循证医学思维在“方证对应”研究中的思考.doc

循证医学思维在“方证对应”研究中的思考【摘要】 国家中医药管理局科学技术研究专项(04-05JP10)；山西省自然科学基金资助项目(20051105) 【关键词】 循证医学；方证对应；理论探讨循证医学(evidence-based medicine,EBM)在现代医学领域的运用中取得了显著的成效,而且运用越来越广辨证论治”是中医理论的特色之一,而“方证对应”是中医辨证论治的具体应用,强调方随证立,法因方呈如何运用EBM的基本方法进行中医学文献的评价及临床研究设计是目前困扰中医学的主要问题之一　　1 “方证对应”研究的历史与现状　　“方证对应”是中医药的特色之一,发端于张仲景《伤寒论》,正式命名于孙思邈《伤寒论》原书中113方都是“证以方名,方由证立”,方证一体的形式表述在历代医家的深入研究下,“方证对应”一直有效地指导着临床实践到现代,随着人们对这一理论认识的不断深入,有学者在此基础上提出了传统八纲辨证以外新的辨证方法——方剂辨证随着科技的日新月异,多学科交叉已成为时代所需将现代科技成果(如数据挖掘、现代数理统计技术等)运用于“方证对应”研究已成为大势所趋目前,对于“方证对应”的研究大多数集中于运用中医理论和诸如数据挖掘等现代科技手段进行具体方与所对证之间的特异联系,少有对方与证之间关系的系统评价。

　　2 循证医学的主要研究特点 　　EBM是20世纪90年代初发展起来的一门新兴交叉临床医学基础学科其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育、指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义,被誉为21世纪的临床医学加拿大著名流行病学教授David Sackett[1]将其定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据,同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的权利价值和期望,三者完美地结合制定出患者的治疗措施　　EBM在某种程度上可以认为是获取证据与使用证据的过程,目前,其获取证据的主要方法是通过对已有文献进行系统评价,其系统评价的基本过程是将所有与某研究有关的医学文献作为证据,按照严格的评价标准进行筛选这些证据按来源、科学性、可靠程度分为5级,其中随机对照试验(RCT)为1级,即为当前最可靠证据,基于专家或基础研究的证据为最不可靠证据,为5级,最后将具有RCT的合格证据输入计算机程序,然后进行定性或定量分析其评价包括对病因学和不良反应研究证据、诊断学研究证据、治疗性研究证据、预后性研究证据、临床指南、治疗决策分析等证据的评价,目前以治疗性研究证据的系统评价为主。

系统评价的研究结果可以使临床医生在较短的时间内掌握先进的治疗方法,使卫生决策者掌握某一类疾病的研究进展情况,从而有利于制定医疗决策　　3 浩如烟海的文献使运用循证医学思维进行“方证对应”研究成为可行　　EBM是在临床流行病学的基础上派生出来的一门新型的临床医学基础课,是流行病学家们针对知识快速更新、文献大量涌现,以及临床工作者和卫生决策者工作繁忙而提出的有益于医疗工作者提高诊断、治疗措施,卫生决策者有效制定卫生决策的一门学科,是融统计学、临床流行病学在内的一种科研方法目前在现代医学中已起到了很大的作用　　中医学在几千年的发展中积累了大量的数据,产生了众多流派,对内、外、妇、儿、五官等科都有独到的疗效,其能够生存的原因也正在于其疗效中医学历来重视对古代文献的搜集与整理,重视对名老中医经验的总结《内经》与《伤寒论》这样的经典名著也都是在总结前人经验的基础上写出来的,这与EBM以整理所有相关文献作为目的的想法同出一辙辨证的过程即为循证的过程,可以借鉴EBM的方法,多方收集罗列所有与该方有关系的证候,通过以方统证的方法,借助现代高科技手段来研究方与证之间的对应关系,建立“方证对应”相关体系和具有中医特色的系统评价体系。

　　4 循证医学具体方法运用于“方证对应”研究的难度 EBM不是为了实现“中医药现代化”而产生的,而是由于过去的医学研究、行为模式存在不足而产生的所以,在中医学临床研究中不能全盘照搬,只能借鉴理念,建立适合中医自身发展的系统评价方法　　4.1 循证医学的具体研究方法不适合中医本身的医案特点　　对于所选文献的搜集、整理及评价,EBM系统评价有着严格的标准,不是对所有相关文献都进行定性与定量分析,文献搜集完成后,要制定一系列标准对其进行选评,对于所选文献科研设计的合理性、内容的真实性以及有效性等都要进行再评价,这是一个文献多次评价的过程这种严格的评价体系又对中医的文献特点提出了挑战,中医学以古代医案的论证强度为高,古代医案及老中医在对有效医案进行记载时,并无EBM所要求的“随机对照”这一说法张仲景《伤寒论》中所论113方,被奉为“经方”,经过长时间的临床验证,经久不衰,至今仍有效地指导着医疗实践,具有很好的可重复性和真实性,但却不符合EBM入选标准,如果强行录入,所得出的结论只会与EBM的初衷相悖这就对EBM具体方法在“方证对应”研究中的具体运用提出了挑战,如何对古代医案及老中医文献进行评价,如何评价其真实性？由此可见,EBM的具体方法不适宜于中医“方证对应”研究,无法解决中医最根本的问题,盲目搬用EBM的方法来进行中医研究是有一定难度的。

