曲霉菌病的诊断.ppt

肺部侵袭性曲霉菌病的诊断思路与方法肺部侵袭性曲霉菌病的诊断思路与方法 河南省医学影像中心 雷志丹2024/8/271 o g o河南省人民医院放射科 病例一病例一v患者，男，患者，男，37岁岁v职业：：蔬菜大棚种植蔬菜大棚种植户（中牟）（中牟）v主主诉：：发热、咳嗽伴咯血、咳嗽伴咯血3天，加重天，加重1天天v现病史：现病史：清理大棚垃圾后第二天出现清理大棚垃圾后第二天出现发热、咳嗽伴、咳嗽伴咯血，于当地咯血，于当地卫生所生所诊治效果不佳（具体治效果不佳（具体诊疗方案方案不不详），且病情加重，遂入住我院），且病情加重，遂入住我院v辅助检查：辅助检查：实验室：实验室：血象血象WBC:15.8×109/L其余正常，其余正常，CRP 106.5mg/L PCT0.6ng/ml G实验实验（（72pg/ml）、）、GM实验实验(0.675pg/ml)支气管镜：支气管镜：发发现左肺下叶支气管真菌孢子及菌丝，涂片及病理均现左肺下叶支气管真菌孢子及菌丝，涂片及病理均符合烟曲霉符合烟曲霉2024/8/272 o g o河南省人民医院放射科 气管镜检查后病理气管镜检查后病理2024/8/27 o g o河南省人民医院放射科 肺窗：实变肺窗：实变+磨玻璃影（磨玻璃影（12-8-15））2024/8/274 o g o河南省人民医院放射科 纵隔窗纵隔窗12-8-152024/8/275 o g o河南省人民医院放射科 抗真菌治疗抗真菌治疗8天后（天后（12-8-23））2024/8/276 o g o河南省人民医院放射科 病例二病例二v患者，男，患者，男，31岁v职业：：汽汽车修理工修理工v入院日期：入院日期：2012-4-17v主主诉：：纳差、差、恶心心20天，皮肤粘膜黄染并天，皮肤粘膜黄染并尿黄尿黄2周，加重周，加重4天天 o g o河南省人民医院放射科 现病史v患者患者20天前无明天前无明显诱因出因出现纳差、乏力、腹差、乏力、腹胀，当地，当地医院医院检查HBsAg阳性，阳性，转氨氨酶明明显↑（具体不（具体不详），当），当地治地治疗一周（具体不一周（具体不详），效差），效差v2周前周前→全身皮肤粘膜黄染，腹全身皮肤粘膜黄染，腹胀，食欲减退，，食欲减退，伴有腹伴有腹泻，无泻，无发热、呕吐，无便血及神志不清，、呕吐，无便血及神志不清，4天前黄疸明天前黄疸明显加重，加重，并并予口服予口服“拉米夫定拉米夫定”抗病毒治抗病毒治疗，，现为求求进一步一步诊治治→我院我院v临床以黄疸原因待查收住入院临床以黄疸原因待查收住入院 o g o河南省人民医院放射科 入院辅助检查2012-4-18v血常规：WBC:5.8×109/L,Neu:4.1×109/L,RBC:4.91×1012/L,Hb:141g/L,PLT:90×109/LvAFP:141.60ng/ml(0-16)vCEA:2.5ng/ml(0-6) o g o河南省人民医院放射科 甲功七项vT3:1.86ng/ml(0.61-1.81)vT4:27.10ug/dl(4.5-10.9)vFT3:7.55pmol/L(3.5-6.5)vFT4:53.36pmol/L(11.5-22.7)vTSH3UL:0.005uIU/ml(0.55-4.78)vATG-Ab:46.0U/ml(0-60)vTPO-Ab:24.7U/ml(0-60) o g o河南省人民医院放射科 肝肝脏相关相关实验室室检查vHBV-M: HBsAg:阳性 HBsAb:阳性 HBeAg:阳性 HBeAb:阴性HBcAb:阳性vHBV-DNA:2.55×105IU/mlv肝功能：vALT:380U/L AST:299U/L TP:57.8g/L ALB:38.1g/L GLO:19.7g/L