化脓性脑膜炎五年制课件.ppt

化 脓 性 脑 膜 炎（（Purulent meningitis)Purulent meningitis)徐州市儿童医院徐州市儿童医院王明光王明光 副主任医师副主任医师化 脓 性 脑 膜 炎•化脓性脑膜炎是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者累及脑实质•是小儿，尤其是婴幼儿常见的中枢神经系统感染性疾病•临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征•病死率在5%--15%,约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症,<6月患儿的预后尤为严重•临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征•病死率在5%--15%,约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症,<6月患儿的预后尤为严重 脑－脑膜－颅骨的结构关系脑－脑膜－颅骨的结构关系脑－脑膜－颅骨的结构关系脑－脑膜－颅骨的结构关系一、病因：（一）（一） 病原菌：病原菌： 大肠杆菌、绿脓杆菌大肠杆菌、绿脓杆菌 新生儿期新生儿期 B组溶血性链球菌组溶血性链球菌 与与<2个月个月 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 免疫缺陷者免疫缺陷者 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 生后生后2月至儿童期月至儿童期 肺炎链球菌肺炎链球菌一、病因：（二）（二） 机体免疫状态：机体免疫状态： 年龄幼小年龄幼小 先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷 脾功能异常脾功能异常 长期使用肾上腺皮质激素长期使用肾上腺皮质激素 营养不良、恶性肿瘤、白血病营养不良、恶性肿瘤、白血病一、病因：（三）（三） 解剖缺陷（先天性畸形）：解剖缺陷（先天性畸形）： 脑脊膜膨出脑脊膜膨出 皮样囊肿（皮肤窦道）皮样囊肿（皮肤窦道） (四四) 在我国很少发生在我国很少发生B组组β溶血性链球菌溶血性链球菌 颅内感染。

颅内感染 一、病因：侵入途径•血流（菌血症）→脑膜微血管→免疫防御低时，通过血脑屏障到达脑膜•邻近组织器官感染（中耳炎、乳突炎等）•与颅腔存在直接通道（颅骨骨折、神经外科手术、皮肤窦道、脑脊膜膨出等）二、流行病学： 任何年龄均可发病，任何年龄均可发病，90%以上病例在生以上病例在生后后1个月个月—5岁 1岁以下是患病高峰岁以下是患病高峰•季节：四季均有发病季节：四季均有发病•脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌—春秋季发春秋季发病多 肺炎链球菌肺炎链球菌—冬、春季多冬、春季多 三、病理：（一）（一） 充血、水肿、炎性渗出：充血、水肿、炎性渗出： 全脑表面及颅底、脑沟、脑裂、基全脑表面及颅底、脑沟、脑裂、基 底池和脊髓表面底池和脊髓表面二）（二） 血管炎（静脉窦炎、脑血管栓塞、血管炎（静脉窦炎、脑血管栓塞、 脑梗塞）脑梗塞）（三）（三） 脑室管膜炎脑室管膜炎（四）（四） 脑实质炎性改变、脑水肿、颅内压脑实质炎性改变、脑水肿、颅内压↑↑三、病理：（五）（五） 脑积水、脑脓肿、硬膜外或硬膜下脑积水、脑脓肿、硬膜外或硬膜下 积液。

积液 纤维素渗出纤维素渗出→→脑膜粘连脑膜粘连→→脑室孔阻塞脑室孔阻塞 ↓ ↓ 炎性粘连炎性粘连→→蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒 脑积水脑积水 萎缩萎缩 ↓ ↓ C.S.FC.S.F回吸收障碍回吸收障碍三、病理：（六）（六） 颅神经损害：颅神经损害： 视神经视神经—失明失明 面神经面神经—面瘫面瘫 听神经听神经—耳聋耳聋四、发病机理： 感染灶感染灶 → → 菌血症菌血症 → → 血脑屏障血脑屏障 （细菌）（细菌） ↓ ↓ 邻近病灶邻近病灶 侧脑室脉络丛及脑膜侧脑室脉络丛及脑膜 （鼻窦炎、中耳炎、乳突（鼻窦炎、中耳炎、乳突 ↓ ↓ 炎、皮样囊肿、眼眶蜂窝炎、皮样囊肿、眼眶蜂窝 C.S.FC.S.F、蛛网膜下腔、蛛网膜下腔 组织炎、颅或脊柱脊髓炎、组织炎、颅或脊柱脊髓炎、 ↓ ↓ 穿透性脑外伤、脑脊膜膨出）穿透性脑外伤、脑脊膜膨出） 细菌迅速繁殖细菌迅速繁殖五、临床表现：（一）感染中毒及急性脑功能障碍症状：（一）感染中毒及急性脑功能障碍症状： 1. 1.发热、烦躁不安、进行性加重的意识发热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍（精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷）障碍（精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷） 2. 2.惊厥发作惊厥发作 3. 3.脑膜炎双球菌：瘀点、瘀斑、休克脑膜炎双球菌：瘀点、瘀斑、休克 五、临床表现：•（二）颅内压增高表现：（二）颅内压增高表现：• 1. 头痛、呕吐头痛、呕吐• 2.婴儿前囟饱满、张力增高、头围增大婴儿前囟饱满、张力增高、头围增大• 3.合并脑疝：呼吸不规则、突然意识障碍合并脑疝：呼吸不规则、突然意识障碍 加重、瞳孔不等大加重、瞳孔不等大五、临床表现：（三）脑膜刺激征•颈项强直•Kernig征阳性•Brudzinski征阳性10 10 岁女孩患暴发型流岁女孩患暴发型流脑，见大片融合的皮脑，见大片融合的皮肤出血伴皮肤坏死，肤出血伴皮肤坏死，特别在臀部。

