中风护理查房.pptx

中 风 护 理 查 房一般资料ß姓名：毛某某ß性别：男性ß年龄：78岁ß民族：汉族ß婚姻：已婚ß职业：无业ß文化程度：初中ß费用类别：医保医学诊断ß西医诊断：1.急性脑梗死ß 2.高血压病3级(极高危)ß 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 ß 心功能IV级 ß 心房颤动ß中医诊断： 中风-风痰瘀血痹阻脉络发病过程Ø2015-05-04患者因“突发言语不利、右侧肢体活 Ø动障碍5小时” 收入住院Ø 入院5小时前夜间患者独自入睡，不慎从床铺上摔落，呼叫家属后被发现言语欠流利，伴右侧肢体活动不能，无明显外伤出血遂120至我院急诊 既往史Ø2015年4月10日患者曾突发一次言语失利，于淳安县第一人民医院考虑脑梗伴出血，对症治疗后好转出院Ø有冠心病史20余年，服用“立普妥”、“单硝酸异山梨脂片”、“呋塞米”、“螺内酯”片Ø有高血压病史10余年，最高血压180/90mmHg，长期服用“压氏达”，血压控制尚可Ø有房颤病史10余年，吸烟史10余年,1包/天，戒烟20余年，饮酒史10余年，已戒10余年Ø否认药物食物过敏史。

体格检查ØT 37.2℃,P 101次/分,R 19次/分， BP 160/94mmHgØ神清，言语不清，反应尚可Ø两侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏Ø右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不能，悬雍垂左偏Ø颈软，左侧肢体肌力5级，肌张力正常；右侧上下肢肌力0 级，肌张力减低，右侧巴氏征（+)右侧偏身感觉减退Ø洼田饮水试验3级Ø其他无殊辅助检查----头颅CTØ5-04 两侧大脑半球白质区、基底节区、桥脑、两侧枕叶Ø 多发性缺血灶伴脑梗死，部分陈旧性，左侧小脑软Ø 化灶形成，脑萎缩Ø5-06 左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血可Ø 能，两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧额叶、 Ø 小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死灶 Ø5-14 左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血，Ø 与前片相仿两侧大脑半球白质区、基底节区及左Ø 侧额叶、小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死辅助检查----头颅MR5-3 右侧枕叶、左侧顶叶多发海绵状血管瘤考虑5-5 右侧额、顶叶、颞叶、左侧枕叶急性脑梗死伴局部少 许出血双侧枕叶、颞叶异常信号，考虑陈旧性出血灶可能。

两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧小脑半球多发性缺血灶伴腔隙性脑梗死（部分陈旧性）两侧大脑前、中及后动脉主干及其分支管腔毛糙，部分略狭窄，考虑脑动脉粥样硬化所致辅助检查----心脑血管5-5 心电图：心房颤动伴室内传导阻滞，不完全右束支传导阻滞 5-6 动态心电图：1.心房颤动时伴室内差异性传导（平均心室率84次/分） 5-7 头颅多普勒：1.高阻力脑血流频谱，2.椎基底动脉系统低流速 5-11 心脏B超：主动脉硬化，双房扩大，左室壁运动不协调，肺动脉高压（中度），左室收缩功能减低，心包少量积液，心房颤动辅助检查----血检查B型利钠肽：5-5 442.00(Pg/ml) ↑ （正常范围0-100）5-7 393.00(Pg/ml) ↑血常规: 5-5 白细胞计数：8.4(109/L中性粒百分数：73.1(%)血小板计数：76(109/L) 肿瘤类 : 5-5 铁蛋白：403.3(ng/ml) ↑D-二聚体： 5-7 1.08(mg/L FEU) ↑ （正常范围0.00-0.55 ）治疗一级护理，低盐饮食，吸氧，心电监护 润坦---改善脑循环 左卡尼汀---改善细胞代谢 泮立苏---护胃 恩必普---脑保护 可定---调脂稳定斑块 速尿、安体舒通---利尿降低心脏前负荷 ※因多发海绵状血管瘤考虑，有再出血风险 ，暂不予低分子肝素抗凝治疗病情进展5-5 复评洼田饮水试验2级，左侧肢体肌力V级，右侧上肢肌力IV级，右下肢肌力III级。

