矿山安全标准化记录表格(范文).pdf
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前一1为 了 使 《 安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理,规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形 成 了 《 安全标准化记录表格及台账汇编》 各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我矿实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据该安全标准化记录仅为样式， 各车间、 科室在填写时可根据填写内容多少设置版面 填写要求：1 ）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容;2 ）打印时采用A 4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3 ）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字安全标准化记录由我矿安全科负责组织编制，矿属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由矿长批准发布标准化记录的管理工作参照《 安全文件与资料的识别与控制制度》 安全标准化记录的解释权归矿安全科 更 改 记 录序号文件编号章节号更改申请表序号更改日期批准人更改方式更改人换页划改 编号：B Z H - J L - 0 1 - 0 1安全生产方针征集表年 月 日姓名单位岗位目的按照安全标准化工作要求， 实行全员参与， 充分征求员工的建议和意见。
为此，在全矿范围内开展“ 南洛河铁矿安全生产方针”的征集活动，各科室、车间及人员要积极配合做好我矿安全生产方针的征集工作要求制定安全生产方针时，应考虑法律法规要求、本企业的风险特点与核心业务，方针的内容应阐应体现以下方面：①遵守法律法规；②本企业风险特点；③预防伤害和疾病；④预防财产损失；⑤持续改进安全生产方针内容请填写：说明：1. 支撑对象：南洛 河 铁 矿 《 安全生产方针管理制度》 ；2. 适用范围：南洛河铁矿安全生产方针的征集；3. 要求：矿根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4. 保存期限一年 安全标准化办公室编号：B Z H - J L - 0 1 - 0 2安全生产目标与指标讨论调查表年 月 日单位:主持人记录人要 求各车间、 科室组织本部门全体人员充分讨论和研究矿安全生产目标与指标及分配，做好记录，将讨论结果填写在底栏讨论内容矿总体安全生产目标与指标：百万工时死亡率：W 1 . 5百万工时伤害率：W 1 5安全培训合格率：1 0 0 %持证上岗率： 1 0 0 %隐患整改合格率：1 0 0 %设备完好率： 9 5 %粉尘合格率： 9 0 %安全生产目标与指标分配（ 见附表）参加讨论人数人同意人数人不同意人数人建议内容说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 安全生产目标和指标管理制度》 ；2. 适用范围：南洛河铁矿安全生产目标和指标的制定和分配；3. 要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4. 保存期限一年。
安全标准化办公室编号：B Z H - J L - 0 1 - 0 3安全生产目标和指标自评表单位： 年 月 日序号安全生产目标和指标完成情况改进与建议考评人： 审核人：说明1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 安全生产目标管理制度》 ；2 . 适用范围：南洛河铁矿各车间、科室安全生产目标的自评；3 . 要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产 目标与指标进行自评，每月2 6 日前将自评结果报安全科；4 . 保存期限一年各单位科室公用表格编号：B Z H - J L - 0 1 - 0 4安全生产目标和指标考评表年 月 日序号单位安全生产目标和指标完成情况修正或更新考核单位： 考核人员:说明1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 安全生产目标管理制度》 ；2 . 适用范围：南洛河铁矿各车间、科室安全生产目标的考评；3 . 要求：安全科每月月底汇总各车间、科室考评 结果，报安全生产委员会；4 . 安全科保存，保存期限一年安全标准化办公室编号：B Z H - J L - 0 2 - 0 1法律法规及其他要求符合性检查表检查人： 年 月 日文件名称文件内容适用的法律法规及其他要求符合性如何改进说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 法律、法规及其他要求管理制度》 ；2 . 适用范围:矿使用的有关安全生产的法律法规及其他要求；3 . 要求：安全科原则上每年检查一次, 当法律、法规及其他要求发生变化时，应及时进行符合性检查；4 . 填 写 “ 符合性”一栏时对符合要求的“J” 、不合要求的“ X” ； 5.安全科保存，保存期限三年。