TBIL:616.7umol/L DBIL:391.4umol/L IBIL:255.3umol/L ALP:248U/L GGT:59U/L PA:28mg/L CHE:1.8KU/L TBA:336.3umoL/Lv自身抗体谱全阴性 o g o河南省人民医院放射科v2012-4-18:胸部正位片：右侧膈面幕状粘连，请结合临床v2012-4-18：ECG:窦性心律，部分导联T波异常 o g o河南省人民医院放射科2 核医学科核医学科检查v甲状腺Ⅱ度肿大，心率90次/分v印象：甲亢合并肝损伤v2012-4-20甲状腺摄131碘率减低 o g o河南省人民医院放射科 内分泌科会内分泌科会诊意意见v考虑:1.亚急性甲状腺炎致肝功损害可能性大； 2.乙型病毒性肝炎v建议：继续应用心得安治疗，暂可不用抗甲状腺药物；v激素应用：一方面减轻甲状腺破坏，另一方面，可治疗淤胆性肝损害。

 o g o河南省人民医院放射科 治治疗方案方案v2012-4-25：甲泼尼松龙：80mgv2012-4-26开始口服甲泼尼龙片8mg,tid,pov5-12甲泼尼松龙12mg,qd,po o g o河南省人民医院放射科 应用激素等综合治疗后（应用激素等综合治疗后（2012-5-1））v甲功五项较2012-4-18好转vT3:0.36ng/ml(0.61-1.81)vT4:4.5ug/dl(4.5-10.9)vFT3:2.39pmol/L(3.5-6.5)vFT4:11.42pmol/L(11.5-22.7)vTSH3UL:0.003uIU/ml(0.55-4.78)vAFP:244.8ng/ml o g o河南省人民医院放射科 2012-5-8病情病情变化化v出现发热，最高38.5℃vTSH持续降低，FT3、FT4降低，考虑甲状腺功能减退加用小剂量左甲状腺素治疗v继续血浆吸附治疗v5-8CT发现异常 o g o河南省人民医院放射科 o g o河南省人民医院放射科 o g o河南省人民医院放射科肺肺部部CT o g o河南省人民医院放射科 o g o河南省人民医院放射科当当时我我们的抗感染治的抗感染治疗方案方案v2012-5-9——2012-5-21v口服伏立康唑片200mg,bid,pov2012-5-13——2012-5-21v哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗 o g o河南省人民医院放射科 5-18复复查CT o g o河南省人民医院放射科 抗真菌抗真菌药物物应用用v2012-5-9——2012-5-21v口服伏立康唑片200mg,bid,pov2012-5-13——2012-5-21v哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗v5-21——5-31v伏立康唑针200mg(威凡)，ivgtt,q12hv联合替考拉宁针 o g o河南省人民医院放射科 2012-5-29v影像学意见v1、双肺多发团块、空洞； 2、左下肺炎症； 3、左侧气胸； 4、左侧肋膈角稍钝；请结合临床及其他相关检查。

 o g o河南省人民医院放射科 肺穿刺活检肺穿刺活检 o g o河南省人民医院放射科HEHEHEHE染色染色染色染色（肺结节穿刺）（肺结节穿刺）（肺结节穿刺）（肺结节穿刺）  o g o河南省人民医院放射科六胺银染色六胺银染色六胺银染色六胺银染色（肺结节穿刺）（肺结节穿刺）（肺结节穿刺）（肺结节穿刺）  o g o河南省人民医院放射科（肺结节穿刺）真菌感染，形态学符合曲霉菌感染肺结节穿刺）真菌感染，形态学符合曲霉菌感染肺结节穿刺）真菌感染，形态学符合曲霉菌感染肺结节穿刺）真菌感染，形态学符合曲霉菌感染病病 