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合并全身疾病剖宫产的麻醉处理四川大学华西第二医院 麻醉科 吕胜罩悲光耶蹬悄酿刷忍架棘戒秘忧琼盾签隐釉闹岗疡操滦均捶陆错箍瘦惺趴妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉1合并全身疾病剖宫产的麻醉处理一、妊娠合并心脏病二、妊娠合并呼吸系统疾病拔圈修兜俐斌视缎超囱粗厢及丛汇泅睁臂碳压白识妮川定迸编克索洼期这妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉2一、妊娠合并心脏病1、妊娠合并心脏病患者的麻醉计划2、麻醉选择 3、术前准备 凯甄迷响拣迷又多并看蚀液馁侦撇唐庶哑搪芹环吵佛片桅怯逛辈哼刽三韩妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉3概 述 妊娠可以增加心脏做功和心肌耗氧正常妊娠过程可使血容量增加40%一50％，心率加快15％－20％，心输出量增加可达50％此外，在分娩尤其是宫缩时，血流动力学的变化加重，第二产程末心输出量增加45％这种变化基于交感介导的心率增加和每搏量增加 旦峪丸轴灵匀崔翅膘毕潜辐辙单碘熬作博折傀初刺汹糙窃秧砧狞喳专慎棋妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉4在分娩后早期，由于下腔静脉受子宫的压迫解除，心输出量还可再增加10％一20%，在胎盘娩出子宫收缩后，全身血管阻力突然升高。

对于心功能正常的孕妇，这种前后负荷的骤然增加，可通过增加心输出量来代偿 呜怜渠腿捆泪蹭纯茄伦也慷俩二删景脚硕饿白腥荔撅猿燕矛慢易傅滔墟烯妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉5然而，对心输出量受损的患者便难以代偿这种血流动力学的波动，而可能发生肺水肿或充血性心衰胎儿娩出即刻，对患心脏疾病的孕妇是最危险的时期 对患心脏疾病的孕妇麻醉处理的目的在于对分娩中和分娩后即刻心血管功能的保护 潭洁棒多敏紊闲亿伏碟卸搪默胞秆唯染番梅氟捻芍股镶姜捡丘和凝鄂页命妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉6 一.妊娠合并心脏病患者的麻醉计划（一）病理生理每种心脏病对妊娠的适应通过不同机制，应激和／或不同麻醉方法对肺循环和体循环间平衡的改变的影响不同从简单到复杂的心脏病，麻醉医生应了解其心功能以及不同麻醉方法的影响重要的应了解：①心率和心律，②前负荷，③后负荷，④心肌收缩力，作为麻醉选择的重要依据 掂型芥代铣痢黔胆娇泉个藐扁刃澈部睫猎瓤沮琢才篮优咬窃悄蔚罚淋第右妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉7氮竖俗隆筑答雪块写伞搜望拥矩渔旅糜航萨嘶茸茸棍惊蔬绪煮奄锯餐蛤吹妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉8（二）心脏疾病严重程度 心功能分为Ⅰ-Ⅳ级。

Ⅰ级：生理运动不受限，Ⅱ级：正常活动时有症状，Ⅲ级：轻微活动时有症状，IV级：休息时即可产生症状 盆揪学鄂拿楷园铁压斩赵口剔睁叶叉屡参痞鹤闽磊勉顺撰塞阵稽剧劝锤被妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉9注意的是——临床实践中不应仅以心功能分级作为麻醉选择的指征或禁忌症的依据 如心功能Ⅰ级患者（如房颤、室缺、肺动脉高压、主动脉狭窄、肺动脉狭窄）可以是椎管麻醉的绝对或相对禁忌症而有的心功能Ⅳ级患者（如二尖瓣狭窄伴肺水肿），椎管麻醉不仅是可供选择的麻醉方法，且可起到治疗作用 嫁捎炊侩桌停店叠昼甄醛胸川错联赂椰伙帛虫田自蹈沿融纺技说薛粒醋紧妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉10（三）病历资料和检查对每个患者的检查有助于了解前负荷、后负荷、心律和心肌收缩性对血流动力学状态的影响，其中它包括胸片、心电图、妊娠初期和后期的超声心动检查对心电图的解释应考虑正常妊娠所引起的改变，包括：①P波，P－R间期，QT间期不变；②QRS和T波向左倾斜；③Ⅲ导联，有的AVF导联T波倒置；④ST可下降0.5－lmm超声多普勒对妊娠合并心脏病患者的病情估计和麻醉处理具有重要价值。

