热射病PPT学习课件.ppt

热射病防治与急救  一、中暑与热射病的概念一、中暑与热射病的概念 中暑中暑是高温高湿环境中产生的，以是高温高湿环境中产生的，以体温调节中枢功体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丢失过多造成热平能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丢失过多造成热平衡紊乱衡紊乱而发生的一种热致急症而发生的一种热致急症 热射病热射病是重症中暑的是重症中暑的最严重型最严重型，除中暑表现外，机，除中暑表现外，机体体核心温度核心温度迅速升高，一般迅速升高，一般＞＞40℃，伴皮肤灼热、，伴皮肤灼热、无汗、无汗、意识障碍意识障碍，急性凝血功能障碍、急性肝肾功能障碍等，急性凝血功能障碍、急性肝肾功能障碍等多多器官功能损害器官功能损害2二、中暑和热射病的分类二、中暑和热射病的分类根据症状，中暑分为： 先兆中暑 轻症中暑 重症中暑 ①热痉挛 ②热衰竭 ③热射病 （会死人！）渐进加重的热射病分为：①经典型热射病：多见于年老体弱和有慢性疾病者。

②劳力性热射病：多见于三高环境（高温、高湿、高强度）训练或从事重体力劳动的健康青年人，在活动中突然晕倒，抽搐或昏迷，伴有恶心、呕吐、呼吸急促等，继而出现体温速升＞40℃，很快出现多器官功能衰竭3热射病的三大杀手•1号杀手：高热（（ 烤熟了！各系统都不能工作！必须及时处理！）烤熟了！各系统都不能工作！必须及时处理！）•2号杀手：DIC •3号杀手：感染（特别是肠源性感染）•失控的全身炎反应继发于热损伤，可导致各器官广泛损伤，最终导致MODS和死亡其中，肠粘膜屏障受损可造成全身炎反应综合征（SIRS）,继而出现休克、DIC和MODS(要特别警惕腹泻者)4高热对人体各系统的影响体温过高对细胞有直接损伤作用体温过高对细胞有直接损伤作用 中枢神经系统：水肿，颅内高压、昏迷中枢神经系统：水肿，颅内高压、昏迷 心血管系统：心肌坏死心血管系统：心肌坏死-心力衰竭心力衰竭 呼吸系统：肺血管内皮受损呼吸系统：肺血管内皮受损-ARDS 消化系统：溃疡、出血、肝坏死消化系统：溃疡、出血、肝坏死 泌尿系统：肾功能不全（脱水、灌注减少、横纹肌溶解）泌尿系统：肾功能不全（脱水、灌注减少、横纹肌溶解） 血液系统：血液系统：DIC 肌肉：缺氧肌肉：缺氧 代酸代酸 肌肉局部温度增高－横纹肌溶解肌肉局部温度增高－横纹肌溶解5三、中暑和劳力型热射病的危险因素：三、中暑和劳力型热射病的危险因素：1、环境因素：全球变暖。

温度和湿度增高环境下，人体热辐射、对流、传导和汗液蒸发困难，热量在体内积聚致体温升高，（每5分钟可升高1℃）可导致细胞和细胞器结构的直接损伤，出现中暑①中暑的气象阈值：日平均气温＞30℃或相对湿度＞73%，当气温和湿度条件同时存在，中暑发生率明显增加日最高气温≧37℃，中暑人数急剧增加黄色预警：连3天日最高气温超35℃橙色预警：24h内日最高气温超37℃，中暑人数明显增加红色预警：24h内日最高气温超40℃，中暑人数急剧增加②中暑的热指数：应用温湿度运算出的数值，和热射病发病率正相关指数＞41，热射病发病率增高指数＞54，极易发生热射病62、个人因素：①耐热能力差②缺乏热习服③生理状态或疾病因素：生理状态：不适应热环境、肥胖、睡眠不足、应激因素、训练中补水不足潜在疾病：感冒、发烧、腹泻等④诊疗因素：不认识重症中暑，误诊•降温不及时，处置不规范•后送不及时•严重度认识不足，监测治疗强度不够73、团体因素：作息不科学训练安排不科学运动强度和体能不匹配对于以上危险因素应加强基层宣教，特别是组训者层面，和疾病防治和治疗方法一起做到人人皆知8三、识别中暑和热射病三、识别中暑和热射病中暑和热射病的现场救治要把握时效要求：时效要求：白金十分钟：十分钟内识别、降温、防止心跳骤停降温30分钟：30分钟内使核心体温降到39℃以下黄金2小时：2小时内使核心体温降至38.5℃以下及早识别中暑、热射病的主要表现和热射病的警报信号，及早开始正确的处理特别重要！9中暑和热射病的常见表现有哪些？（一）先兆中暑： 高温环境下出现头痛、头晕、恶心、口渴、多汗、四肢无力、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略升高。