下肢出特别在臀部下肢出血较少血较少•<3月及新生儿化脑表现多不典型：1.体温可高可低2.颅高压征不明显（吐奶、尖叫、颅缝开裂）3.惊厥不典型（局灶发作）4.脑膜刺激征不明显六、并发症：（一）硬脑膜下积液：（一）硬脑膜下积液：30%--60%30%--60%发生率发生率 1岁以内及流感嗜血杆菌脑膜炎较多见岁以内及流感嗜血杆菌脑膜炎较多见 特点特点:1. 治疗中体温不退，或热退数日后复升治疗中体温不退，或热退数日后复升 2. 病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离、头围增大、病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等呕吐、惊厥、意识障碍等3. 头颅透光试验（头颅透光试验（+），脑），脑CT、、MRI（（+））4. 硬膜下穿刺硬膜下穿刺,正常者积液正常者积液<2ml,蛋白定量蛋白定量<0.4g/L 积液者：液体量增多，少数可呈脓性积液者：液体量增多，少数可呈脓性•硬膜下积液形成机制：•1.脑膜炎症时，血管通透性增加，血浆成分渗出，进入硬膜下腔•2.脑膜及脑的表层小静脉（尤其是穿过硬膜下腔的桥静脉）发生炎性栓塞，导致渗出和出血，局部渗透压增高，水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液六、并发症：（二）（二） 脑室管膜炎：脑室管膜炎： G-杆菌感染，诊治不及时者在治疗中发杆菌感染，诊治不及时者在治疗中发热不退，惊厥频繁，意识障碍不改善，进热不退，惊厥频繁，意识障碍不改善，进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑CT示脑室稍扩大。

示脑室稍扩大 预后差预后差六、并发症： （三）（三） 抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征(脑性低脑性低钠血症钠血症)：炎症累及下丘脑和：炎症累及下丘脑和 垂体后叶致抗垂体后叶致抗利尿激利尿激 素分泌不当素分泌不当 烦躁不安、嗜睡、昏迷、惊厥、血烦躁不安、嗜睡、昏迷、惊厥、血 清钠清钠<130mmol/L六、并发症： （四）（四） 脑积水脑积水 交通性交通性 非交通性非交通性 （五）（五） 其他：失明、失聪、其他：失明、失聪、EP、、MR侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三第三脑室脑室中中 脑脑导水管导水管第四第四脑室脑室正中孔正中孔侧侧 孔孔蛛网膜蛛网膜下下 腔腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒蛛网膜粒静脉窦静脉窦静脉静脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉脑脊液循环图脑脊液循环图七、实验室检查：（一）外周血象：白细胞增高，左移现象二）脑脊液检查：表16-2,p.444 常规：压力↑、外观混浊、 wbc↑>1000╳106/L，中性粒细 胞为主。