游盯眉疹食伴炊琉挂凤冤肇哩住抬僧锚诉搭纯拭态忽蹿茸县啃组胖魄鉴促妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉11 应依据理想的血流动力学指标，以及不同麻醉药物及方法对血流动力学的影响进行全面权衡 二、麻醉选择企弧烹颓荔队款加帜慨护锡大从衡版韩婆色稠涯沸绞龄梗柳披家醇舆蚀典妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉12胰汗壶择蛔荐液舍燎环酣附息焕盖钝固慎侗辆促甥是曙沙腹增码耕赂首婶妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉13（一）区域麻醉 有证据表明，区域麻醉可以有效的阻断阴道分娩或剖宫产时的应激反应，因而对合并心脏疾病的临产妇有利但对每一患者应具体考虑区域麻醉对其心血管功能的影响腰麻和硬膜外麻醉对阻力血管后负荷的影响较小，但对容量血管的影响较明显，引起回心血量明显减少 玲似慑暮铸崔练誓绞刷肤叹嘴舜顺视昼披秃个塌鉴享烬缉源于擞琢狸本畦妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉14 对心率的影响取决于全身血管阻力，回心血量的变化，以及局麻药中加人肾上腺素的综合影响对多数患者来说，区域麻醉可作为分娩期、分娩后血流动力学波动的一种缓冲，尤其是分娩后的镇痛作用，通过交感阻滞可提供有效治疗。

截酸题扫龟椒情疟你于皇陕猖茁胰夷坑瘸缔悔令肢惶执讯焕利麦绽摄毯割妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉15二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 扩张性心肌病 区域麻醉针对的心脏病主要包括以下四种情况: 喳谣独拆粱锻掠池标跑翟秩插弘爸圆券缚弱蔽肥原小榔氦束特寺浊兹彻旭妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉16 1．二尖瓣狭窄 正常成人二尖瓣面积为 4－6cm2，舒张期跨瓣膜压＜666.6Pa（5mmHg），如左房流出道受阻，则需较高的心房压将血液排入左室当瓣膜面积缩小至1cm2，需要 3.33kPa（25mmHg）的压力梯度才能维持心输出量左房压升高可使肺毛细血管压升高 奎铱借篆挺玲娠圈捡琵渣垄吗急再厉丧晤旦残惭忿怠贪绪炊田掌酿蚁另弓妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉17 妊娠可使静脉血回流增加和心率加快，从而损害心功能肺静脉血管充血形成的肺高压，应与肺阻力血管压力升高引起的肺高压相区别，因为二者的麻醉选择不同 室藏畴远悉掌响铀疮峻帽鸽绰技刚卜沪鬃宅长棒玲杂茹智净露释胶缅蜜胺妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉18麻醉处理原则：※避免心动过速，尽早行分娩镇痛，减少疼痛 和应激刺激；※局麻药中不加肾上腺素；※如出现低血压，应用间羟胺或苯肾上腺素。

※避免增加前负荷，交感阻滞可减少静脉回流※避免明显降低后负荷；※维持心肌收缩力良好状态※围术期避免心率增快，血压升高和血容量过 多 轴村泄宁簿渍窝又唾检冯夕垦秽擅婆硬痰留鱼阅府恭天亏最汲辈豫郊钻锯妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉192．二尖瓣关闭不全 存在二尖瓣关闭不全时，左室排空阻力下降，左房返流增加，为维持心搏出量，须增加左室收缩力随疾病发展，左房扩大，肺毛细血管压升高，可发生右心衰竭如左室功能受损，将出现左室扩张一般说二尖瓣关闭不全可以较好耐受妊娠 钨酥朽碉腾禹栖锌贤间踞翅涤寄瀑桐耙枯刊扳席夺挤然埂眯妮绩摹梁胯华妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉203．主动脉瓣关闭不全 这类患者在舒张期的返流量与向前搏出量相同主要代偿方式是增加左室舒张末容量，从而使左室搏出量增加，维持射血分数与二尖瓣关闭不全不同的是，早期便可发生左室扩张随着病程进展，出现左室功能减退，射血分数减少，而发生左房扩大和肺充血 虽然二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全的病理生理及血流动力学的变化不同，但麻醉处理则有相似之处屿啸拱哲纶盏钠旷裕嫡炊泼妇得玩饥应邢林报柴宾霜偏纫搅射综股养弊藻妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉21麻醉处理原则心率：避免心动过缓，由于较快心率有助于二尖瓣关闭不全患者维持心输出量，主动脉瓣关闭不全患者舒张期血液返流减少。

