纤维蛋白渗出致表面粗糙，心脏搏动时，脏、壁两层心包相互摩擦产生振动传至胸壁所致触诊特点：心脏收缩期及舒张期均能触知，收缩期更明显，坐位前倾和呼气末更易触及随心包腔内渗液增多，摩擦感消失叩诊检查 Percussion,目 的,判断心脏大小及形态 确定其在胸腔内的位置 根据心浊音界大小、形态和位置推测心脏及心外影响因素。

心脏解剖,心脏位于胸骨体和第2～6肋软骨后方，第5～8胸椎前方，两侧及前面大部分被肺和胸膜遮盖，下方有膈，上方为连至心脏的大血管，约2/3在身体中线左侧，1/3在右侧心脏的长轴与中线呈45度角，右房、右室大部分在前，左房、左室大部分在后心脏与肺脏相互重叠关系示意图,,,心脏绝对浊音界和相对浊音界,,心脏相对浊音界反映心脏的实际大小准备 叩诊方法 叩诊顺序及要领 正常心脏浊音界 心界各部分组成 心浊音界改变及其临床意义,准 备,仪表端庄，态度和蔼； 做好解释，取得合作，要有爱伤意识 必要时准备笔和测量尺； 嘱被检查者取仰卧位或坐位，解开上衣，暴露心前区叩诊方法,医生相对而坐（或站其右侧），采用间接叩诊法 卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心缘平行 叩诊力度适当，用力均匀 叩诊顺序为由外向内，自上而下叩诊顺序及要领,叩诊心右界，从右锁骨中线肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，依次按肋间上移至第2肋间 叩诊心左界，从左侧第2肋间开始，由外向内依次叩到第5、6肋间（也可按2、3、4、5肋间顺序） 仔细辨认每一肋间叩诊音的变化，当清音变为浊音时，用笔做标记 用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记到前正中线的厘米数。

录像,,右界（cm） 肋间 左界（cm）2～3 Ⅱ 2～32～3 Ⅲ 3.5～4.53～4 Ⅳ 5～6Ⅴ 7～9左锁骨中线距前正中线的距离是8～10cm,,,正常成人心脏相对浊音界,心浊音界各部分组成,,,心浊音界改变及其临床意义,心脏因素 心外因素 1.胸部疾病2.腹部情况,心脏因素,1.左心室增大：靴形心常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉型心2.右心室增大：轻度增大时，仅心脏绝对浊音界增大；显著增大时，相对浊音界向两侧增大3.左心房及肺动脉扩大：梨形心常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣形心4.主动脉扩张及升主动脉瘤：心底部（第1、2肋间）浊音区增宽5.双心室增大：心界向两侧扩大，呈球形心，又称普大型心，常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭6.心包积液:心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时呈三角形（烧瓶心），卧位时，近似球形听 诊,听诊顺序：心尖部 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。

听诊内容 心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音,1. 心率,正常：成人心率 60—l00次／min，多数心率 70一80次／min，儿童多在 100 次／min以上异常： 心动过速——成人心率超过100次／min，婴儿心率超过150次／min，心动过缓——心率低于60次／min正常心律：正常成人心律规整窦性心律不齐 一般无临床意义2．心律 (cardiac rhythm),心律失常：,过早搏动： 听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心 跳，其后有—较长间歇（代偿间歇） 分 类：房性、室性、交界性 临床意义：可见于正常人与器质性心脏病,,听诊特点：1、心跳节律不一2、心音强弱不一3、心率脉率不一(脉搏短绌 pulse deficit),心房颤动（atrial fibrillation）,临床意义：常见于: 二尖瓣狭窄冠心病甲亢,3、心音,正常心音有4个 :第1心音(S1) 第2心音(S2)第3心音(S3) 第4心音(S4),S1 S1产生机制：,出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始Ø心室收缩，二、三尖瓣突然关闭Ø室壁和大血管壁的振动Ø半月瓣的开放 Ø心室肌收缩,S1听诊特点：,心尖部听诊最清楚 音调较低(55—58Hz)，性质较钝 历时较长(持续约0.1s) 与心尖搏动同时出现,S2 S2产生机制：,出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开始Ø 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭Ø 大血管壁振动Ø 房室瓣的开放Ø 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动,S2听诊特点：,心底部听诊最清楚音调较高(62Hz)，性质较S1清脆历时较短(0.08s)在心尖搏动之后出现S2有两个主要成分，即A2和P2正常青年人 P2 > A2正常中年人 P2 = A2正常老年人 P2 < A2,S1和S2的鉴别,鉴 别 点 S1 S2 最响部位 心尖区 心底部 声音强度 响 弱 S1和S2间距离 较短 较长 与心尖搏动关系 一致 不一致,,,,S3,产生机制:出现在心室快速充盈期，心室快速充盈，振动室壁。

听诊特点：心尖部及其内上方听诊较清晰S2之后0.12一0.18s音调低(＜50Hz) 、强度弱，持续时间短(0.04s)仰卧位或左侧卧位清晰,S4,产生机理：出现在舒张晚期， 与心房收缩有关 听诊特点：出现在心尖部及其内侧在S1之前约0.1s低调沉浊,4、心音改变,包括强度、性质改变、心音分裂等三种 强度改变： S1强度改变 影响因素：心室充盈与瓣膜状况心室收缩力与收缩速率等S1增强：1、 二尖瓣狭窄：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大2、心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状腺功能亢进),S1减弱：1 . 二尖瓣关闭不全2 . 心室肌受损,2) S2强度改变：,影响因素——主、肺动脉内压力半月瓣的完整性和弹性,心音性质改变,钟摆律 类似于胎儿心音，又称胎心律 主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病5．额外心音,舒张期额外心音：舒张期奔马律：概念：由出现在S2之后的病理性S3或S4与原有的S1、S2组成的节律，在心率＞100次／min时，极似马奔跑时的蹄声故称奔马律种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚期中期三种舒张早期奔马律,产生机制：由病理性S3与S1、S2所构成的节律，又称S3奔马律。

舒张期心室负荷 过重，在舒张早期心房血液快速注入心室，引起已过度充盈的心室壁 产生振动所致，也称室性奔马律(ventricula gallop)听诊特点：心尖部最清晰出现在S2后音调较低、强度较弱；左室奔马律呼气末明显,S3与舒张早期奔马律的鉴别,生理性 S3 舒张早期奔马律 背景: 健康人 器质性心脏病 心率：100次／min 特点：距S2较近， 距S2较远声音较低 声音较响,,,,临床意义,反映左室舒张期负荷过重，心肌功能严重障碍 见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等,6．心脏杂音,概 念：是指心音之外的持续时间较长，性质特异的声音. 产生机制：各种原因使血流由层流变为湍流(骚动血流)，进而形成旋涡(vortices)，撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生振动而发出声音.,1）血流速度加快，> 72cm/s时 2） 瓣膜口狭窄：器质性狭窄如MS、AS、PS等；相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄 3） 瓣膜口关闭不全：器质性关闭不全如MI、AI等相对性关闭不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等。

4) 异常通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等 5) 心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产旋涡而引起杂音 6) 血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。