前列腺上皮内瘤与前列腺癌课件.ppt

前列腺上皮内瘤与前列腺癌v沈 华v南京医科大学附属南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院明基医院·泌尿外科泌尿外科第一页，共三十六页ContentsPIN的形态特征和分级的形态特征和分级 1PIN与与PCa的相关性的相关性 2PIN的临床处理的临床处理 3PIN的预后随访的预后随访 4第二页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌概述(ɡài shù)v前列腺上皮内瘤(prostatic intraepithelial neoplasia，PIN)与前列腺癌(PCa)密切相关v高分级(fēn jí)前列腺上皮内瘤(HGPIN)被视为PCa的癌前病变v如果活检发现HGPIN，则提示有进展为PCa的可能，有必要随访检查，以明确有无并存的PCa 第三页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌PIN的形态特征(tèzhēng)和分级 v1986年McNeal和Bostwick首次(shǒu cì)提出前列腺导管内增生的概念，认为这种改变是PCa的前期病变，并根据异型性程度将其分成三级(I、II及III级)。

v1989年，在美国Bethesda召开的国际会议上，专家们一致建议用PIN取代前列腺导管内增生及其他的同义词第四页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌vPIN指的是前列腺导管、小导管和腺泡具癌变倾向的一系列形态学改变v光镜下特征： - 前列腺导管和腺体有不同程度的细胞增生，其细胞形态类似于癌，细胞核增大，可见核仁 - 与PCa不同的是，PIN可保存完整(wánzhěng)的或明显的基底细胞层，而PCa则缺乏基底细胞层第五页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌 PIN I级 PIN II级 PIN III级 LGPINHGPIN 第六页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌Bostwick DG, Amin MB, Dundore P, et al. Architectural patterns of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia. Hum Pathol ,1993, 24:298-310. ①②②③③④④小乳头状簇状平坦状筛状97% HGPINHGPIN 第七页，共三十六页。

南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌 153例HGPIN患者进展为PCa的危险因素的多变量分析(fēnxī)：v建议对此两种HGPIN应及早重复多点活检v应该要求病理科医师报告HGPIN的组织形态 Mendrinos SE, Amin MB, Lim SD, et al. Predictive value of pathologic parameters of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) in the initial biopsy for the subsequent detection of prostatic carcinoma (PCa). Mod Pathol, 2004, 171(1 ): 168A . - HGPIN组织结构(jiégòu)是独立预测因素- 小乳头状和筛状HGPIN更易进展为PCa第八页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌PIN与PCa的相关性HGPIN ★★ 老龄老龄 高血高血PSA水平水平 PCa 危险因素危险因素 Davidson D, Bostwick DG, Qian J, et al. Prostatic intraepithelial neoplasia is a risk factor for adenocarcinoma: predictive accuracy in needle biopsies. J Urol, 1995, 154: 1295-1299. 36%的的HGPIN患者患者(huànzhě)进一步检查发现有进一步检查发现有PCa 活检无活检无PIN的病例，仅的病例，仅13%发生发生PCa PIN活检阳性者，随着活检阳性者，随着(suí zhe)时间的推移，其时间的推移，其PCa的发生率进一步增加：的发生率进一步增加： 1年以内发生率年以内发生率——32% 1年以上发生率年以上发生率——38% 第九页，共三十六页。

南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌1 1临床临床(lín chuánɡ)病理学证据病理学证据 遗传和分子遗传和分子(fēnzǐ)学证据学证据 第十页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌1. 临床(lín chuánɡ)病理学证据1 1随着年龄的递增前列腺中随着年龄的递增前列腺中HGPIN的发病率和范围增大的发病率和范围增大 2 2存在存在PCa时时HGPIN的频率、严重度、范围是增加的的频率、严重度、范围是增加的 3 3HGPIN和和PCa均为多病灶，在前列腺区域中有类似的位置均为多病灶，在前列腺区域中有类似的位置4 4HGPIN转变为转变为PCa在形态学上可以被观察到在形态学上可以被观察到5 5HGPIN有类似有类似PCa的特征的特征 HGPIN 和和 PCa 联系联系(liánxì)的证据：的证据：第十一页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌v一份老年人前列腺尸解(shī jiě)研究显示： - HGPIN的患病率随着年龄的增长而增加，至少比PCa的发病年龄早5年以上。