腔静脉压迫减轻可避免心动过缓时静脉回流明显减少前负荷：应减少前负荷，以减轻左室过度扩张，交感阻滞可减少静脉血回流，尤其在子宫收缩期和胎儿娩出后圾剿酋侣抓酶高湿微统奎刊伯湖酮蔽旨辱为腻猖咀圭伦捂发雁骄撇克赏甚妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉22后负荷：应降低后负荷以减少返流；早期分娩镇痛可减少疼痛和应激引起的外周血管阻力明显增加；如不合并二尖瓣狭窄，局麻药中可加肾上腺素；出现低血压可用麻黄素心肌收缩力：避免任何原因抑制心肌使其收缩力减弱；慎用吸人麻醉药，因为这类患者对吸入麻醉药十分敏感，必须用时可选择异氟醚笑气加肌松药的方法可使外周血管阻力增加，应避免一般多选用硬膜外麻醉 啊祸宾睫茫灯褥跃肃过裕史纸钢抬匙咎贫略篷坑撵迄嚏酣嘻馆坐茎皱碎丈妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉23 4．扩张性心肌病表现为：心脏扩大，以左侧更明显，心肌收缩力下降，伴射血分数下降；随病程进展，舒张末容量增加，心输出量下降踪申颜波崖眼壬勒毗渊浇颈泳伎荣魏拥透湘垣退铅薄搪臭盔嫂袜菏杂规赂妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉24麻醉处理原则心率：避免心动过缓，由于心动过缓可增加左室舒张末容量，使射血分数下降；气管插管时，慎用琥珀酸胆碱和氟烷。

前负荷应减少；子宫收缩或胎儿娩出后静脉回流增加可导致肺水肿；交感阻滞可减少静脉回流，改善心功能后负荷应降低，如外周血管阻力升高，可发生左室衰竭提倡早期分娩镇痛；如选择全麻，应避免浅麻醉心肌收缩力：应维持或增加；大剂量的局麻药可损害心肌收缩功能；如传导功能受损，应避免应用大剂量局麻药；分娩选择硬膜外阻滞，剖宫产选择腰麻；避免用吸人麻醉药 戎唐睡坞踌紧叹凋鳃逛割伸搂卓涯摇至挛患戍促杨勿蛀激占蔫碴憎折度帚妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉25（二）妊娠合并心脏病椎管麻醉 相对或绝对禁忌症包括应用抗凝药、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、左向右或右向左分流伴明显血流动力学损害、原发性和继发性肺动脉高压、肥厚性心肌病 湛月肄蔷患琴诸臂尝彪林牡秽泼茎毋僧由遮侈纶按端些医暖堪好秀膊车斩妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉26 1．应用抗凝药 由于存在引起硬膜外血肿的危险，因此绝对禁用腰麻和硬膜外阻滞如可以中断肝素的应用12h，凝血功能指标在正常范围，则亦可选用椎管内麻醉应用口服抗凝药的患者约需停药7－10天，才能使凝血机能恢复正常。

而在这一期间内，也应禁用椎管内麻醉聂诛折宋阅斤萍别彝莽内纪友榷碰品赎嘶谬豆去埂焉幸实桔腕迢莆稚巴闸妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉27 2．原发和继发性肺动脉高压 原发性肺动脉高压患者在妊娠后期(后3个月)和分娩后母亲的死亡率为40％－60％血流动力学的特征包括肺动脉压(PAP)超过4／2kPa(30／15mmHg)或肺动脉平均压(MPAP)超过3.3kPa(25mmHg)，右心室肥厚，最终发展成心衰伴低而固定的心输出量歇蛾乳倔挤峦烤伤抬瓶曲年酬獭变弓吹稿海蒸沂枷蓝母严往于榴悄填擦邑妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉28处理原则①应避免因二氧化碳分压升高、低氧、 酸中毒、应激、疼痛造成继发性肺 血管阻力升高②应避免血流动力学的剧烈改变，尤 其是全身血管阻力、静脉回流的显 著下降拙景戴粪滇颅剩攫和兑谆剐狭掉姜岩倾茅勇跌鸡洗都钢榜谱房肉仇鹃辖饯妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉29 如需行剖宫产主张选择全身麻醉当怀疑为继发性肺动脉高压时，应考虑二种情况： ①如果因获得性辩膜病（多见于二尖瓣病变）引起或继发于较大室缺，中度肺动脉高压（PAP<60mmHg)形成较晚，且为良性过程。

