内镜诊疗镇静麻醉问题.ppt

内镜诊疗镇静/麻醉问题,广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科 阮 林,一、消化内镜诊疗镇静/麻醉 二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉,内镜诊疗镇静/麻醉问题 1、设备要求 2、人员配备 3、适应证和禁忌证 4、镇静/麻醉深度 5、镇静/麻醉的操作流程,一、消化内镜诊疗镇静/麻醉 定义： 应用一种或多种镇静药、麻醉性镇痛药和（或）麻醉相关性药物以及技术，消除或减轻诊疗对象在接受消化内镜诊疗过程中的疼痛和不适感，提高诊疗对象对消化内镜诊疗的接受度，同时为内镜医师提供更好的诊疗条件,（一）消化内镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求 1、 开展消化内镜诊疗镇静/麻醉应具备以下条件： 每个诊疗单元面积宜不小于15 ㎡,2 、配备麻醉机、常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置 常规气道管理设备:简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具,困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等） 抢救设备如心脏除颤仪 常用急救药品如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等和拮抗药如氟马西尼和纳洛酮,3、常用麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等 常用的心血管药物如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等,（二）人员配备 消化内镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责 消化内镜诊疗的麻醉/深度镇静应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施,（三）、消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证 适应证： 1、 所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊 疗镇静/麻醉的患者 2 、对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者 3 、操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术 4 、一般情况良好，ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者 5 、处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者 可酌情在密切监测下实施,禁忌证： 1 、拒绝镇静/麻醉的患者 2 、ASA Ⅴ级的患者 3 、未适当控制可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等 4 、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留 5、无陪同或监护人者 6 、有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者,相对禁忌证： 以下情况在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静： 1 、明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等 2、 严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等） 3 、有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者,（四）消化内镜诊疗镇静/麻醉深度的评估 消化内镜诊疗操作过程中应用镇静/麻醉深度可分为四级： 轻度镇静、中度镇静 深度镇静、全身麻醉 患者耐受内镜诊疗所需的镇静/麻醉深度不同，理想的状态是患者安全、舒适、无记忆，内镜操作易于实施,消化内镜诊疗的镇静深度/麻醉,*深度镇静、全身麻醉必须由麻醉医师实施,（五）、消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程 镇静/麻醉前访视与评估: 麻醉前评估 1 、主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查 2 、患者知情告知，并签署知情同意书,消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备 1、 患者术前禁食至少 6h，禁水至少 2h；可服用小于50 ml的黏膜清洁剂 2 、如患者胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道 3、自主呼吸下充分给氧（8～10 L/min，3~5 min）可去出肺中的氮,麻醉药物的选择,丙泊酚:脂溶性超短效静脉麻醉药,有镇静、催眠和意识丧失作用,但无镇痛作用 一般单用丙泊酚，缓慢静脉注射初始负荷剂量1.5~2.5 mg/kg。

诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征:呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加0.2~0.5 mg/kg，也可持续泵注6～10 mg/（kg·h）,咪唑安定是苯二氮类药,起效快,作用时间短,容易使记忆忘却 成人初始负荷剂量为1～2 mg（或小于0.03 mg/kg），1～2 min内静脉给药可每隔2 min重复给药1 mg（或0.02～0.03 mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平 注意事项：肌内或静脉注射咪达唑仑后至少3个小时不能离开医院或诊室,之后应有人伴随才能离开至少12个小时内不得开车或操作机器等,阿片类药物: 芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，有无痛和镇静双重作用,但注意呼吸抑制作用 芬太尼成人初始负荷剂量50～100 μg，每2～5 min追加25 μg 舒芬太尼时，成人初始负荷剂量5~10 μg，每2～5 min追加2～3μg；直至达到理想的轻、中度镇静水平,依托咪酯: 临床推荐剂量为0.3mg/kg，7～14分钟自然苏醒,10%～65.5%的病人在上肢部位出现肌阵挛，严重者类似抽搐,麻醉前静注阿片制剂，如芬太尼等可减少这种兴奋作用,右美托咪啶： 患者处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定，无明显呼吸抑制。

建议静脉泵注右美托咪定0.2~1 μg/kg（10~15min）后，以0.2~0.8μg / (kg•h) 维持；可复合瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg•min)，以加强镇痛作用,氯胺酮： 小儿消化内镜诊疗肌肉注射3～4 mg/kg后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续静脉泵入2～3 mg/（kg·h）维持,消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时，宜选用常规气管内插管全身麻醉 联合应用镇静药与麻醉性镇痛药时，宜适当减少药物剂量，并密切观察有无呼吸循环抑制,常见并发症及处理： 1、呼吸抑制-血氧饱和度低于90%，应立即面罩 辅助给氧 2、血压下降：麻黄碱、去氧肾上腺素 3、血压升高：硝酸甘油 4、心律失常：艾司洛尔 5、反流与误吸 6、坠床,（四）镇静/麻醉中及恢复期的监护 镇静/麻醉中及恢复期患者生命体征监测常规监测应包括： 心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压；气管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压,离室标准： 门诊接受一般消化内镜诊疗镇静/麻醉患者可以用评分量表来评价患者是否可以离院 一般情况下，如果评分超过9分，患者可由亲友陪同离院。

