病理科评审办法.docx

十七、病理管理与持续改进评审标准评审要点评审方法4. 17. 1病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》 的要求，服务项目满足临床诊疗需要4. 17. 1. 1病理科应具有与 其功能和任务相 适应的服务项目C】1. 病理科设置满足医院功能任务需要2. 服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特 殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞 学诊断3. 所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行 政部门规章、标准的要求4. 根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与 有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服 务形式与质量保障条款1. 病理科设置是否能够满足医院功能任务需要2. 检查所开展的项目3. 检查所有收费服务项目4. 检查外包服务协议B】符合“C”并 独立开展尸体剖验符合“C”并检查能否独立开展尸体剖验A】符合“B”并 病理科集中设置，统一管理符合“B”并检查病理科是否集中设置，统一管理4. 17. 1. 2病理科应具有与 其功能和任务相 适应的工作场所C】1. 病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检 杳室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理 档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理 检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等， 污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严 格的消毒及核查制度。

2. 有独立的淋浴间和淋浴设备3. 标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备1. 检杳是否设置标本检杳室、常规技术室、病理诊断室、 细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、 快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分 子病理检测室等2. 检杳区域划分情况及消毒及核杳制度3. 有无独立的淋浴间和淋浴设备4. 标本接收室、取材室，有无紫外线灯等消毒设备B】符合“C”并有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套 设施设备符合“C”并检查开展尸检固定场所A】符合“B”并病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准符合“B”并检查科室面积及安全防护4. 17. 1. 3 病理科有必需的 专业技术设备C】1. 病理技术室专业技术设备配置：(1) 石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱 水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性 刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、 空调和排风设备等2) 病理科医师每人配备双目光学显微镜1台3) 病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、 冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等4) 免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。

5) 标本存放室：专用标本存放柜2. 以上设备缺少2项现场检查设备的配备情况B】符合“C”并 以上设备缺少1项符合“C”并 以上设备缺少1项A】符合“B”并全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机符合“B”并全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机4. 17. 2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理 指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定4. 17. 2. 1病理科的人员配 备和岗位设置应 满足工作需要，岗 位职责明确C】病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人 员岗位职责检查病理科的人员配置合理 检查各级各类人员岗位职责B】符合“C”并相关人员知晓并履行本岗位工作职责符合“C”并抽杳相关人员知晓并履行本岗位工作职责情况A】符合“B”并病理科医师按照每百张病床1-2人配备，技术人员和辅 助人员按照与医师1： 1的比例配备符合“B”并检查病理科医师、技术人员和辅助人员配备情况4. 17. 2. 2 由具备病理学诊 断所规定资质的 医师从事术中快 速病理、常规组织 病理、细胞病理、 免疫病理、超微病 理及分子病理的 诊断工作C】1. 出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具 备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊 断专业知识培训或专科进修学习1-3年。

2. 快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术 任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历3. 无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师， 不得出具病理报告，包括细胞病理学报告4. 科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格1. 检杳医师临床执业医师资格2. 检查快速病理诊断医师专业技术任职资格3. 检杳科主任是否为副高级病理学专业技术职务任职资 格B】符合“C”并1 •有病理科医师人才培养计划，并落实2.有完善的医师专业水平定期考核制度符合“C”并1 •检查有无病理科医师人才培养计划，并落实2.检查有无完善的医师专业水平定期考核制度A】符合“B”并有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病 理诊断经验丰富（10年以上），在学术界有一定影响及担 任省级以上病理学术团体常委以上职务符合“B”并检杳有无正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医 师、病理科工作时间是否在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体 常委以上职务4. 17. 2. 3 由具备病理专业 资质的技术人员 制作细胞涂片、冰 冻切片、石蜡切 片、免疫组化、电 镜切片和各种分 子检测，其质量与 时限符合相关规 定。

