祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准.doc

祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准普通病房考评内容分值考评办法评分方法得分1.科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操 作、环境卫生、消莓灭菌与隔离、职业防护、 手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理 应用抗感染药物、医疗废物处理等规定发现 医院感染和传染病病例及吋填卡、报告查看科室相关记录，现场查看人员操 作每项不合格扌II 1分2.感染病人与非感染病人分开，同类感染病 人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染 病人产生的引流液、体液等消壽后排放，每口 对物体表面和地面进行消毒查看科室相关记录，现场查看人员操 作每项不合格扌II 1分3.严格基础操作• 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进 行穿刺操作• 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作 一巾一带一针一管一持针器• 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间 更换，有标识• 病人衣服、床单、被套、枕套每周更 换1〜2次，遇有血液、体液污染等情况， 应及时更换• 病人出院、转科或死亡后，床单位应 进行终末消毒处理• 不在病区内清点污染被服• 病室应定时通风换气，必要时进行空查看科室相关记录，现场查看人员操 作每项不合格扣1分气消毒• 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体 表面和地面，保持清洁；当有血迹、粪便、 体液等污染时，应先消毒处理后再清洁。

• 各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾 应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗 消毒，保持干燥备用4.复用医疗器械和用品消毒灭菌处理• 雾化器一人一管一面罩，面罩每次 用后立即冲洗，擦干；雾化管路每周消 毒一次• 氧气湿化瓶内灭菌蒸镭水每日更 换，湿化瓶、管每周消毒一次• 急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼 吸囊，清洁消毒后单包装存放；气管插 管导丝灭菌后，单包装存放；• 长期应用呼吸机患者外置管路每周 更换一次，管路消毒规范，湿化罐内灭 菌蒸镭水每日更换• 体温计用75%酒精浸泡消毒30分钟， 75%酒精每周更换2次；感染患者使用的 体温计采用0.05%含氯消壽液消毒，30 分钟后清水冲洗避污• 血压袖带每周清洁消毒，被血液、体 液污染后应立即清洗消毒，干燥保存• 公用听诊器、手电筒、每日用75% 酒精或0. 05%含氯消毒剂擦拭消毒• 备皮刀片一次性使用，公用金属备皮查看科室相关记录，现场查看人员操 作每项不合格扣1分刀架、备皮剪刀用后高压灭菌• 持针器每次用后0. 05%含氯消毒液 浸泡，15分钟后清水漂洗后干燥保存• 公用水杯、量杯、量筒、负压吸引 瓶、拖鞋用后分类清洗消毒，• 便器清洗机操作流程正确，公用便 器用后消毒，干燥备用，自备便器每周集中消毒一次。

5.治疗室、换药室、注射室要求• 分区明确，标志清楚；• 抽出的药液、开启的无菌溶液须注明 时间，超过2h不得使用；各种溶媒最好 采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使 用,• 碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周 更换2次，容器每周灭菌2次• 灭菌后的无菌敷料储槽开启后24小 时内使用无菌器械干罐应开启后4小时 内使用提倡采用小包装无菌敷料和器 械• 治疗车上物品应排放有序，上层为 清洁区，下层为污染区；进入病室的治 疗车、换药车应配有快速手消毒剂• 治疗、处置按一般病人、感染病人的 顺序进行；换药操作应按清洁伤口、感染 伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口 应就地（诊室或病房）严格隔离，不得进 入换药室，处置后进行对场所严格终末消查看科室相关记录，现场查看人员操 作每项不合格扣1分毒；• 每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫6. 一次性无菌医疗用品使用管理• 一次性用品不得重复使用• 存放符合要求• 使用前应检查小包装有无破损、失 效、产品有无不洁净等发现存在质量问 题的产品，应立即停止使用，按规定上报现场检查，查看记录重复使用的扣1分存放条件不符合要求扣1分科室管理不到位扣1分发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5 分。

7.消毒药、械管理•使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用 中的戊二醛监测每周不少于一次用于内镜 消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进 行监测现场查看，统计监测试纸消耗量； 现场测试浓度未监测不得分，少一次或一项目不符合 要求扣3分实际使用浓度不符合要求扣1分，未监 测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5 分，弄虚作假不得分•紫外线灯日常监测，包括灯管应用时 间、照射累计时间和使用者签名；查看监测记录，询问医务人员监测 方法未按要求监测扣1分/次8.医务人员标准预防、职业卫生防护等知 识掌握和落实情况，科室防护用品储备情 况•抽查“标准预防”概念•抽查医务人员工作中防护措施落实 情况，正确使用防护用品，如口罩、 眼罩、手套、隔离衣的正确使用方 法•抽查发牛经血传播病原体职业暴露 的现场应急处理方法和报告程序•现场抽查防护用品储备情况1人不能正确回答或不会使用扣1分1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1 分无防护用品扣2分 防护用品不合格扌II 1分9.手卫生• 手卫生设施、设备齐备：非手触式水•实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量洗手设施不符合要求每项扌II 1分’龙头开关（流动水）、洗手液（或肥 皂）、干手用品、洗手标识•配备速干手消毒剂。