二）轻症中暑：先兆症状＋体温大于38℃，伴面色潮红、大量出汗、皮肤灼热或出现胸闷加剧，呼吸浅快，脉搏增快10（三）重症中暑（三）重症中暑: :（必须送医院）（必须送医院）a热痉挛 常出现于仅补水未补盐者短暂，间歇的肌肉痉挛，多于训练中或训练后出现阵发性四肢及腹壁肌肉痉挛，甚至肠平滑肌痉挛和疼痛）b热衰竭 热打击后出现面色苍白、冷汗、血压低、脉搏快、体位性眩晕或晕厥体温升高大于38℃，无明显神经系统损害表现，不及时有效处理易演变为热射病11c c热射病热射病 典型表现为高热、无汗、昏迷部队常见劳力型，表现为三高环境下（高温、高湿、高强度）突然出现晕倒、抽搐或昏迷，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温速升至40度以上，出现谵妄、嗜睡、昏迷皮肤干热，面色苍白或潮红，大汗后无汗，心动过速，休克等 本病受损器官系统多、脏器衰竭程度重、病情恶化快、死亡率极高ICU如果把握好白金十分钟的正确降温，劳力型热射病可以如果把握好白金十分钟的正确降温，劳力型热射病可以不死人！不死人！12认识热射病的认识热射病的预警信号预警信号1 1、体温：、体温：①逐渐升高≧38℃②体温逐渐升高伴CNS损伤早期改变③体温迅速升高≧40℃2 2、、CNSCNS：：①训练中步态不稳，醉酒状②训练后神志恍惚，胡言乱语，两眼发直，性格改变等③训练中或后晕厥三高环境出现，可能是CNS早期损害表现，及早送医院检查治疗，如发现肌酐升高、肝功异常、肌酸激酶、肌红蛋白增高应住院治疗，警惕热射病。

133 3、、循循环环系系统统：：①大汗，面苍白②心动过速，心率＞150次/分，休息不恢复③血压偏低 ＜90/50毫米汞柱④少尿，茶色尿上述提示循环异常，是重症中暑早期表现，应早处置，速后送，途中基础措施（注意持续降温）＋密切观察体温和血压，补液抗休克4 4、、消化系消化系统统：：①训练前腹泻，训练后加重②训练后反复腹泻或水样便③训练后恶心呕吐要特别注意训练后水样便出现常是重症中暑或热射病的临床症状，可能为热射病肠道损伤145 5、、其他：其他：①平时体键，本次训练突感体力不支，无法坚持训练②长时间离队，返回后立即参加大强度训练③训练后双下肢肿胀④1次集训中发生中暑≧3人6 6、、实验实验室室检查检查：：①血常规：早期变化为血液浓缩，红细胞压积增高，血色素增高，血象增高注意血小板变化）②生化检查：肌酐升高，肌酶升高，尿酸增高，肝酶增高③凝血功能：D-二聚体升高④血气：呼吸性碱中毒，乳酸增高 部分中暑临床表现不典型，只有化验及辅助检查提示重症中暑，当出现预警信号预警信号，不能确定重症中暑时要迅速后送医院完成上述检查，早期诊断，迅速治疗，控制病情，提高抢救成功率15如何识别中暑和热射病？如何识别中暑和热射病？ 如果， 我是一线卫生员或外训保障医护人员，条件有限，我该怎么识别中暑和热射病？161、三高情况？2、可视症状？（先兆、轻症、重症中暑表现）3、预警信号？五大生命体征变化？•意识：训练中或后出现正常以外的其他行为和语言改变均要认为是脑损害改变，较轻的如判断 力下降或错误；表达不清或表达差错，短暂的意识障碍或清醒后再昏迷，都应重视。