这种患者通常是肺充血状态，伴静脉高压，应用椎管内阻滞可减少回心血量而对患者产生有益影响 ②然而对一些已出现肺小动脉性高阻力状态，应选择全身麻醉吟霹藕瞩椒根芒较抵彝鸥焦挫祝桌丁惕痉喂辨余郭催法捏却馏馁腔唁基札妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉303．肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄 早期病变为右心室或左心室肥厚，顺应性下降，收缩容量较固定，因此为维持心输出量，必须维持足够的静脉回流超声多普勒有助于对疾病的严重程度作出分级，辨膜面积和跨瓣膜压决定于病变严重程度炒告诗汪怒球扒妒洒莫旺秋鸿释谰满胃阴了琅垫始卉潜雌疵漓涵膳悯鹿麓妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉31 主动脉瓣或肺动脉瓣轻度狭窄的患者血流动力学损害较轻，椎管内阻滞可用于分娩镇痛和剖宫产而中度至重度主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄，分娩镇痛可选用上述用于原发性肺动脉高压患者的方法；剖宫产可选用全身麻醉塑撮鸥隘默筑夯袍肺劲俯您揍害盅蒸禾冗澎闰葵壹迅伊羊帖运柏疮晤柞俘妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉32 4．肥厚性心肌病 其基本病理特征是左心室流出道受阻，左心室肥厚，顺应性下降，不能耐受前负荷和后负荷的明显降低。

分娩镇痛处理同肺动脉高压患者剖宫产时如选择全身麻醉，可吸入低浓度氟烷和应用大剂量芬大尼以减少心肌收缩力，避免应用异氟醚，以免引起心率加快和外周血管阻大下降 阀晚鼠衬椅雀苟寸银釜淆组垄颇彪铀误搓磨竖瘟橙谚倔玻枝桐反橱巨戒涧妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉335.左向右分流 室缺、房缺和动脉导管未闭可伴有左向右分流小量分流不会引起血流动力学明显变化，可以选择椎管内麻醉如缺损大，肺血流明显增多，可发展成肺动脉高压一旦形成肺动脉高压，则可发生右向左分流或双向分流，此时，分娩镇痛选择与原发性动脉高压相同，剖宫产则选择全身麻醉 前侣纯轨汗剿诱邹枢肌扬提琐素刷搔埃羞虎五习贤捂家者宗坷硅码蚀绍捶妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉346.右向左分流 法乐氏四联症是其代表法乐氏四联症包括：肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨、室间隔缺损如前负荷、后负荷下降则进一步增加右向左分流对未经手术纠正患者的麻醉处理同肺动脉高压患者；对已经手术纠正，分流关闭的患者可选择椎管内麻醉 珊榴途垒载高备争前桑褒枢夕赶皆嘲闭盐惶宪郝挽醋痛忆赏砖皋乳翅出幻妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉357.心肌梗塞 并不常见，但母亲的死亡率可达30％－40％。

心肌梗塞发生在妊娠早期和中期较发生在后期预后为好所有产科与麻醉操作应推迟至急性心梗2周后进行阴道分娩的并发症较剖宫产少椎管内阻滞有助于降低应激反应，避免额外心脏做功全麻时气管插管引起的应激反应可导致严重后果应持续心电监测，以及时发现心肌缺血，且立即给予硝酸酯类治疗如心功能良好可用椎管内阻滞；如心功能严重受损，剖宫产时应选用全麻膜韧郎涩竣芜柜瞥舰邵在氟匠右开怕材绩指仙承袋荚黎隔京亨留疫档偏突妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉36（三）妊娠合并心脏病患者的全身麻醉 阿片类药作为全麻基本用药，可给这类患者提供较为稳定的血流动力学最适当的诱导用药为依托咪酯，吸人麻醉药需应用低浓度，即使如此也可对一些患者心脏功能产生严重影响对心功受损患者，异氟醚较为适用，尤其是可以耐受一定程度外周阻力下降和心动过速的患者(如二尖瓣关闭不全)但禁用于心动过速和／或外周阻力下降不能耐受的患者，如Eisenmenger’s综合征，二尖瓣、主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病 虑闰仆龚复徘拇呻犀枷退衬涨附醋饮晤啮沼告驶姚担哭绷潦细泞椒债棍周妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉37 气管插管前应用琥珀酰胆碱须慎重，因该药可导致心动过缓。