合适，安装的位置方便使用；•干手方法正确（提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾）；•配备肥皂（保持干燥？）或皂液（提倡使用），定期清洁皂液容器，•配备速干手消毒剂，•至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况•有洗手标识•医务人员手卫生规范执行情况•现场观察医务人员手卫生的依从 性，时机、方法正确（“六步法”等）•询问手卫生知识掌握情况•手套使用正确一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱 手套接触多位病人扣1分一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分10.医疗废物管理• 分类正确，不得混放• 应当有医疗废物分类、收集方法的 示意图或者文字说明• 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满 3/4时，封口紧实、严密应当标明医 疗废物的产生科室、产生时间、类别、 备注等• 感染性废物污染时，应当对被污染 处进行消毒处理或者增加一层包装• 医疗废物交接有登记现场抽查 查看记录分类不正确每发现一次扣1分 无记录或记录不全扣1分考评内容分值考评办法评分方法得分1.科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操 作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、 手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理 应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

发现 医院感染和传染病病例及时填卡、报告查看科室相关记录，现场查看人员操 作每项不合格扌II 1分2.急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发 热门诊）应与普通门诊分开，自成体系3.急诊科（室）应设单独出入口、预检分 诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、 观察室等有条件的医院宜设挂号、收费、取药、化 验、X线检查、手术室等4.急诊观察室床间距应不小于1•加急诊 观察室应按病房要求进行管理5.各诊室内应配备非手触式开关的流动水 洗手设施和/或配备速干手消莓剂6.急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每 口定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消 毒处理7.急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使 用，一用一消壽或灭菌8.建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似 传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热普通门诊、急诊科祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准消毒供应中心（CSSD）考评内容分值考评办法评分方法得分1.管理要求• 对重复使用的诊疗器械、器具和物 品由CSSD集中回收、清洗、消毒、灭 菌和供应• CSSD管理在院长或相关职能部门 的直接领导下开展工作。

• CSSD应建立健全岗位职责、操作规 程、消毒隔离、质量管理、监测、设备 管理、器械管理（包括外來医疗器械） 及职业安全防护等管理制度和突发事 件的应急预案• 应建立质量管理追溯制度，完善质 量控制过程的相关记录，保证供应的物 品安全• 应建立与相关科室的联系制度2.工作人员应当接受与其岗位职责相应的 岗位培训，正确掌握相关知识与技能3.建筑布局应分为辅助区域和工作区域 •辅助区域包括工作人员更衣室、值班 室、办公室、休息室、卫生间等• 工作区域包括去污区、检查、包装及灭 菌区（含独立的敷料制备或包装间）和 无菌物品存放区工作区域划分应遵循的基本原则如 下：物品由污到洁，不交叉、不逆流 空气流向由洁到污；去污区保持相对 负压，检查、包装及灭菌区保持相对 正压3工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数、照明宜符合要求4工作区域设计与材料要求，应符 合以下要求：a）去污区、检查、包装 及灭菌区和无菌物品存放区之间应设 实际屏障b）去污区与检查、包装及 灭菌区之间应设洁、污物品传递通道； 并分别设人员出入缓冲间（带）c）缓 冲间（带）应设洗手设施，采用非手 触式水龙头开关无菌物品存放区内 不应设洗手池。

d）检查、包装及灭菌 区的专用洁具间应采用封闭式设计 e）工作区域的天花板、墙壁应无裂隙， 不落尘，便于清洗和消莓；地面与墙 面踢脚及所有阴角均应为弧形设计； 电源插座应釆用防水安全型；地面应 防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用 防返溢式；污水应集中至医院污水处 理系统4.设备、设施•应配有污物回收器具、分类台、手工清 洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗 装置、干燥设备及相应清洗用品等宜 配备机械清洗消毒设备•检查、包装设备：•灭菌设备及设施•储存、发放设施•防护用品<5.包装材料：包括硬质容器、一次性医用 皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等 纺织品应为非漂白织物；包布除四边外不应 有缝线，不应缝补;初次使用前应高温洗涤， 脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录6.诊疗器械、器具和物品处理的基本原则：• 诊疗器械、器具和物品使用后应腫 按危险等级分别进行清洗、消壽或灭 菌• 通常情况下应先清洗后消毒• 耐湿、耐热的器械、器具和物品， 应首选物理消毒或灭菌方法• 应遵循标准预防的原则进行清洗、 消毒、灭菌，不同区域人员应有防护着 装要求7.诊疗器械、器具和物品处理的操作流程（1）回收• 使用者应将重复使用的诊疗器械、 器具和物品与一次性使用物品分开放 置；• 重复使用的诊疗器械、器具和物品 直接置于封闭的容器中，由CSSD集中 回收处理；• 被月元壽体、气性坏疽及突发原因不 明的传染病病原体污染的诊疗器械、器 具和物品，使用者应双层封闭包装并标 明感染性疾病名称，由CSSD单独。