病历、处方书写.docx

病历、处方书写 门诊病历与处方书写规范 一、门（急）诊病历书写基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理看法等记录 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等 3、病历书写应当客观、真实、精确、刚好、完整 4、门（急）诊病历书写应当运用蓝黑墨水、碳素墨水，可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔 5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名 6、病历书写应当运用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文 7、书写过程中出现错字时，应当根据规范要求改正，并在修改处签属名字和时间 8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者供应。

门急诊病历格式与说明 初诊病例: 主诉：要规范Ø 现病史：要具体Ø 既往史：要提及Ø 阳性体征、必要的阴性体征：要记录Ø 协助检查结果：敏捷驾驭Ø 诊断及治疗看法：要详细Ø 医师签名：要全名Ø *初步诊断看法：指医师依据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步推断，并不是全部的检查完成并获得结果后所作出的推断初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于确定，可在病名后加“？”符号，尽量避开用“待查”、“待诊”字样Ø *治疗看法：指医师依据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，确定需进行的检查、治疗要具体记述处理看法，所用药物要写明剂型、剂量和用法每种药物或疗法各写一行对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名应注明是否需复诊及复诊要求Ø Ø *医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清楚如由试用期医务人员书写的门诊病历必需有上级医师签名方可生效 *同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和协助检查、诊断、治疗处理看法和医师签名。

重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情改变，药物反应等，特殊留意新出现的症状及其可能缘由，避开用“病情同前”字样体检可重点进行，复查上次发觉的阳性体征，并留意新发觉的体征诊断无改变者不再填写诊断，诊断变更者则需写诊断Ø Ø 稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药 二、处方书写基本规范 1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书处方包括医疗机构病区用药医嘱单 2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循平安、有效、经济的原则处方药应当凭医师处方销售、调剂和运用 3、患者一般状况 临床诊断须要写清楚,完整,并与病历记载相一样 4、每张处方笺限一位患者的用药 5、字迹清晰，不得涂改，如须要修改，应当在修改处签名并注明修改日期 6、药品名称应当运用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称没有中文名称的可以运用规范的英文来书写、不能运用自行编制药品缩写名称或者运用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要精确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能运用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清的用语。

7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重 8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方开具的药品功效不能重复如不能开两种及以上抗生素） 9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当运用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U） 10、规定必需做皮试的药品，处方医师必需注明过敏试验以及结果的判定如开阿莫西林） 11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕 12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效 13、医师应当根据卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方 病历、处方书写 病历处方书写培训试题 门诊病历及处方书写1 病历处方书写培训考试与答案 处方书写规范 处方书写规范及示例 中医科门诊病历处方书写制度 处方书写规范 处方书写规范 处方书写规则及书写示例 乡村医生病历处方书写培训考试与答案 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页。