•体温：训练中出现腋温高于38.5℃，要警惕重症中暑或热射病的发生•脉搏：心率达到160次/分且持续不降，是中暑或热射病危重的表现＞140就应注意）•血压：没有血压计怎么办？ 摸动脉搏动粗略估计！摸动脉搏动粗略估计！ 颈动脉（50mmHg）股动脉（70mmHg）桡动脉（80mmHg）足背动脉（90mmHg） 只要足背动脉触及不清，可视为热射病危重的表现之一•呼吸：急促，频率＞30次/分，休息后不恢复，视为中暑或热射病危重表现17如果， 我是医院的医护人员，我有部分的医疗设备，那么我该怎么诊断热射病？我该关注哪些指标的改变？18热射病的实验室检查热射病的实验室检查 热射病发展迅速，必须动态监测实验室指标应早查、勤查主张4-6小时查一次）1、血常规 发病早期有血液浓缩，可出现血红蛋白高、红细胞比积增高，血小板发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后1--3天为甚，最低可低于10×109/L；WBC、GRAN增高，增高程度与中暑的严重程度有关，合并感染的明显升高2、炎性指标（C反应蛋白，白介素6等）3、血生化指标电解质：高K、低Na、低Cl、低Ca、高P血症；肾功能：血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）尿酸（UC）均不同程度升高；肝功能：AST、ALT、 LDH早期即有显著升高，总胆红素(TBil)在24-72小时后开始升高，可伴有低蛋白血症。

横纹肌溶解：CK、 Mb194、凝血功能凝血功能障碍可以在发病第1天出现，但更常见于第2、3天重症者早期可有DIC早期应在2-6小时内复查凝血功能5、血气分析早期可有代酸、呼碱、高乳酸血症、低氧血症等；晚期以代酸为主6、尿常规及尿生化尿色茶色或酱油色，镜检大量颗粒管型和红细胞肌红蛋白增高7、便常规 大便潜血可阳性8、心电图 多为快速性心律失常初期为窦速，室早后期可心动过缓，伴有T波和ST段异常9、头颅CT、MRI20劳力型热射病的诊断？劳力型热射病的诊断？暴露于三高环境，并出现以下临床症状：1、严重的CNS系统障碍表现（昏迷、抽搐、精神错乱）2、核心温度超过40摄氏度3、皮肤温度升高和（或）持续出汗4、肝转氨酶明显升高5、血小板明显下降，并很快出现DIC6、肌无力、肌痛、茶色尿7、CK大于5倍正常值 不强调确诊，强调早识别、早处理、及时后送 21热射病规范化诊断的流程高强度运动晕倒/抽搐炎热环境Tcore？Tcore>39℃呕吐/腹泻是转氨酶升高？是血小板PLT<100×109/L尿量>1ml/kg/h或酱油色尿或Scr.>2倍基础值？是PLT>100×109/L1h后再次评估Tcore<39℃否否热射病诊断流程图否HS22四、四、中暑和热射病的一线救治中暑和热射病的一线救治 中暑和热射病的救治，早期有效的治疗决定了预后！ 关键点：降温、补液、保器官 高 热高 湿 高 强 度轻症中暑重症中暑劳力热射病死 亡 预防和识别现场救治： 降温、监测 十早一禁 热 射 病 之 路23几型中暑的简要处理方法几型中暑的简要处理方法A 先兆中暑：•1)表现：高温环境暴露，出现头晕、头疼、口渴、多汗、无力、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略升高。

•2)处理：阴凉通风处出去装具衣物休息，补充淡盐水和运动饮料，十几分钟可恢复B 轻症中暑：•1）表现：先兆症状＋下列情况之一：体温常38度以上；面潮红、大量出汗、皮肤灼热；胸闷加剧；呼吸浅快；脉搏增快•2）处置：阴凉通风处除去衣物装具，补充水、盐，物理降温，数小时可恢复淡盐水补多少？可以看训练前后体重变化，每丢失0.5公斤体重，可补充淡盐水600-700毫升没有淡盐水怎么办？矿泉水＋榨菜！C重症中暑：（必须送医院）24重症中暑和热射病的一线救治重症中暑和热射病的一线救治 热射病的一线救治是中暑或热射病的患者在发病现场经过自救互救及基础生命支持并被迅速转送到第一级医疗机构（包括团卫生队、师医院或驻军医院），医务人员对其实施的诊疗措施现场救治、后送途中救治和一线救治是一个连续动态的过程一线救治的关键点主要有：疾病程度判断、快速降温、液体复苏、镇痛镇静、神经保护、气道保护及循环维持等25关键点（一）、判定中暑程度（根据症状表现等）关键点（二）、快速降温￿￿￿从患者脱离三高环境后即刻开始降温，并持续监测体温，以物理降温为主总目标 :30分钟内患者核心体温低于39℃，2小时内低于38.5℃。