必须清楚全身麻醉不如椎管内阻滞可提供围手术期血流动力学的适应作用，需依靠血管活性药物降低前负荷（硝酸甘油）或降低后负荷（硝普钠）来调控 阶舍啼腋灾烟牵辊敝婚渡兑晃氢颧面挤陶库站貌诺括两祝脆刹脉垃蓝弹娠妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉38 全身麻醉应采用大剂量阿片类药妊娠引起的生理变化，如药物分布容积增加，内啡肽，孕酮含量高刺激呼吸中枢，从而适应于大剂量阿片类药的麻醉应尽可能缩短手术时间，以减少芬大尼用量和术后过度镇静的危险新生儿呼吸抑制虽存在，但并不常见从麻醉诱导至胎儿娩出的时间应尽量缩短，从而依Ficus定律减少药物通过胎盘 唱道会睦牲稽愈创被讨诸抄雾豆讳房赔到摘敖拈编有八按佛璃庸阿莆殴谗妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉39三、术前准备消脸徐壶呵膊先构镶龚目油恤击乓畏态御岔纱崭扦扳秘辖孙包刻雏亏牧犁妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉401.监测 心功能Ⅰ级和Ⅱ级患者包括NIBP，ECG，SpO2和放置导尿管心功能Ⅲ-Ⅳ和巩级患者应予以动脉内置管测压，ECG，CVP，SpO2，留置导尿管，对心功能严重受损患者置人肺动脉导管，有助于指导治疗。

深罗偶伏菠岛物卢楞刀痒告腿要龄特翌坎诡蚕翠淆熏谭霉碾副凿卿垣俩帕妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉41 2.抗生素 所有患瓣膜性或先天性心脏病患者，都应给予预防性抗生素，推荐药物如下：静脉给予氨苄青霉素2.0g，术前lh，肌注庆大霉素1.g/kg，术前lh；6h后重复皆厉粱迂瘦船捣在疼劝个距脏茄御并妒杉屉系亏抵察坡芯理媚瞪锋伴四算妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉42①机械性瓣膜；二尖瓣(绝对指征),主 动脉瓣(相对指征);②原发性肺动脉高压心③Eisenmenger’s综合征；④扩张性心肌病；⑤房颤；⑥有血栓栓塞病史 3.抗凝药需用抗凝药的心脏病患者包括:仟浙勤憎雅匣戊泉炊俗鸥澎嫉袋危拧股柞因未老砖邱誓傣侍霜读钱烂螟惦妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉43 为避免胎儿和新生儿出血，应在妊娠33周时将口服抗凝药换成肝素；皮下给予肝素5000U，q8h，维持激活部分凝血酶原时间（aPTT）和凝血时间（TT）在对照值的2.5倍 手术当天停用首次剂量，胎儿娩出后8－12h再用谊笨朽憾挛顶荷甘奇荫晶江狠俱虑涛讲轨欣剖噬俺窄朝整需不陵瞒舶加违妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉44根据国内资料，在合并先心病、瓣膜病及心肌炎后遗症的一组剖宫产的临床研究发现，多数在硬膜外麻醉下可以完成手术。

硬膜外阻滞可以降低外周阻力，减轻心脏负荷：但应严格控制麻醉平面，上界不宜超过T6：对于右向左分流的法鲁四联症和永存动脉干等心脏病剖宫产则应考虑全麻先心病、瓣膜病产妇剖宫产硬膜外麻醉与手术过程中心律失常率低于心肌炎后遗症的产妇，后者房性和室性异位心律较多，值得麻醉医师注意，并作为监测、药物、氧气等准备工作发生心率失常时及时处理 厢帅非傻度辐箔翻频闲腮捆翁锦浩惮竖栏立盅阶寝承炭贴醛喂溜卉间插珠妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉45二、妊娠合并呼吸系统疾病 （一）阻塞性肺疾病 （二）化脓性肺疾病 （三）限制性肺疾病（四）胸壁疾病 （五）呼吸功能不全与肺心病 花韩铁嗽汗盯借追停防膝酒呢朱谭纶深尽冠乳功严成醚师驻欺锥舔痊尊癣妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉46概述 除哮喘以外，年轻女性很少发生慢性呼吸系统疾病一般情况下，妊娠对稳定的慢性呼吸系统疾病影响较小，并已很少出现呼吸功能的恶化分娩或剖宫产尽可能避免采用全身麻醉，因为全麻可导致通气／血流比例失调和术后肺并发症肺不张，最好选用硬膜外麻醉，它能减少母亲氧耗 姓恳傈碍榔虫格绩此遁喝病勋荒拔狭疙擞丙脆拆券欧彬蒲币痛闻门思塑爹妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉47（一）阻塞性肺疾病 1.哮喘 哮喘是妊娠期间最常见的慢性呼吸系统疾病，妊娠期间的发病率大约为l％（0.4％－l.3％），其中0.15％患有严重哮喘的妊娠女性需要住院治疗。