理理 诊诊 断断 o g o河南省人民医院放射科 继续抗真菌抗真菌药物物应用用v5-31——6-14v卡泊芬净针治疗v6-14口服伊曲康唑序贯治疗 o g o河南省人民医院放射科 治治疗后复后复查（（6-26）） o g o河南省人民医院放射科 病例三病例三v患者，男，45岁v职业：农民v现病史：肝硬化患者，入院治疗肝硬化过程中2014-12-23日患者突然出现发热39.5°、咳嗽及咯血v相关实验室检查：血象WBC:20.5×109/L，CRP 151.6mg/L PCT0.65ng/ml G实验45pg/ml、GM实验0.35pg/ml o g o河南省人民医院放射科 2014-12-252024/8/2733 o g o河南省人民医院放射科 治疗方案治疗方案v因炎性指标高，考虑细菌感染，应用亚胺培南抗细菌治疗v治疗5天后，病人症状加重 o g o河南省人民医院放射科 2014-12-302024/8/2735 o g o河南省人民医院放射科 病情变化过程病情变化过程v会诊意见（2015-1-1）：双肺弥漫性结节、小空洞及结节乳晕征，病变较2014-12-25片加重，考虑侵袭性曲霉菌感染。

v治疗：应用威凡针（伏立康唑）规范治疗，首剂加倍400mg，第二天起200mgv2015-1-4出现头痛、呕吐症状，建议MRI检查 o g o河南省人民医院放射科 2015-1-5MRI2024/8/2737 o g o河南省人民医院放射科 v2015-1-1应用伏立康唑治疗后，发热、咳嗽及咯血症状逐渐好转v2015-1-5出现右眼视物模糊v2015-1-8日右眼失明 o g o河南省人民医院放射科 2015-1-6CT2024/8/2739 o g o河南省人民医院放射科 2015-1-9眼部摘除术后曲菌病原学检测眼部摘除术后曲菌病原学检测 2024/8/2740 o g o河南省人民医院放射科 2015-1-15MRI2024/8/2741 o g o河南省人民医院放射科 治疗结果治疗结果v2015-1-20病人症状、体征及影像学均明显情好转出院v治疗：采用威凡片口服一月序贯治疗 o g o河南省人民医院放射科 病例四病例四v患者，男，23岁v急性髓性白血病患者 o g o河南省人民医院放射科 急性髓性白血病急性髓性白血病v2013-04-26v2013-9-12v2013-7-17v2013-8-132024/8/2744 o g o河南省人民医院放射科 2013-9-28 v粒细胞缺乏2周v患者出现发热v2013-9-28CT检查 o g o河南省人民医院放射科 2013-09-282024/8/2746 o g o河南省人民医院放射科 2013-10-152024/8/2747 o g o河南省人民医院放射科 治疗过程治疗过程v2013-10-16开始应用伏立康唑规范治疗v治疗一月后病情逐渐好转，但仍有发热v2013-11-27复查CT o g o河南省人民医院放射科 2013-11-272024/8/2749 o g o河南省人民医院放射科 治疗过程治疗过程v2013-11-28开应用伏立康唑联合卡泊芬净规范治疗v2014-2-1症状消失，改用伏立康唑片序贯治疗v2014-3-15复查CT o g o河南省人民医院放射科 2014-03-152024/8/2751 o g o河南省人民医院放射科 病例五病例五v患儿，女，5月v现病史：无明显诱因（后来一再追问病史，家属诉睡了3天潮湿有霉味的褥子）出现寒战、高热v实验室检查：多次WBC均超过5万，多次CRP及PCT均显著增高，多次G试验及GM试验均为阴性（低于60及0.5）v临床：应用亚胺培南联合替考拉宁抗细菌治疗 