1、环境降温：①迅速脱离三高环境，移到阴凉通风处，空调房最好脱去衣物装具 ③扇风加速蒸发对流两脱一风）262、体表降温：①凉水喷洒或浸湿的毛巾擦拭全身②50%酒精擦浴③头部冰帽或冰袋④双颈部、腹股沟和腋下放冰袋⑤冷水浸浴：有条件的采取半卧位，浸于15--20°水中，水面与乳头一线平齐，10--15分钟抬出，测核心体温，如低于38.5℃左右应立即停止浸浴，严密观察脉搏、呼吸和血压，若体温再次回升至39℃以上，再度进行水冰酒擦降温过程中不断摩擦四肢和躯体，以防血管收缩，促进血循，加速散 热273、体内降温：①用4--10°生理盐水200-500毫升胃灌洗、直肠灌洗（深度不少于6cm），可反复多次灌肠时注意速度，一分钟15--20毫升为好②开放静脉通路，快速滴注生理盐水或5%GNS500毫升，进行降温治疗4、药物降温：不建议使用虽然中暑程度不同，但是上述措施为中暑的早期救治基础措施，应该做到人人掌握，确保在要求的时间内正确及早实施28关键点（三）、液体复苏：1、首选晶体液，如0.9%NS,GNS,林格液2、输液速度：300-500ml/h，使尿量保持在200-300ml/h，有尿减速。

首个24小时，输液总量可达6000--10000毫升强调在液体复苏时，动态监测血压、脉搏、氧饱和度、尿量和尿液颜色如果早期充分液体复苏但患者尿量尿色仍不达标，可静脉给呋塞米10--20mg利尿如果肌酐仍高 ，可能是液体尚未补足4--10℃生理盐水可以使用，但是推荐不多于500毫升，当核心体温低于38.5℃后可以停用碱化尿液：碳酸氢钠，使尿液PH6.5--7.5，同时注意纠正电解质紊乱29可用的一线药物有哪些？可用的一线药物有哪些？咪达唑仑：静注2--3mg/10min,后0.05--0.1mg/kg.h维持抑制产热、减少耗氧量）冬眠合剂：氯丙嗪100mg＋异丙嗪100mg＋哌替啶50mg盐水稀释到50ml,静注5ml，后5ml/h静脉泵入氯丙嗪：25--50mg加入500毫升4℃生理盐水滴注，2小时内输完抑制体温调节中枢，扩展外周血管肌肉松弛及降低新陈代谢等注意血压）纳洛酮：剂量（0.4--0.8mg）肌注或静注，用于高热，超高热，血压偏低或神志不清者，解除呼吸抑制，降温、促醒、升压等效果30热痉挛的一线救治热痉挛的一线救治原则脱离高温环境、对症和支持治疗移至阴凉通风处或电扇下，最好移至空调室，以增加辐射散热清凉含盐饮料 可静脉滴注含生理盐水1000－2500mL 在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注射10%葡萄糖酸钙10mL 31热衰竭的一线救治热衰竭的一线救治1、在热痉挛治疗的基础上，快速静脉滴注生理盐水2000－3000mL。

2、如血压仍未回升，可适当加用多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素等升压药，使血压维持在90mmHg以上3、加强监护，择机后送32关键点（四）、抽搐治疗（必须注意呼吸血压）1、镇静：热射病患者出现躁动、抽搐，可选作用快，效果强，副作用小的镇静药①安定10--20mg，肌注，必要时可追加②氯丙嗪12.5--25mg，静滴③异丙嗪12.5--25mg，静滴2、镇痛：①哌替啶，单次肌注50--100mg，每日最大剂量200mg避免用，可有阿托品样效应，使心率加快，产热增多，体温上升）②吗啡，单次皮下注射5--10mg，每日最大剂量20mg③芬太尼33关键点（五）神经系统保护1、冰帽、冰袋至于头部，密切观察瞳孔变化2、实施脱水、降颅压、循环稳定后给予：①20%甘露醇125--250ml，快速滴注②呋塞米10--20mg静推关键点（六）气道保护1、开放气道：吸氧，监测呼吸频率、幅度、节律及脉搏血氧饱和度，保持通畅发生呕吐，及时将头偏向一侧，尽快清理口腔分泌物2、气管插管指征：①意识障碍或反复抽搐不易控制②气道分泌物多，不能自主排痰③误吸④深镇静状态呼吸抑制风险高⑤呼衰，PaO2＜60mmHg⑥血流动力学不稳定，对液体复苏和血管活性药物反应差。