如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理,镇静/麻醉后离院评分量表,消化内镜诊疗镇静/麻醉操作流程,二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉 定义: 通过镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，以减轻或消除患者接受（支）气管镜诊疗过程中的痛苦感，尤其是消除患者对再次检查的恐惧感，提高对（支）气管镜诊疗的按受度，最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险，为（支）气管镜医师创造更良好的诊疗条件,（一）适应证 1、愿意按受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者 2、对（支）气管镜检查有顾虑或恐惧，高度敏感且不能耐受局麻下操作的患者 3、操作时间较长，操作复杂的（支）气管镜诊疗技术，如经支气管镜热消融技术（包括电烧灼、激光、氩等离子体凝固、微波等）、硬质气（支）气管镜诊疗技术、支气管镜电磁导航活检术等,4、一般情况良好，ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者 5、处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者，应在密切监测下较施,（二）禁忌证 1、有常规（支）气管镜操作禁忌者，如多发性肺大疱、严重的上腔静脉阻塞综合征等 2、ASA Ⅴ级的患者 3、未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、新发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等,4、明显出血倾向者，如严重凝血功能障碍或血小板低于5×109/L 5、饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者 6、无陪同或监护人者 7、有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者,（三）相对禁忌证 以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下施实镇静： 1、明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、强直性脊柱炎、颞颌关节炎、气管部分狭窄等 2、严重的神经系统疾病者，如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等 3、有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖等患者 4、对气道严重狭窄、活动性出血、异物梗阻等紧急气道患者，应按紧急手术麻醉原则处理，在严格履行知情同意的前提下，实施急救,（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的操作流程 （一）镇静/麻醉前访视与评估 1、麻醉前评估 主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查 重点判断患者是否存在困难气道；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有严重气道狭窄、急性呼吸系统感染、肥胖、哮顺、吸烟等可能导致围手术期严呼吸系统事件的情况。

每例患者应常规拍摄胸部正侧位片以及胸部CT检查，以确定病变部位、范围、性质和严重程度等，帮助麻醉医师评估气道和肺部情况,2、患者知情同意 应告知患者和（或）其委托代理人镇静/麻醉操作方案，并向患者和(或)其委托代理人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者和（或）其委托代理人同意，签暑麻醉行情同意书,（二）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前准备 一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间 术前不推荐常规应用阿托品等术前用药,（三）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施 建立静脉通路，患者采取平卧位或根据操作需要摆放体位，连续监护设备，记录患者生命体征根据（支）气管镜操作医师的诊疗目的，选择合适的镇静/麻醉方案 自主呼吸下充分给氧（8～10 L/min，3~5 min）可去出肺中的氮,1、表面麻醉 减轻患者痛苦，维持较稳定的血流动力学和呼吸功能，为术者提供良好的操作条件，减少术中并发症发生 方法：喷雾法或雾化吸入法 总量应小于8.2mg/kg,2、镇静或静脉麻醉 表面麻醉降低（支）气管镜检查的应激反应，部分患者因紧张、恐惧而出现窒息、呼吸困难等，予镇静及适量镇痛、麻醉药物，使患者处于镇静或麻醉，保留自主呼吸,3、呼吸管理 （支）气管镜诊疗中，操作医师与麻醉医师共用气道，增加患者通气困难，镇静药和（或）麻醉性镇痛药可能抑制呼吸，增加呼吸管理的难度,（1）去氮给氧：所有接受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者在镇静/麻醉前应自主呼吸下充分去氮给氧（8～10L/min，3～5min） （2）鼻导管给氧：经鼻导管给氧通气是表面麻醉以及轻中度镇静时最常用的给氧方式，不能保证维持患者足够的氧合，只适用于表面麻醉或轻中度镇静下肺功能良好患者且按操作简单，时间较短的（支）气管镜诊疗,（3）面罩通气给氧：有效的面罩通气有利于维持患者充分氧合，可显著改善患者通气。

当SpO2＜90%时，应采取面罩辅助呼吸或控制呼吸，适用于深度镇静或静脉麻醉下氧合与（或）通气功能明显下降的患者,（4）高频通气：高频通气可与支气管镜连接，通过后者提供氧，以降低低氧血症发生率 择合适的通气参数，包括通连频率、通气压力以及呼呼比率等 高频通气适用于度镇静或静脉麻下的（支）气管镜，尤其是硬质气管镜的诊疗操作,（5）喉罩通气： 优点在于使用方便迅速，气道较易维持；喉罩放置难度较小，成功率高，可用于自主通气和控制通气，并避免气管内黏膜损伤；患者在较浅麻醉状态下也可耐受，麻醉恢复期咳嗽发生率低 喉罩通气也适用于全身麻醉下较复杂、时间较长的（支）气管内诊疗操作,（6）（支）气管导管通气： 全身麻醉下经（支）气管导管通气和效果确切可靠，适用于全身麻醉下复杂、时间较长的气管远端与支气管内诊疗操作经支气管导管单肺气时应注意防治低氧血症,4、超声支气管镜（EBUS）麻醉问题： 在实时超声引导下行经支气管针吸活检（TBNA））、搭载的电子凸阵扫描的彩色能量多普勒，同时可帮助确认血管的位置，防止误穿血管EBUS－TBNA的主要适应证为肺癌患者淋巴结分期、肺内肿瘤的诊断、诊断不明原因的肺门和/或纵隔淋巴结肿大以及纵隔肿瘤的诊断,麻醉方法： 表麻+（芬太尼+丙泊酚）静脉麻醉+面罩给氧 插喉罩、气管导管全麻,谢 谢！,。