v一份类似的关于年轻男性的研究显示(xiǎnshì)： - 20~29岁PIN的发病率是9％，在30~39岁是22％ - 表明PIN发展到PCa大约需要10年的时间Boetwick DG, Brawer MK. Prostatic intraepithelial neoplasia and early invasion in prostate canccr. Cancer. 1987, 59:788-794.Sakr WA. Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol. 2000, 30:138-144.第十二页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌vBostwick and Brawer 证明：在恶性前列腺疾病中HGPIN频率相对(xiāngduì)于良性前列腺是显著增长的vMcNeal and Bostwick 尸检发现：有癌症的前列腺逐层切片82％存在HGPIN，在相同年龄的良性(liánɡ xìnɡ)前列腺中只有43％的发病率。

Boetwick DG, Brawer MK. Prostatic intraepithelial neoplasia and early invasion in prostate canccr. Cancer. 1987, 59:788-794. McNeal JE, Bomwick DG. Intraductal dysplasin: a premalignsnt lesion of the prostate. Hum Pathd. 1996, 17:64-71. 第十三页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌vQian 等发现RRP标本中86％包含HGPIN，一般是2mm内的病灶vPCa中HGPIN的范围相对于没有(méi yǒu)癌症者也是增加的vHGPIN在小腺癌中比大的腺癌更常见，推测因为大的肿瘤过度生长湮没了HGPIN Qian J. The extent and muhicontricity of higl-grade prommic intmepithelial neoplasia in clinically localized prostatic adenoeareinonm. Hum Pathd, 1997, 28:143-148. 第十四页，共三十六页。

南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌PIN在前列腺中的分布在前列腺中的分布(fēnbù)外周带外周带 移行带移行带 中央带中央带 75% ~ 80%10% ~ 15%< 5%Paeelli A, Boetwick DG. Clinicalsignificance of higII-grade prostatic intlaepithelial neoplasia in transurethral resection specimens．Urology, 1997, 50: 355-359. 第十五页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌v同PCa一样，PIN也多发于前列腺外周带，并通常位于PCa附近，与PCa的相对体积变化呈相反方向vHGPIN和PCa通常是多中心的，RRP标本(biāoběn)中72％HGPIN是多中心的 非移行带——63％ 移行带——7％ 全部区域的单个病灶——2％Naya Y. Can the number of cores with high-grade prostate intraepithelial neoplasia predict cancer in men who undergo repeat biopsy? Urology, 2004, 63: 503-508. 第十六页，共三十六页。

南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌vPIN所致的PSA水平通常处于PCa和正常水平之间v活检有HGPIN而无伴随PCa的情况下，若继续活检，发现(fāxiàn)PCa的可能性很高(24%~73%)，而当DRE怀疑PCa时接近100% 第十七页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌2. 遗传和分子(fēnzǐ)学证据vHGPIN和PCa有类似的基因改变v在HGPIN中频繁的改变包括在第八染色体着丝粒区域的增加或减少，经常伴随着8p区域的缺失和8q区域的增加v研究显示：7、8、10、12号和Y染色体丢失比例在PIN和PCa中分别为50％和51％，29％的PIN和42％的PCa有8p、10q和16q等位(děnɡ wèi)染色体的丢失vDNA非整倍体的PIN常出现在非整倍体PCa附近第十八页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌v其他的遗传改变包括HGPIN和PCa中端粒的缩短，这会导致遗传不稳定。