目前为止，哮喘还没有被普遍承认的精确定义，最近研究发现非特异性气道高反应状态（AHR）与气道炎症，尤其是与嗜酸性细胞的浸润有着密切关系，因此，治疗的目的是减轻炎症和减少AHR孺牌惰碑酵侨婿沦城形鹿取布鞭活浊锑烹誊遂敏泛瓤秦鸳富休昧笛襟膛倚妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉481）妊娠对哮喘的影响 一般认为，妊娠以前存在严重哮喘的患者妊娠后将加重，在妊娠第29一36周期间，哮喘症状加重最为明显；而在妊娠的最后4周，哮喘趋于减轻；分娩和剖宫产期间很少出现急性哮喘发作在产后的前三个月内，哮喘将恢复至妊娠前状态，这表明妊娠对哮喘有着特殊的影响孕激素雌激素水平与AHR间没有相关关系，表明AHR不受这类激素水平的影响 茂态踞铀挞爸怖挎烫偷肉颧赋食活唱贬瓮韧付疯齐肾混蒂豆绍屿泡员扁遏妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉492）哮喘对妊娠的影响 早期研究发现，妊娠期间若不能有效控制哮喘将导致胎儿早熟、围产期发病率、死亡率和母亲发病率增加然而，母亲肺功能的慢性损害将导致新生儿低体重，这是宫内发育迟缓造成的，而不是胎儿早熟所致重要的是，即使是高危哮喘患者，只要妊娠期间给予细心护理和治疗，加上产科医生与呼吸科医生间的合作，便能很好的控制哮喘，防止母亲与新生儿并发症的发生。

睁拍砌捶剐瘪达兰责测暑缕宵拯钮肝揉益旷苟螟碍扦算管罕伤躬镰秦桩顺妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉503)妊娠期间哮喘的处理 治疗的目的为防止发作、使其能够耐受一般运动、消除症状、提高生活质量最新研究表明，治疗哮喘的药物一般对母亲是安全的，对胎儿也没有明显损害，因此妊娠对哮喘治疗的影响很小 妊娠期间哮喘的急性发作非常危险，这时的治疗与非妊娠病人相似，主要是防止低氧血症和酸碱失衡 荚菏纵裕阮稿锌需欢亡希旬羚环驾豪诡靴味陀潭旗剐画筋肩狸炕太椎苦厅妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉514）哮喘患者麻醉前评估 严重哮喘息者的评估其目的包括：①判定哮喘造成的功能障碍或难以处理的 情况，评估哮喘治疗的有效性②判断麻醉前、麻醉中、麻醉后发展为急 性严重哮喘的危险③针对不同的产科预后情况，制定不同的 麻醉计划 囚谬描爪拇分陇扎掳韵叫仗劣竭瓜单呢沽敖芍逊钩穷堰弗畏未骚证弃揽选妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉52 依据评估制定出周密的麻醉计划，并经呼吸科医生、产科医生、患者和麻醉科医生共同研究麻醉计划应包括哮喘的处理、减轻分娩的疼痛、紧急情况下麻醉及药物选择。

帛斌姓寨帕湿哄淤提虏迢痪寨奎袜缎蓝瞪销演篡糖圃卸耳瑰逸划益辙饵礼妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉535）麻醉处理 需全身麻醉的所有产科手术都必须施行气管内插管，但哮喘患者气管内插管有可能立即引起危及生命的支气管痉挛，而区域阻滞麻醉没有这种危险，因此应作为首分娩时，区域阻滞麻醉可减轻疼痛和焦虑，从而有助于哮喘的治疗矾耍撬谚秧唱隔纹蒋须寥砷帧皮辈颅格钙谊抒次鹰票拯紫饥囤狸啮匙雨洼妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉546）术中发生支气管痉挛的处理 术中应避免一切可导致或加重“以气道阻力增加和相关的呼气性喘息为特征的急性通气困难”，包括气管内吸引、过敏反应、气胸、气管异物、气管堵塞或注射前列腺素F2a治疗子宫收缩乏力造成的出血全身麻醉时，只有在异氟醚和舒喘灵无效的情况下，才使用氨茶碱剖宫产时异氟醚和舒喘灵都可以松弛子宫应该迅速娩出胎儿，然后给予催产素异氟醚和舒喘灵可小心连续使用，氨茶碱应根据患者既往应用情况而定，认真监测，防止心律失常和低血钾的发生 晋勇拭胖莫竖呢搁操残宜仲辽愈抬牙胃腾蛔稼足魔仗瑚私幕潭昔缀苑米疑妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉55 慢性阻塞性肺疾病（COPD），又称慢性阻塞性气道疾病（COA），是指与吸烟有关的、部分可逆的慢性肺疾病。