　　4.2 目前中医临床研究类文献与循证医学要求相差甚远 　　EBM系统评价对文献质量要求非常严格,以RCT为最佳证据目前,各类杂志所载与中医有关的论文大多为临床经验总结,少有随机对照之类的方法出现,即使有个别出现,也多为依葫芦画瓢,很少进行此项操作李氏等[2]按照Cochrane手册的标淮统计,分析了《中国中西医结合杂志》1981－1997年共17卷180期(不含1994年增刊)已发表的临床治疗论文,结果17卷共载6373篇论文,其中属临床试验论文4378篇,占总文献数的68.70%在临床试验的4378篇论文中,属RCTS(随机对照试验)者978篇,占22.34%；属CCTS(临床随机对照试验)者603篇,占13.77%在RCTS 978篇论文中,采用随机双盲法者42篇,占4.29%；论文中阐明有具体随机方法(如随机数字表、计算机随机排序等)者仅有22篇,占2.25%在CCTS 603篇论文中,采用半随机分配法者只有41篇,占6.80%；其余采用不确定分配者共562篇,占93.20%由此可见,尽管目前随着EBM的日渐深入,中医临床论文的设计方案正在逐步向EBM转移,但由于中医自身的学科性质,以及目前的研究现状,盲目地照搬EBM的具体方法进行系统评价的可行性不大。

　　4.3 中西医病名混淆的现状使循证医学系统评价的具体方法无法在中医学研究中进行实施　　EBM系统评价目前所针对的评价以治疗性评价为多,即某一种疗法对某一具体病的系统评价中医学在几千年的发展过程中,在中西医结合呼声下,目前中医的许多病名与西医病名相混用,以致于难以进行评价和总结鉴于这种现状,即使有众多的RCT出现,也解决不了这种中西医病名混淆的问题这一现状也导致中医学无法按EBM的规则进行系统评价,必须建立适合中医学自己学术特色的系统评价方法　　5 运用循证医学思维建立具有中医特色的“方证对应”系统评价体系　　5.1 建立以方统证的“方证对应”系统评价方法及“方证对应”资料信息库 EBM为了方便临床医生和医疗决策者在最短的时间内掌握最新的研究动向,建立了Cochrane图书馆,其主要内容之一是对某一特定疾病的系统评价,其中包括该病的流行病学情况、以前治疗手段,以及对目前治疗方法的评价等内容　　全面搜集整理、挖掘古代医家和现代名老中医的宝贵经验和理论,运用“以方统证”或“以证统方”的方法,对所有运用同一方治疗某病的医案及其相关理论进行分析、归纳、总结,选择适宜的软件(如Visual FoxPro等)作为开发平台,将所有与该方相关的信息存入,主要包括症状、体征、病因、病位、辨证、病名、方药及其它治疗手段等。

然后运用数据挖掘技术、测量学技术、数理统计技术、计算机技术等现代科学技术,建立某方的系统评价体系,进而揭示方与证之间的对应关系,使中医辨证更科学、更可靠,逐步为国际医学界所公认如果能够通过这种思路,运用“以方统证”的方法建立具有中医特色的融诊断、治疗以及方剂在内的数据库,一定能够使中医从业人员及医疗决策者受惠　　5.2 运用循证医学思维设计具有中医特色的临床科研方案　　EBM可以认为是临床流行病学的具体应用,如果能够借鉴其思维,设计出一个具有中医特色的临床试验科研方案方案的目的不是用现代检测指标证明方剂的已有疗效,而是找出现代科技手段与中医四诊之间的共同点,丰富中医学的四诊内容,扩大中医学辨证论治范围建立以证候为核心,可以兼容传统中医四诊采集到的外在信息或宏观信息、与现代科学手段能够采集到的内在信息或微观信息的中医新型辨证论治理论体系参考文献】 　　[1] David Sackett DL,Strmus SE,Richardson WS,et al.Evidence-based medicine.How to practice and teach EBM[M]. 2 ed. Edinburg：Churchill Livingstone,2000.1－20.　　[2] 李廷谦,毛 兵,常 静,等.《中国中西医结合杂志》发表的论文中有关临床试验的评价[J].中国中西医结合杂志,1999,19(7)：435－436. / 文档可自由编辑打印。