v有报道指出：16％的HGPIN患者有端粒末端转移酶活动(huó dòng)，在浸润性PCa患者则是85％这也许可以作为一个重要的前列腺肿瘤标记物 第十九页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌 Park等在PIN基因工程(jīyīn gōngchéng)小鼠模型上展示了由LGPIN进展到HGPIN、PCa的演变过程：vPIN在表型和基因型上界于正常前列腺上皮和PCa之间，如果细胞分化或生长调控进一步被破坏，则导致PCa的发生vPIN与PCa的基因型改变相类似Park JH, Walls JE, Galvez JJ, et al. Prostatic intraepithelial neoplasia in genetically engineered mice. Am J Pathol, 2002, 161:727-735. 第二十页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌 Ashida等运用激光显微切割技术分离(fēnlí)正常前列腺、PIN及PCa细胞，利用基因芯片观察差异基因表达情况，结果显示：v与正常前列腺上皮细胞比较，PIN和PCa细胞共同表达了21个上调基因和63个下调基因。

v这些基因在PCa的形成中发挥了重要的作用Ashida S, Nakagawa H, Katagiri T, et al. Molecular features of the transition from prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) to prostate cancer: genome-wide gene-expression profiles of prostate cancers and PINs. Cancer Res, 2004, 64:5963-5972.第二十一页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌v随着对肿瘤分子生物学研究的不断深入，发现HGPIN和PCa均表达细胞粘连(zhānlián)分子E-cadherin、生长因子及受体HER-2、EGFD、癌基因和抗癌基因如ras、c-myc、p53和Rb等v在HGPIN中可以发现NKX3.1和p27(Kipl)的低表达，在PCa中可以见到类似的低活性v变异的肿瘤蛋白p53和p53过表达已经被证明在一些PIN病变中。

第二十二页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌 分子分子 遗传学遗传学 基因基因 表现型表现型 形态形态 测定学测定学 组织组织 病理学病理学 HGPIN PCa 癌前病变癌前病变癌前病变癌前病变(bìngbiàn)(bìngbiàn)(bìngbiàn)(bìngbiàn) 第二十三页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌PIN的临床(lín chuánɡ)处理 vPIN与PCa密切相关，特别是HGPIN又公认为PCa的癌前病变，所以像其他癌前疾病一样应该得到临床治疗v对PIN尤其HGPIN患者进行治疗可能会降低其PCa的发病率，有助于预防PCa ，亦可能延缓PCa的侵袭过程，从而推迟患者手术(shǒushù)或放疗时间，提高患者的生活质量 Steiner MS. Highgrade prostatic intraepithelial neoplasia is a disease. Curr Urol Rep, 2001, 2:195-198.第二十四页，共三十六页。

南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌 Bostwick和Alberts等对HGPIN患者进行了雄激素阻断治疗发现：v与对照组比较，治疗后HGPIN范围明显缩小，发展(fāzhǎn)被明显抑制，表现为基底细胞增生，腺泡萎缩，腺泡与基质比值下降v分化不良的前列腺上皮是雄激素依赖性的，HGPIN的增生细胞对雄激素阻断非常敏感，雄激素阻断促进了分化不良细胞的凋亡，从而预防和延缓了PCa的发生Bostwick DG, Qian J. Effect of androgen deprivation therapy on prostatic intraepithelial neoplasia. Urology, 2001, 58(1): 91-93. Alberts SR, Blute ML. Chemoprevention for prostatic carcinoma: The role of flutamide in patients with prostatic intraepithelial neoplasia. Urology, 2001, 57:188-190. 第二十五页，共三十六页。

南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌 Steiner等对选择性雌激素受体调节剂托瑞米芬(Toremifene)逆转(nìzhuǎn)HGPIN、降低或延缓PCa的发生进行了二期临床实验：v18例患者完整接受了托瑞米芬的治疗v60mg/d，口服4个月v结果： 72%的患者再次穿刺活检未发现HGPIN，药物耐受性好 Steiner MS, Pound CR. Phase IIA clinical trial to test the efficacy and safety of Toremifene in men with high-grade prostate intraepithelial neoplasia. Clin Prostate Cancer, 2003, 2:24-31. 第二十六页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌vCOX-2抑制剂celecoxib和exisulind等非甾体类抗炎药物临床化学预防前列腺癌和结肠癌受到越来越多的关注。