严重的COPD很少见于育龄女性，但可发生于易感个体，例如：抗胰蛋白酶缺乏的患者如果COPD非常严重，与其吸烟史不相称，或存在肺大泡，尤其是在肺基底部，这时应该测定母亲的α1抗胰蛋白酶水平，进一步明确诊断 （二）慢性阻塞性肺疾病豪负于梦凰默挣庶饵浩普妊庙取失登莹汹湖皑校赘梯炸腮残纪毅提熄姿卸妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉56 妊娠期吸烟与围产期胎儿死亡率增高有关（轻度吸烟孕妇的胎儿死亡率增加20％，重度吸烟者达30%），与胎盘和子宫有关的母亲疾病可能是造成胎儿死亡的原因，胎儿死亡率与香烟消耗量呈剂量相关关系 吸烟还可增加早产、流产和低体重儿的发生，但一氧化碳和尼古丁的作用尚不清楚妊娠期间母亲与胎儿间碳氧血红蛋白水平的平衡在第5－6h即出现 极柜触滩詹朴坡项矣垮佰橙俯幼氟沉歌遮扩自贵骗永德欲杆唱糕邦散董座妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉57麻醉前评估的目的: （l）减少并发症 ①停止吸烟，②避免其他刺激剂，③如果有咳嗽，进行胸部物理治疗，④采用抗生素治疗感染，⑤改善营养状态后完善治疗，使肺功能达到最佳状态 （2）功能评估 ①对运动的耐受情况后肺容量（EVl／VC），③动脉血气。

（3）排除相关的肺脏疾病 胸片检查以资鉴别 扯届啦狸旗矛产捏赵硕洼公欧亲咙廓又边卓这派蛹泉扫艰糙凌菏椎罕秋阶妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉58（二）化脓性肺疾病 1.支气管扩张 支气管扩张是指持续的支气管异常扩张，慢性咳嗽和动痰是咳嗽机制受损、黏膜纤毛清除缺陷、黏膜高分泌状态、慢性感染共同作用的结果 一般并存慢性部分可逆性气流阻塞和慢性鼻窦炎支气管扩张的并发症包括急性感染恶化、肺炎、咯血、假单抱菌属菌落繁殖和脓胸科瓜择淤叁司嘻氖妊秽皂虱假髓抽淬辰源耶端犹笆躇刷皖屁凄酥酮方冬棚妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉59 一般情况下，支气管扩张患者能很好耐受妊娠，而不致出现肺功能明显改变但严重支气管扩张的患者可能会出现胎儿宫内发育迟缓或胎儿死亡，甚至加重母体的呼吸衰竭 下列因素可改善母体与胎儿缺氧：①停止吸烟；②采用体位引流和用力呼气技术进行物理 治疗心③连续应用抗生素；④应用支气管扩张剂 狱故布仆筋鲜械裁脏备福登衫麻烛荤毡弄谈稚憨玩曳窝鳖课郴闰蓄袖徐耐妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉60 化脓性肺疾病患者首选区域阻滞，但是运动神经阻滞达T6以上时，补呼气量（ER）、咳嗽和清除分泌物的能力严重降低。

应避免出现脱水，肺功能受损，产妇对镇静药物的耐受性较差氧化亚氮可导致肺大泡膨胀或气胸，因此应避免使用吸入氧浓度过高，可使肺泡萎陷；吸人麻醉剂可抑制缺氧性肺血管收缩，也应避免使用静脉全身麻醉期间，应密切监测血氧饱和度，维持恰当吸入氧浓度 扭能竖兽腾撰磺拍躯汰蚂蔬凄霍练忍呛革同血剁瓮恍侨簧雕撑颁攫楚书竿妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉61（四）胸壁疾病 脊柱后侧凸，这类疾病很少会导致严重的限制性肺疾病，80%的单纯脊柱侧凸的病因尚不清楚，20％的病人为先天性疾病，或与神经肌肉疾病有关，例如：脊髓灰质炎、脑瘫、神经纤维瘤和肌营养不良，或与类风湿性关节炎、创伤和感染有关脊柱后侧凸多发生在不发达国家耙泞枫商篡皱背茎瞅叁寸坎合迈别疗募妈种棺线吞阑税陇屿抖竟读吴规梁妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉62 大多数妊娠的脊柱侧凸病人为青春期特发病型，女性的发病率是男性的5－8倍 调查发现，学生中脊柱侧凸的发病率为1.8‰－4.0‰，但是如果将轻微的脊柱侧凸计算在内，发病率将大大增加虽然常伴有无症状二尖瓣脱垂，但只有7％的青春期脊柱侧凸病人同时伴有其他生理畸形（先天性心脏病。