o g o河南省人民医院放射科 2015-12-31CT2024/8/27 o g o河南省人民医院放射科 2016-1-8CT2024/8/27 o g o河南省人民医院放射科 2016-1-152024/8/27 o g o河南省人民医院放射科 v2016-1-17我们给患儿穿刺活检，穿刺病理考虑炎症，涂片为炎症，穿刺组织条细菌培养5天后无异常v2016-1-25号痰结果烟曲菌v即刻应用威凡（伏立康唑）治疗 o g o河南省人民医院放射科治治疗近一月后复近一月后复查CT（（2016-2-14））2024/8/27 o g o河南省人民医院放射科 继续采取各种治采取各种治疗方式抗真菌治方式抗真菌治疗4-7出院出院2024/8/27 o g o河南省人民医院放射科 2016-05-1复查复查CT2024/8/27 o g o河南省人民医院放射科 病例六病例六v患者，男，48岁，糖尿病患者，出租车司机v现病史：开一白天出租车后，晚上喝酒4两，和朋友打麻将至凌晨3天，第二天出现咳嗽，第三天寒战、高热v第四天（2015-5-26）入住我院ICU，CT检查 o g o河南省人民医院放射科 2015-5-262024/8/2761 o g o河南省人民医院放射科 治疗方案及过程治疗方案及过程v2015-5-26ICU即刻给予抗细菌、抗真菌及抗病毒治疗v2015-6-3床旁支气管镜检查发现烟曲菌v2015-6-4改用抗真菌治疗v治疗10天后复查CT o g o河南省人民医院放射科 2015-06-06 继续应用威凡抗真菌治疗继续应用威凡抗真菌治疗2024/8/2763 o g o河南省人民医院放射科 治疗治疗33天后（天后（2015-7-9）复查）复查2024/8/2764 o g o河南省人民医院放射科 经验和体会经验和体会 v肺部侵袭性曲霉菌病（IPA）的临床及影像学表现均非常复杂、诊疗难度大v那么我们该如何去诊断呢？？ o g o河南省人民医院放射科诊断思路及方法之一：了解真菌感染的相关知识诊断思路及方法之一：了解真菌感染的相关知识v了解真菌病的发生条件：了解真菌病的发生条件：①①真菌的特性和接触数量；真菌的特性和接触数量；②②宿主的免疫状态；宿主的免疫状态；③③环境条件影响宿主与真菌之环境条件影响宿主与真菌之间的关系。

间的关系v了解宿主因素：了解宿主因素：①①基础疾病影响：基础疾病影响：常见的有结核、常见的有结核、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良、烧伤、严重的创伤、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良、烧伤、严重的创伤、肝硬化、血液系统疾病及慢阻肺等；肝硬化、血液系统疾病及慢阻肺等；②②长期大量使长期大量使用广谱抗生素；用广谱抗生素；③③使用肾上腺皮质激素、免疫抑制使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、放化疗后、器官移植、气管插管等；剂、放化疗后、器官移植、气管插管等；④④获得性获得性免疫缺陷综合征免疫缺陷综合征v对于无宿主因素患者：对于无宿主因素患者：需要了解是否有接触大量真需要了解是否有接触大量真菌的病史，比如隧道工、拆房、蔬菜大棚种植户、菌的病史，比如隧道工、拆房、蔬菜大棚种植户、接触大量霉烂物质等接触大量霉烂物质等2024/8/2766 o g o河南省人民医院放射科 