5-6 患者言语含糊加重，洼田饮水试验3级；右侧肢体肌力下降，右侧上肢肌力近端II+级，远端III级，右下肢 肌力III级急行头颅CT，考虑患者再出血可能 5-7 患者言语较前转清晰，洼田饮水试验2级，肌力有所恢复，右侧上肢肌力IV级，右下肢肌力II+级生命体征平稳，予停心电监护 5-17 患者言语及右侧肢体功能较前明显好转 5-19 患者生命体征平稳，开始予针灸及康复治疗病情进展5-25 4:25 患者突然两眼凝视，呼之不应，观察瞳孔不等大，左侧直径 约3.5mm、右侧约3mm，对光反射灵敏，压眶反射消失，持续30 秒后转醒，不能言语，肢体检查不配合，未见自主活动，予吸氧 ， 心电监护， BP159/85mmhg,HR104次/分，R20次/分，spO297% 由医生护送急行头颅CT，予万汶扩容治疗9:00 患者神情淡漠，不能言语，查体：双瞳孔等大等圆，直径0.35㎝ ， 对光反射灵敏，左侧肢体肌力II级，右侧上肢肌力V级，右下肢肌 力III+级行头颅磁共振检查 13:40 凝血类： D-二聚体： 3.27(mg/L FEU)头颅MR平扫+MRA：左侧顶叶、基底节区及右侧岛叶、颞叶急性脑梗死。

右侧颈内动脉显示欠佳，考虑狭窄可能， 右侧大脑前动脉及中动脉粥样硬化，局部管腔狭窄予速碧林0.4mlq12 抗凝治疗 5-27 患者能够简单含糊言语，洼田饮水试验3级，四肢肢体肌力4级，生命体征平稳，予停心电监护护理问题、措施及评价（一）Ø（5-4）躯体移动障碍（中医：半身不遂）（Barthel指数10分）Ø西医相关因素：与运动中枢损害致肢体瘫痪有关 Ø中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养Ø目标：病人卧床期间生活需要得到满足，肢体尽快得到恢复Ø措施 1.观察患肢的感觉、肌力、肌张力和肢体活动情况2.生活护理：鼓励患者积极表达需要3.运动训练：良肢位，尽早康复（指导Bobath握手， 每天3次） 5-19开始康复及针灸治疗 4.中医护理： 1）穴位按摩：患侧上肢取肩、曲池、合谷，患者下肢取阳陵泉，足三里2)阳明经拍打：上肢取手阳明大肠经， 下肢取足阳明胃经 Ø评价：(5-30)病人生活需要得到满足， Barthel指数 40分护理问题、措施及评价(二）（5-4）语言沟通障碍（中医：言语蹇涩）Ø西医相关因素：与语言中枢损害Ø中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养Ø目标：能有效的沟通Ø措施： 1.心理护理 鼓励，倾听，表扬； Ø 2.沟通方式的指导 表情、手势、交流板Ø评价：(5-30)患者能主动表达自己的需求，口语表达能力逐步 增强。

5-4）吞咽障碍（洼田饮水试验3级）Ø西医相关因素：与球麻痹有关Ø中医相关因素:经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养Ø目标 吞咽困难逐渐恢复Ø措施：1. 糊状饮食，忌粘稠食物2. 坐位进食，环境的安静，注意力集中3.中医护理：承浆、廉泉、天突穴按摩，饭前予冰棉棒冷疗Ø评价： (5-30) 洼田饮水试验2级护理问题、措施及评价(三）（5-19）有受伤的危险 （中医：有跌仆的危险）相关因素：与偏瘫有关Ø目标：有效安全防护；住院期间病人不发生受伤Ø措施：1.正确评估危险因素,根据不同因素，制定不同的预防措施2.家属24小时陪伴3.经常巡视4.夜间加床栏，防止病人坠床5.功能锻炼时，切勿急于求成6.监督及指导患者遵医嘱按时按量服用抗抑郁药物评价（5-30）病人无受伤，病房环境安全，防护措施妥当 护理问题、措施及评价(四）（5-25）潜在并发症：颅内再出血 （中医：再中风）（血管瘤）相关因素：与皮下注射速碧林有关Ø目标：预防颅内再出血的发生，发生再出血时能及时识别Ø措施：1.定时查凝血类，头颅CT等2.时刻注意观察患者皮肤、口腔等有无异常出血点3.保持大便通畅4.暂时以卧床休息为主，暂停康复治疗5.中医护理：大黄敷脐。