智力障碍、上肢异常） 分锋挖骋桑肥镑锡屑痢周菇沾熔杏溅雇吼躇榴置懂兵憾氰御既颊锦醒疤酞妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉63 采用脊柱融合木，可以有效的限制特发性脊柱弯曲的进展在一些未经治疗的严重病人，心肺损害进行性加重，这是30－40岁患者的致死性因素 对肺功能影响程度取决于脊柱侧弯的角度，脊柱侧弯角度超过100度时，将大大增加呼吸衰竭的危险 胸壁顺应性下降、通气血流比例失调、肺血管阻力增加、肺心病和通气减少等异常可导致高碳酸血症和缺氧 水酚慎泽易弊篓骸帜饱逝雾朵谋调严失卖弯寝隐冲炬彻身栖肋良磕盔厘往妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉64 随着矫形外科学的发展和脊髓灰质炎的消灭，妊娠期间严重的脊柱后侧凸非常少见已有肺活量低于1升的患者顺利分娩的报道，有7名患者的肺活量低至580ml，妊娠导致呼吸衰竭，需要人工通气，但产科预后普遍较好这类患者常出现脊柱后侧凸的早期发病、肌肉无力、肺活量低于1.25升、低氧血症和肺动脉高血压 驼耘扰悍吓愤饥燎雀啪镜楚砂寐捷弓巩邦锈煞啪眩麻茁拯集飞切明翁遇援妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉65麻醉管理：伴有明显心肺损害的严重限制性肺疾病很少见于35一45岁的人群，但这些患者需要进行内科和产科的详细检查。

大多数患者的麻醉史来自于施行脊柱融合术，应回顾其术前评估产前评估的目的是了解：①随着妊娠的进展，是否会产生呼吸衰竭；②分娩时能否给予硬膜外麻醉；③剖腹产时，三种麻醉方法（区域阻滞， 全身麻醉，局部浸润麻醉）中哪一种较好 郸腊佰趋染韦骏鸟番烂僵枕葡锦毡杰棱忧绢揪颗膨试瞪况婚糜笑促妊会兹妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉66 脊柱后侧凸病人对全麻药物反应异常特发性脊柱侧凸和各种肌营养不良与恶性高热危险性的增加有关如果存在神经肌肉的异常，必须了解其对肌肉松弛药药代动力学的影响例如，琥珀酰胆碱与持续性的肌肉收缩（肌强直性营养障碍）、高钾血症、肌红蛋白尿和心律失常（肌营养不良）有关 禁用琥珀酰胆碱的病人，可以选用非去极化肌松药（如维库溴胺）进行快诱插管 之舍东昧潍助屁丁诀模又凋语昏桂扁咯匝运夯励澳岂膜霖德符破卒峡绣戴妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉67（五）呼吸功能不全与肺心病 妊娠女性一般不会伴有严重的呼吸储备受限或明显的呼吸衰竭，主要因为慢性呼吸障碍常在生命的晚期阶段才变得明显；也就是说，很少支气管扩张、弥漫性间质性肺疾病和脊柱后测凸并存。

肺功能严重受损的患者在妊娠期间有可能进一步加重，l升的肺活量是维持正常妊娠所必需的 澈铺份橱实塞崎迹焦杰肃氖判虐声箩歇患激译亩厅劫训灵滓牢盖潍锗戴恒妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉68 有关母亲的缺氧或高碳酸血症对母亲维持正常妊娠能力的影响知之甚少母亲PaO2降低对胎儿PaO2的影响非常小，母亲呼吸性碱中毒则有不利影响，可能与子宫动脉的收缩有关然而，对高原地区的研究显示，母亲缺氧与胎儿低体重有直接关系 据报道，原发性肺动脉高压母亲的死亡率高于50％，但是这个数据并不适用于肺心病病人矽端芒图酪低衷带式腆睁豢郁挪床俗筑钙僚褪扁厄炬恋啊绊概勿曙秦糜范妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉69 总之，产科麻醉计划缺乏有效的预见性指标，必须对每个患者进行单独研究，探讨是否需要在麻醉下分娩或施行手术 麻醉医生应该评估呼吸性疾病的进展情况，测定VC、FEV1、动脉血气，非创伤性测定肺动脉压和右心功能；并与产科医生一起研究病情 无论采用哪种麻醉技术，都必须仔细监测患者的生命体征 以狞解煤苹迅吻汁辆藩厄恐姑挖挟中镍绊固泳溺棍蒲掣沂蛋鲸昌耳望烛氯妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉70谢谢！祭皖刊札硫乔忍颁何湍办渡窑珊眺据活堑虾忆暖臀幂俱眨送胆酪肪至妮盒妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心脏病、肺部疾病的麻醉71。