附件1深圳市重度残疾人托养服务状况调查表.doc

附件1:深圳市重度残疾人托养服务状况调查表填表对象：本表仅由就业年龄段（男性16岁〜59岁、女性16岁〜54岁）的重度残疾人（智 力一、二级，精神一、二级，肢体一级，视力一、二级）填写基本 信息名 姓别 性龄 年族 民话 电 系 联号 证 疾 残号 证 份 身系 关 方 双T择 朽选 翊行 灘进 匚的 级重 n最 匸级 暂等 工疾 □残 及按 『疾 卄残 髀重 胖多/(\置 安 托 委□姻 婚 庭 家女 子 月无 歸□ X女 町子 親上 离以 □个 昏一 M有 □E口 匚女 婚子 未有 □ □源 来 齐 经址 住 庭 家养态 托状□已托养制养托称托型托称托型敖养 居托元SS需時他地其 异口院 构医 机口养 托 料 照 家 居□• • 因 原填表人（与残疾人关系：□本人□亲属□工作人员）:填表时间：年 月曰疾人类型统计项目智力 一级智力 二级精神 一级精神 二级肢休 一级视力 一级视力 二级合计年 龄 段1^-25 岁26-35 岁36-45 岁46-59 岁合计婚姻状况未婚已婚离异或丧偶合计子女状况有子女无子女合计主要经济来源工资房租重残补助低保其他收入无经济来源合计收入水平1000元以下1000-2000元2000-5000元5000元以下合计统计范围：□全市；口 区；口 街道（盖章）填表人:审核领导:填表时问:年 月曰统计范围：□全市；口 区；口 街道（盖章）f7-~ 型统计项目 j〜—序号智力 一级智力 二级精神 一级精神 二级肢体 一级视力 一级视力 二级合计托养 状态已 托养寄宿式托养A1日间照料托养街道职康中心A2A3居家托养M小计A5未托养A6合计A7托养 意向愿意 托养寄宿制托养残联主办托养机构B1B2口间照料托养B3居家托养B4小计B5不愿意托养B6合计B7住：表内各行的关系： 4VHA24M A7W4M 和,填表时间:年 月曰填表人： 审核领导： 区残联（盖章）序号职康中心名称接受日间照料的重度残疾人数量久）合计（人）智力 一级智力 二级精神 一级精神 二级肢休 一级视力 一级视力 二级合计。