34关键点（七）循环维持1、抬高双下肢，动态监测血压、心率、尿量2、液体复苏，维持有效循环血量3、液体复苏基础上，如血压仍低，使用血管活性药物多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等，维持收缩压在90mmHg以上关键点（八）凝血管理尽早监测凝血功能：监测PT,APTT,INR,PTA,Fib,D-dimmer,PLT等，1次/6--8小时根据监测结果尽早抗凝，肝素或低分子肝素等抗凝基础上尽早补血液制品，如有明显出血，即停止抗凝，纠正后酌情实施35关键点（九）、合并症处理及支持治疗热射病易并发MODS,发展迅猛，死亡率高（6--12小时可进入不可逆状态）防治MODS：首要目标是切断高热引起的恶性循环，必须尽早降温，尽早治疗严重并发症，，包括休克、颅压升高、循环及呼吸衰竭、以及水电解质紊乱和酸碱失衡，凝血等早早￿ ￿期期￿ ￿有有￿ ￿效效￿ ￿治治￿ ￿疗￿ ￿是是￿ ￿决决￿ ￿定定￿ ￿预￿ ￿后后￿ ￿的的￿ ￿关关￿ ￿键早期有效降温降温目标：30分钟……2小时……及时补足液体复苏、内环境稳定补液目标：尿量维持……36五、热射病患者后送的关键点五、热射病患者后送的关键点（一）转运利益和风险（一）转运利益和风险评估评估（利大于弊可实施，弊大于利是送死）（利大于弊可实施，弊大于利是送死）1、转运指征：体温大于40℃；行降温措施（两脱一风洒水等持续15分钟）后体温仍＞40℃；意识障碍无改善；缺乏必要的救治条件2、评估影响转运的因素：确保意识、生命体征、氧饱和度、呼吸道情况适合转运，否则应纠正后再转运。

二）传送前联络（二）传送前联络：：联络后送医院管理部门，通报患者病情和后续治疗必备设备药品和预计抵达时间热射病可同时联络专家组）（三）装运前准备：（三）装运前准备：1、车辆 有空调或可开窗，无车可选最快捷工具或地方力量2、人员 1医1护有经验者优先3、设备器材 体温计、血压计、听诊器、脉氧仪、心电监护设备；气道管理器材如气管插管器材（如已插，注意标定深度和时间）,面罩，口咽通气管、O-TWO机（可吸引，控制呼吸）或人工呼吸器；供氧设备，必要时可有除颤仪4、随行药物 足够的生理盐水或平衡液，肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、抗心律失常药物（利多卡因）；安定（躁动不配合的可以传送前适当用） 37（四）患者准备（四）患者准备（（根据条件，尽量完成）1、应急预案（如心跳骤停，严重心律失常、窒息等）2、持续降温和监测体温3、血压不稳，液体复苏或血管活性药，循环稳定后转运4、呼吸不稳定的，建立人工气道（提倡气管插管，传送前标定深度和妥善固定；面罩吸氧流量2--5L/分，氧饱和度保持90%以上）5、使用呼吸机的，传送前调整适当的氧浓度和通气量6、有呕吐和机械通气的要留置胃管接引流袋，传送前吸尽胃液，防误吸7、有意识障碍且长途转运（＞100公里或＞2小时的）留置导尿管8、躁动不配合的，转送前可适当使用镇静剂9、有腹泻的准备足够垫子，处理好排泄物。

38（五）（五） 转送中降温和监护转送中降温和监护1、持续监测体温，0.5--1小时一次2、持续降温 开空调或开窗；冷水反复擦拭配合持续扇风；冰块降温（头部、大血管通过处冰敷）；清醒的口服4--10°生理盐水或林格液500毫升 3、持续监测血压，氧饱和度，心电30分钟一次 （六）转送中联络（六）转送中联络 保持畅通，病情变化随时联络协助治疗，必要时视频会诊预计到达前30分钟，联络后方医院（ICU）做好接应七）做好交接工作（七）做好交接工作 内容为患者病情，转送途中患者情况，下一步计划，递交转院小结、有关化验和检查结果，以及转送中监测和处理书面记录39 谢谢大家！谢谢大家！40。