C】1. 病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续 教育与技能培训2. 细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜 切片及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人 员制作的，有质量要求与完成时限3. 有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序4•未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技 术1 •检查病理技术人员资格2. 细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜 切片及各种分子检测是否均由具备病理专业资质的技术 人员制作的，质量要求与完成时限情况3. 检查病理技术人员资格与分级授权管理制度B】符合“C”并1•继续教育与技能培训人员$90%2.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录符合“C”并1. 检查继续教育与技能培训人员$90%2. 是否有对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录A】符合“B”并对授权的工作人员有再评价、再授权符合“B”并检查对授权的工作人员再评价、再授权记录4. 17. 3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录环 境保护及人员职业安全防护符合规定4. 17. 3. 1 有医院感染控制 与环境安全管理 程序与措施，遵照 实施并记录。

环境 保护及人员职业 安全防护符合规 定C】1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的 检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年 至少有一次院外年度检测报告2•有对工作中产生的废弃有害液体统回收的制度与程 序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处 理，严禁随意倾倒入下水道3. 病理取材应按照“P 2”级实验室设计，严格区分污 染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备4. 有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范5•病理科接触有害品的工作人员定期体检1.检查定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度 的检测报告，每年至少有一次院外年度检测报告2•检查有无对工作中产生的废弃有害液体统回收的制 度与程序3. 检杳病理取材是否按照“P 2”级实验室设计，严格 区分污染区、非污染区，有无单独的洗手池和溅眼喷淋 设备4. 检查有无完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规 范5•检查有无接触有害品工作人员的定期体检报告B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进 措施符合“C”，并检杳主管部门监管记录A】符合“B”，并环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求， 无环境污染事件和职业损害事件发生。

符合“B”，并 检查相关资料4. 17. 4及时提供〔规范的病理诊断报告，有严格审核制度4. 17. 4. 1 病理诊断应按照 相应的规范，有复 查制度、科内会诊 制度C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程2•病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核杳是否相 符3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及 时联系送检医师4•阅片时必须全面，不要遗漏病变5•有上级医师会诊制度，并有相应记录6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因7•疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明9•有科内疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参 与），并有相应的记录和签字10.常规诊断报告准确率〉95%1. 检杳有无规范病理诊断的相关制度2. 检杳有无上级医师会诊制度及有相应记录3•抽杳疑难病例，有无上级医师复核及签署全名4•检杳有无科内疑难病例会诊制度（2名以上高级职称 人员参与），并有相应的记录和签字5•常规诊断报告准确率〉95%B】符合“C”，并1•有完整资料证实上述制度得到有效执行2.常规诊断报告准确率〉97%3•主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手 术标本的冰冻与石蜡诊断质量。

符合“C”，并1. 检杳相关资料2. 常规诊断报告准确率〉97%3•检杳主管职能部门对相关制度落实监管记录A】符合“B”，并1.常规诊断报告准确率〉99%2•根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量符合“B”，并1. 常规诊断报告准确率〉99%2. 检杳根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量记录4. 17. 4. 2 病理诊断报告书 应准时、规范、文 字准确，字迹清【C】1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、 标本取材部位、门诊号和（或）住院号1. 抽杳病理诊断报告2. 检杳病理诊断报告发出时间3 .病理诊断报告在5个工作日内发出〉85%2) 标本的大体描述、镜下描述和病理诊断3) 其他需要报告或建议的内容4) 报告医师签名(盖章)，报告时间5) 病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用 中文或者国际通用的规范术语2. 有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病 变性质，需重新审查3. 病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特 殊标本除外4. 严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提 供有病理医师签名的空白病理学报告书。

5. 原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表 性不够(如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺 标本无足够数目的汇管区等)，影响正确的诊断，均需在 报告中说明6. 病理诊断报告在5个工作日内发出$85%B】符合“C”并1•有完整资料证实上述规定得到有效执行2.病理诊断报告在5个工作日内发出$90%病理报告 书内容与格式书写合格率$90%符合“C”并1. 检查相关资料2. 病理诊断报告在5个工作日内发出$90%。