Narayanan等通过转基因鼠模型研究celecoxib和exisulind对PIN的作用，结果发现：v2周后PIN病变由75%降低到19%(celecoxib)和16%(exisulind)v药物作用后PIN凋亡细胞增多，增殖细胞核抗原(kàngyuán)和有丝分裂细胞明显减少 Narayanan BA, Narayanan NK, Pittman B, et al. Regression of mouse prostatic intraepithelial neoplasia by non steroidal anti-inflammatory drugs in the transgenic adenocarcinoma mouse prostate model. Clin Cancer Res, 2004, 15(10):7727-7737. 第二十七页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌v雄激素剥夺或化学药物治疗(zhìliáo)PIN，明显逆转了PIN，同时为化疗预防PCa提供了良好的模型，降低或延缓了PCa的发生。

vBostwick等尝试对HGPIN行放射治疗，认为也可以(kěyǐ)达到治疗HGPIN和预防PCa的作用v既然化、放疗能够(nénggòu)取得如此理想的效果，Woderich等对HGPIN患者进行预防性RRP，其临床运用就要谨慎思考了Bostwick GD, Montironi R, Sesterhenn IA. Diagnosis of prostatic intraepithelial neoplasia: Prostate Working Group/consensus report. Scand J Urol Nephrol Suppl, 2000, 205:3-10. Woderich R, McLoughlin J, Deen S. Radical prostatectomy for high grade prostatic intraepithelial neoplasia. Int Urol Nephrol, 2001, 33(4):649-650. 第二十八页，共三十六页南京医科大学附属明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌PIN的预后(yùhòu)随访 Lefkowitz等单变量回归分析PSA在HGPIN进展为PCa的影响，结果显示：vPSA水平的变化与PCa的发生无明显相关，可见PSA水平变化对HGPIN患者随访观察是否有PCa没有多大价值。

vB超、CT或MRI等影像学检查在检测早期PCa方面敏感(mǐngǎn)特异性并不高v定期随机前列腺穿刺活检成为PIN随访最重要的检查手段 v由于 PIN与PCa的密切相关性，对PIN的随访观察显得非常(fēicháng)重要Lefkowitz GK, Taneja SS, Brown J, et al. Follow up interval prostate biopsy 3 years after diagnosis of high grade prostatic intraepithelial neoplasia is associated with high likelihood of prostate cancer, independent of change in prostate specific antigen levels. J Urol, 2002, 168:1415-1418. 第二十九页，共三十六页南京医科大学附属明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌 Kamoi等对63例在初次前列腺穿刺活检时存在孤立(gūlì)的HGPIN患者中的45例于一年内进行重复穿刺活检：45例8例 单纯肿物部位穿刺12例 6针穿刺13例 8针穿刺 (6针穿刺+双侧移行带穿刺)12例 11针多部位穿刺 (6针穿刺+双侧移行带+双侧外周带前角+外周带中线)10/45例PCa22% 9例HGPIN与Ca同侧 6例HGPIN部位与Ca部位相关联 1例HGPIN位于Ca对侧 15处Ca阳性部位 8处位于HGPIN部位 6处位于随机的6针穿刺部位 1处位于移行带Kamoi K, Troncoso P, Babaian RJ. Strategy for repeat biopsy in patients with high grade prostatic intraepithelial neoplasia. J Urol, 2000, 163:819-823. 虽然对虽然对HGPIN患者合理患者合理(hélǐ)的重复穿刺方案尚未统一，但至少应进行靶部位的重复穿刺方案尚未统一，但至少应进行靶部位穿刺和同侧的穿刺和同侧的6针穿刺。