诊断思路及方法之二：曲菌相关的检查诊断思路及方法之二：曲菌相关的检查vG实验或/和GM实验：尤其GM实验v曲霉菌的病原学证据：包括各种培养、涂片及病理学证据其中培养有：痰培养、血培养、组织培养、灌洗液培养、分泌物及排泄物培养、胸腔积液培养等等；涂片：常有支气管灌洗液、支气管活检、穿刺活检组织；病理学：常常是经支气管镜活检及穿刺活检的组织v影像学检查：HRCT平扫、HRCT增强、CTPA以及HRCT复查，尤其影像学复查尤为重要2024/8/2767 o g o河南省人民医院放射科 曲霉菌丝的涂片曲霉菌丝的涂片2024/8/2768 o g o河南省人民医院放射科诊断思路及方法之三：了解曲菌的病理学特点诊断思路及方法之三：了解曲菌的病理学特点v主要是急性渗出性炎、脓肿、坏死性溃疡、主要是急性渗出性炎、脓肿、坏死性溃疡、肉芽肿及结节性损坏，肉芽肿及结节性损坏，v上述病理变化主要以侵犯小血管和支气管上述病理变化主要以侵犯小血管和支气管为表现方式，为表现方式，v小血管受侵后的出现梗死、化脓、出血、小血管受侵后的出现梗死、化脓、出血、水肿；而支气管侵犯后则表现为支气管肉水肿；而支气管侵犯后则表现为支气管肉芽肿及侵入性气管支气管炎芽肿及侵入性气管支气管炎2024/8/2769 o g o河南省人民医院放射科 诊断思路及方法之四：了解侵袭性曲菌的典型征象诊断思路及方法之四：了解侵袭性曲菌的典型征象 v空洞：空洞：小空洞、不规则空洞、空气新小空洞、不规则空洞、空气新月征空洞；月征空洞；v结节伴乳晕征；结节伴乳晕征；v支气管树芽征及支气管侵犯；支气管树芽征及支气管侵犯；v④④磨玻璃影，均在结节、空洞、磨玻璃影，均在结节、空洞、实变、实变、肿块性病灶周围肿块性病灶周围；；v空气新月征或球形空洞空气新月征或球形空洞+结节浸润伴有结节浸润伴有中心坏死中心坏死是本型曲菌病特征性表现是本型曲菌病特征性表现 2024/8/2770 o g o河南省人民医院放射科 空洞：小空洞空洞：小空洞2024/8/2771 o g o河南省人民医院放射科 空洞：空气新月征空洞：空气新月征2024/8/2772 o g o河南省人民医院放射科 空洞（真菌球）空洞（真菌球）2024/8/2773 o g o河南省人民医院放射科 空洞：不规则空洞空洞：不规则空洞2024/8/2774 o g o河南省人民医院放射科不不规规则则空空洞洞2024/8/2775 o g o河南省人民医院放射科 结节乳晕征结节乳晕征2024/8/2776 o g o河南省人民医院放射科 结节乳晕征结节乳晕征2024/8/2777 o g o河南省人民医院放射科 支气管树芽征支气管树芽征2024/8/2778 o g o河南省人民医院放射科 大支气管侵犯大支气管侵犯2024/8/2779 o g o河南省人民医院放射科 较明确的诊断较明确的诊断1：浸润影、结节（乳晕征）、空洞：浸润影、结节（乳晕征）、空洞2024/8/2780 o g o河南省人民医院放射科较明确诊断较明确诊断2：空气新月征：空气新月征+磨玻璃影磨玻璃影+结节结节+结结节乳晕征节乳晕征2024/8/2781 o g o河南省人民医院放射科 诊断思路及方法之五：曲菌的演变特点诊断思路及方法之五：曲菌的演变特点 （（IPAIPA影像改影像改影像改影像改变变与感染与感染与感染与感染时间时间和真菌和真菌和真菌和真菌负负荷荷荷荷））））8282支气管支气管血管浸润血管浸润影像影像支气管扩张支气管扩张树芽征树芽征磨玻璃磨玻璃结节结节+晕轮晕轮实变实变播散播散真菌负荷真菌负荷Nucci M et al. Haematologica 2013:16572024/8/2782 o g o河南省人民医院放射科 诊断思路及方法之五：曲菌的演变特点诊断思路及方法之五：曲菌的演变特点v1.征象：非典型（单一）——典型（多种征象共存）：即从结节——磨玻璃结节——支气管侵犯（小气道-树丫征）——磨玻璃影——实变——空洞（空气新月征）；v2.