Ø评价（5-30）病人皮肤、口腔黏膜无出血护理问题、措施及评价(五）（5-4）焦虑 相关因素：与知识缺乏、担心病情预后等有关Ø目标 患者积极面对疾病，配合治疗，减轻患者焦虑措施：1.介绍病情及治疗相关知识2.家属24小时陪伴3.每日问候，各项操作时向患者理解 4.适当向患者保留病情，安抚其情绪，鼓励其战胜疾病的信心5.引导患者表达其想法，尽量满足其生活需要6.保持病室安静、舒适、光线柔和.7.予黛力新口服，改善情绪Ø评价 （5-30）患者情绪稳定，配合治疗 护理问题、措施及评价(六）提 问ß为什么患者的病情反复进展？ß脑血栓形成和脑栓塞到底如何鉴别？主查人ß疾病介绍----缺血性卒中ß护理新进展ß回答问题ß讨论疾病介绍ß定义ß分型ß病因病机ß临床表现ß辅助检查ß治疗ß预后ß护理定义ß中医:多指内伤病证的类中风，多因气血逆 乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致以突然昏 仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语，口 舌歪斜，偏身麻木等为主要表现的脑神疾 病ß西医:指各种原因所致脑部血液供应障碍， 导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出 现相应神经功能缺损的一类临床综合征 临床最常见的是脑血栓形成和脑栓塞疾病介绍ß定义ß分型ß病因病机ß临床表现ß辅助检查ß治疗ß预后ß护理中医分型中经络 ｛｛中脏腑风痰阻络 痰热俯实 气虚血瘀 肝阳暴亢脱证 闭证神志清否?西医临床分型a.大脑高级神经活动（意识、失语失算、空 间定向力等） b.同向偏盲；c.对侧三个部位（面、上肢、下肢）较严重 的运动和（或）感觉障碍。

部分前循环梗死:偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及高级神经活动 障碍较完全性前循环梗死局限或不完全完全前循环梗死：腔隙性梗死:大多是基底核或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶，梗 死灶直径<1.5cm-2.0cm 表现为各种腔隙综合征，如纯 运动型轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等标准：牛津郡社区卒中研究分型（OCSP） ｛后循环梗死:表现为椎-基动脉综合征，如同侧脑神经麻痹及对侧 感觉运动障碍及小脑功能障碍前循环&后循环占80%-90%占10-20%供应除部分颞叶和 枕叶之外的大脑前 ３/５的血液前循环: 颈内动脉系统后循环: 椎-基底动脉系统供应脊髓上部、大脑的 后2/5(枕叶、颞叶的一 部分、丘脑后大半部和 丘脑下部的小部分)、脑 干和小脑的血液大脑分区西医临床分型a.大脑高级神经活动（意识、失语失算、空 间定向力等） b.同向偏盲；c.对侧三个部位（面、上肢、下肢）较严重 的运动和（或）感觉障碍 部分前循环梗死:偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及高级神经活动 障碍较完全性前循环梗死局限或不完全完全前循环梗死：腔隙性梗死:大多是基底核或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶，梗 死灶直径<1.5cm-2.0cm 表现为各种腔隙综合征，如纯 运动型轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等。

标准：牛津郡社区卒中研究分型（OCSP） ｛后循环梗死:表现为椎-基动脉综合征，如同侧脑神经麻痹及对侧 感觉运动障碍及小脑功能障碍西医病理生理学分型根据局部脑组织发生 缺血坏死的机制 ｛1.脑血栓形成 2.脑栓塞 3.血流动力学机制所致的脑梗死疾病介绍ß定义ß分型ß病因病机ß临床表现ß辅助检查ß治疗ß预后ß护理中医：病因病机ß 患者高龄，肝肾阴虚，肝风内生，肾虚， 火不生土，脾胃气虚，痰浊内生，瘀血内 阻，风痰瘀血闭阻舌窍，故见言语不能 舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑为痰瘀阻络之 象综上所述，本病属于中医中风病，证 属风痰瘀血痹阻脉络，病位在脑，病性为 本虚标实，在本为肝肾亏虚，脾胃气虚， 在标为风痰瘀血痹阻脉络西医：病因、病理病因 病机1动脉粥样硬化 2动脉炎 3其他少见原因病理 生理缺血阈与半暗带 缺血瀑布理论｛｛疾病介绍ß定义ß分型ß病因病机ß临床表现ß辅助检查ß治疗ß预后ß护理临床表现脑血栓。