针穿刺第三十页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌 Roscigno等研究了1995~2002年经过10~12针系统性穿刺活检证实的HGPIN患者：v重复穿刺发现21例PCa (44.6%)v多灶性HGPIN明显(míngxiǎn)较单灶性HGPIN检测到PCa多 (70% vs. 10%)v再次穿刺活检间隔时间长于6个月的也明显较短于6个月的检测到PCa多 (65% vs.25%；间隔平均时间15.5 vs. 3.8个月)v多因素分析发现PSA、PSAD、DRE和TRUS结果不是PCa发生的预测因素，多灶性和穿刺活检间隔时间是其独立预测指标v同时也发现再次穿刺活检间隔时间长于6个月与短于6个月检测到的PCa病理分期没有明显差异，提示HGPIN的重复穿刺间隔时间也可以为一年，甚至一年半 Roscigno M, Scattoni V, Freschi M, et al. Monofocal and plurifocal high-grade prostatic intraepithelial neoplasia on extended prostate biopsies: factors predicting cancer detection on extended repeat biopsy. Uology, 2004, 63;1105-1110. 第三十一页，共三十六页。

南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌 Stacy等对HGPIN患者重复穿刺的时机进行(jìnxíng)了探讨：Stacy L, Kimberly AR, Xiaoying Y, et al. Use of Prostate-Specific Antigen Velocity to Follow Up Patients with Isolated High-Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia on Prostate Biopsy. Urol, 2007, 69 (1):108-112.PSAV可以帮助确定可以帮助确定HGPIN 患者重复患者重复(chóngfù)穿刺的时机穿刺的时机 Kaplan-Meier curve第三十二页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌 Goeman等前瞻性随访了43例LGPIN患者：v两年内有30%的患者经过重复前列腺穿刺活检(huó jiǎn)发现PCavLGPIN亦应密切随访，甚至进行化学预防治疗也是有益的。

Goeman L, Joniau S, Ponette D, et al. Is low-grade prostatic intraepithelial neoplasia a risk factor for cancer? Prostate Cancer Prostatic Dis, 2003, 6:305-310. 第三十三页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌总结(zǒngjié)vPIN指的是前列腺导管、小导管和腺泡具癌变倾向的一系列形指的是前列腺导管、小导管和腺泡具癌变倾向的一系列形态学改变，小乳头状和筛状态学改变，小乳头状和筛状HGPIN更易进展为更易进展为PCavHGPIN与与PCa在在组织病理学、形态测定学、基因表现型、分子组织病理学、形态测定学、基因表现型、分子遗传学等方面有密切关联遗传学等方面有密切关联，被认为是，被认为是PCa的癌前病变的癌前病变 v雄激素剥夺或化学药物治疗、放射治疗，可以达到治疗雄激素剥夺或化学药物治疗、放射治疗，可以达到治疗HGPIN和预和预防防PCa的作用v定期随机前列腺穿刺活检是定期随机前列腺穿刺活检是PIN随访随访(suí fǎnɡ)最重要的检查手段，最重要的检查手段，PSAV可帮助确定重复穿刺的时机。

可帮助确定重复穿刺的时机第三十四页，共三十六页南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院泌尿外科前列腺上皮内瘤与前列腺癌前列腺上皮内瘤与前列腺癌v南京医科大学附属(fùshǔ)明基医院·泌尿外科第三十五页，共三十六页内容(nèiróng)总结前列腺上皮内瘤与前列腺癌PIN所致的PSA水平通常处于PCa和正常(zhèngcháng)水平之间DNA非整倍体的PIN常出现在非整倍体PCa附近变异的肿瘤蛋白p53和p53过表达已经被证明在一些PIN病变中Roscigno等研究了1995~2002年经过10~12针系统性穿刺活检证实的HGPIN患者：Thank You第三十六页，共三十六页前列腺上皮内瘤与前列腺癌。