症状：轻度——重度；v3.范围：局限——弥漫；v4.疗效：疗效好——疗效差；2024/8/2783 o g o河南省人民医院放射科 肺部侵袭性曲菌病诊断的具体方法肺部侵袭性曲菌病诊断的具体方法1v无宿主因素：非典型征象（较少有典型征象）+大量真菌接触史→疑诊→真菌检测（诊断驱动治疗）→积极寻找病原学（血培养、支气管灌洗液或活检组织做涂片、病理、培养）v宿主因素：①非典型征象+宿主因素→疑诊→真菌检测（诊断驱动治疗）→寻找病原学（血培养、支气管灌洗液或活检组织做涂片、病理、培养）②典型征象+宿主因素+真菌检测（符合临床诊断）→诊断驱动治疗的同时寻找病原学或病理证据2024/8/2784 o g o河南省人民医院放射科 肺部侵袭性曲菌病诊断的具体方法肺部侵袭性曲菌病诊断的具体方法2v无条件进行病原学检查（气管镜与活检均不能做时）：①非典型征象+宿主因素→疑诊→影像学动态观察（建议复查1次2次/周CT)当病变从非典型向典型转变时→立即启动诊断驱动治疗→观察疗效及影像学好转情况；②典型征象+宿主因素+真菌检测→临床诊断→启动诊断驱动治疗→观察疗效及影像学好转情况；v非典型病变比较弥漫或病情危重：非典型征象+宿主因素→疑诊→广覆盖治疗【抗细菌+抗真菌治疗（诊断驱动治疗）】，治疗同时争取条件进行寻找病原学及病理学的检查，也需要复查影像学了解疗效及好转情况2024/8/2785 o g o河南省人民医院放射科危重病人非典型征象（糖尿病病人危重病人非典型征象（糖尿病病人-烟曲菌）烟曲菌）2024/8/2786 o g o河南省人民医院放射科 肺部曲菌病的影像诊断价值肺部曲菌病的影像诊断价值v1.发现病变发现病变v2.提示曲菌感染可能提示曲菌感染可能v3.了解病变严重程度了解病变严重程度v4.了解曲菌病的疾病的进展变化以及对疗效了解曲菌病的疾病的进展变化以及对疗效的评估的评估v从而为临床进一步的确诊与治疗提供依据从而为临床进一步的确诊与治疗提供依据2024/8/2787 o g o河南省人民医院放射科 小小 结结1.IPA的病因、临床及影像学表现复杂，给我们的诊疗带来了很的病因、临床及影像学表现复杂，给我们的诊疗带来了很大困难大困难2.了解大量真菌接触史或宿主因素是诊疗的第一步了解大量真菌接触史或宿主因素是诊疗的第一步3.对于真菌检测的意义，包括血清对于真菌检测的意义，包括血清G实验、实验、GM实验及支气管灌实验及支气管灌洗液的洗液的G实验、实验、GM实验对我们诊断有较大帮助实验对我们诊断有较大帮助4.非典型征象的影像学动态变化或典型征象为临床进一步确诊和非典型征象的影像学动态变化或典型征象为临床进一步确诊和治疗提供了依据。

治疗提供了依据5.IPA的病原学检查至关重要，是我们目标治疗的依据的病原学检查至关重要，是我们目标治疗的依据6.IPA的的早期诊断及早期治疗早期诊断及早期治疗尤为重要：尤为重要：临床拟诊临床拟诊-尽早合理规范尽早合理规范的影像检查及复查的影像检查及复查-提出可疑诊断提出可疑诊断-尽早细菌培养、支气管镜尽早细菌培养、支气管镜检查、穿刺活检和检查、穿刺活检和尽早应用抗真菌药物实验性治疗尽早应用抗真菌药物实验性治疗--早期诊早期诊断断------较为满意的疗效！较为满意的疗效！7.无条件进行病原学或病理学检查者：无条件进行病原学或病理学检查者：尽早影像学检查及及时复尽早影像学检查及及时复查是了解曲菌的影像学演变特点是可靠方法，查是了解曲菌的影像学演变特点是可靠方法，并及时启动诊并及时启动诊断驱动治疗对曲菌病的诊断及治疗是有意义的，也是病人获断驱动治疗对曲菌病的诊断及治疗是有意义的，也是病人获益最大的！！益最大的！！2024/8/2788 o g o河南省人民医院放射科谢谢！谢谢！。