生化：糖明显降低， <1.1mmol/L，蛋 白↑>1000mg/L，氯化物正常 涂片与培养：病原学诊断依据七、实验室检查：（三） 其他实验室检查： 1、 血培养 2、 皮肤瘀斑涂片 3、 脑脊液特殊检查 对流免疫电泳法（CIE）：流感杆菌、肺炎链球菌、 脑膜炎双球菌A、C、Y、W135等 乳胶颗粒凝集法：较CIE更敏感，还能检出B组链 球菌 C—反应蛋白：↑ 肿瘤坏死因子（TNF）：↑ 4、 头颅CT、MRI：适用于有并发症患儿八、诊断与鉴别诊断： 早期诊断早期诊断 ：：临床症状+体征+C.S.F 对急性发热起病，伴有反复惊厥、意识障碍、颅内压增高的婴幼儿，均应注意本病的可能 八、诊断与鉴别诊断：鉴别： （一）病毒性脑炎 （二）结核性脑膜炎 （三）隐球菌性脑膜炎 情情况况压力压力kPa外观外观细胞细胞×106/L蛋白蛋白g/L糖糖mmol/L氯化物氯化物mmol/L其他其他正正常常0.69~1.960.29~0.78(新）新）清亮清亮0~10 ，，0~20 （小婴儿）（小婴儿）0.2~0.40.2~1.2（新（新生儿）生儿）2.2~4.42/3血糖血糖120~130LDH2~30Iu/L化化脑脑高高混浊混浊数百数百~数万，常数万，常数千，偶数千，偶<100,N为主为主1~5，偶，偶>10明显减明显减低，低，<2.2减少减少涂片培养可证涂片培养可证实致病菌，实致病菌，LDH>30Iu/L结结脑脑常升高，阻常升高，阻塞时低塞时低毛玻璃毛玻璃数十数十~数白，偶数白，偶上千，上千，L为主，为主，早期早期N多多增高，阻塞增高，阻塞时显著升高时显著升高减低减低减少减少抗酸染色抗酸染色（（+））病病脑脑正常或升高正常或升高多数清多数清正常正常~数百，偶数百，偶上千，上千，L为主，为主，早期早期N多多正常或稍高正常或稍高<1正常正常正常正常LDH<30Iu/L,病毒分离，抗病毒分离，抗体体+情况情况压力压力kPa外观外观细胞细胞×106/L蛋白蛋白g/L糖糖mmol/L氯化物氯化物mmol/L其他其他真菌真菌升高升高混混数十数十~数百，数百，偶上千，偶上千，L为为主，早期主，早期N多多增高增高减低减低减少减少墨汁涂片，墨汁涂片，真菌培养真菌培养脑脓肿脑脓肿脑肿瘤脑肿瘤正常，升正常，升高高常清亮，常清亮，或稍混或稍混正常正常~数百数百正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常颅部颅部CT或或MRI中毒性中毒性脑病脑病较高较高清清正常正常正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常高热惊高热惊厥厥正常或稍正常或稍高高清清正常正常正常正常正常正常正常正常九、治疗：（一）（一） 抗生素治疗：抗生素治疗： 1. 用药原则：用药原则： ⑴ ⑴ 敏感、早期敏感、早期 ⑵ ⑵ 大剂量大剂量( (剂量足）剂量足） ⑶ ⑶ 能透过血脑屏障：高脂溶性低分子量能透过血脑屏障：高脂溶性低分子量 ⑷ ⑷ 静脉给药静脉给药 ⑸ ⑸ 足够疗程足够疗程 ⑹ ⑹ 注意药物的配伍禁忌注意药物的配伍禁忌 九、治疗：2. 2. 病原菌不明：病原菌不明： 氨苄青氨苄青200mg/kg/天天+氯霉素氯霉素100mg/kg/天，天，或青霉素或青霉素40-80万单位万单位/kg/天天××10-14天天 头孢曲松钠（头孢曲松钠（Ceftriaxone）） 100mg/kg/天天 （菌必治）（菌必治） 头孢噻肟钠（头孢噻肟钠（Cefotaxime））200mg/kg/ 天天(凯福隆凯福隆) 万古霉素（万古霉素（vancomycin））40mg/kg/d九、治疗： 3. 已知病原菌：已知病原菌：⑴ ⑴ 新生儿脑膜炎：新生儿脑膜炎： B B组链球菌：氨苄青或青组链球菌：氨苄青或青××14-2114-21天天 大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌。

大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌 a.a.头孢呋辛钠（头孢呋辛钠（CefuroximeCefuroxime））××3 3周以周以 上或至上或至CSFCSF无菌后无菌后2 2周西力欣）周西力欣） b.b.氨苄青氨苄青+ +庆大庆大九、治疗：⑵ ⑵ 肺脑：青霉素肺脑：青霉素30-6030-60万单位万单位/kg//kg/天天 静滴静滴10-1410-14天天(2-3(2-3周周) )，， 耐药者：耐药者： 头孢曲松钠、万古霉素和（或）氯霉素头孢曲松钠、万古霉素和（或）氯霉素⑶ ⑶ 流感脑：流感脑： 氨苄青氨苄青200mg/kg/d 10-14200mg/kg/d 10-14天天(2-3(2-3周周) )十、其他对症对支持治疗：（一）监护（意识、瞳孔、呼吸等）、水电平衡（一）监护（意识、瞳孔、呼吸等）、水电平衡（二）高热、惊厥、感染性休克（二）高热、惊厥、感染性休克（三）（三）颅内压增高，脑疝颅内压增高，脑疝（四）（四）地塞米松地塞米松0.6mg/kg/0.6mg/kg/天天, , 分分4 4次静滴次静滴××2-32-3天天十、其他对症对支持治疗：（五）并发症治疗：（五）并发症治疗： 1. 硬膜下积液：穿刺，每次积硬膜下积液：穿刺，每次积≯≯15ml。

可注入抗菌素，必要时外科处理可注入抗菌素，必要时外科处理 2. 脑室管膜炎：全身抗生素脑室管膜炎：全身抗生素+侧脑室侧脑室 控制性引流控制性引流 3. 脑性低钠血症：限制液体入量，补钠脑性低钠血症：限制液体入量，补钠 4. 脑积水：手术治疗脑积水：手术治疗 。