工会培训科编号：B Z H - J L - 0 2 - 0 2文件更新登记表记录人:文件号文件名称更新时间原文件发放时间备注 说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度》 ；2. 适用范围：矿安全生产文件、规章制度；3 .要求：安全科对不符合法律、法规及其他要求的矿安全生产文件、规章制度修订后进行登记；4 .安全科保存，保存期限三年工会培训科编号：B Z H - J L - 0 2 - 0 3法律法规及其他要求更新表记录人:原文件号原文件名称新文件号新文件名称实施时间年 月 日 说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度》 ；2 . 适用范围：国家及上级各部门制订的法律法规及其他要求；3 .要求：安全科对国家及上级各部门制定的法律、法规及其他要求的新版本进行登记；4. 安全科保存，保存期限三年工会培训科编号：BZ H - J L - 0 2- 0 4员工安全法律法规意识调查表姓 名 | |单位| |职 位 （ 岗位）|你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么？在你的职位（ 岗位）工作中应遵守哪些法律法规（ 写出法律法规名称即可）？你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险?你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？应如何控制风险?当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做?当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做?评价得分及评语:评价人:日期: 说明：1. 支撑对象：南 洛 河 铁 矿 《 员工安全生产法律法规意识教育制度》 ；2. 适用范围：对员工安全法律、法规意识的调查；3 .要求：安全科每年初对全矿员工的安全法律、法规意识进行调查，根据调查结果制定意识提升的计划，并对效果进行跟踪，报安全科保存；4. 保存期限三年。
工会培训科编号：BZH-JL-03-01安全生产委员会会议记录第 页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容 说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 安全机构与人员任命管理制度》 ；2. 适用范围：安全生产委员会会议记录；3 . 要求：安全委员会会议每月月底举行一次；4. 安全科保存，保存期限永久保存办公室编号：BZ H - J L - 0 3- 0 2安委会会议纪要落实情况反馈表年 月 日序号需要落实的内容责任单位要求完成日期完成的情况实际完成日期 记录人： 审核人：说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 安全机构与人员任命管理制度》 ；2. 适用范围：安全生产委员会会议中要求解决和落实的安全问题；3. 要求：安全科在参加本月安全生产委员会时，报告上月安委会会议中需要解决和落实的安全问题的解决和落实情况；4.安全科保存，保存期限：永久保存安全生产委员会编号：BZ H - J L - 0 3- 0 3安全例会会议记录第 页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员 会议内容说明：1. 支撑对象：南洛河铁 矿 《 安全机构与人员任命管理制度》 ；2. 适用范围：矿安全例会会议和各车间安全生产例会；3 .要求：矿安全例会会议每周三 召 开1次，由主管矿长主持会议，安全科组织各生产车间主管领导参加；各车间每周四召开本车间安全例会；4. 安全科保存矿安全例会记录，各部门保存本部门安全例会记录；5. 保存期限永久保存。
办公室编号：BZ H - J L - 0 3- 0 3主要负责人、安全管理人员台账序号姓名职务及工种证书编号取证时间第一次复审时间第二次复审时间备注 说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 安全机构与人员任命管理制度》 ；2. 适用范围：主要负责人、安全管理人员台账；3 .要求：按照实际情况填写；4. 安全科保存；5. 保存期限3年安全科编号：BZ H - J L - 0 3- 0 4安全事项（ 合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等）报告书报告时间报告人员所在单位所在岗位接收人员 安全事项内容:单位意见:年 月 日说明：1. 支撑对象：南 洛 河 铁 矿 《 员工参与管理制度》 ；2. 适用范围：对全矿员工提出的安全事项进行登记报告；3 .要求：各车间将本车间收集的员工提出的安全事项登记，并提出意见，报矿安全科如有紧急情况，应及时报告；4. 保存期限五年安全科编号：B Z H- J L - 0 3 - 0 5安全事项（ 合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等）调查处理表（ 年 第 号 ）调查时间调查人员 安全事项内容:调查情况:处理情况:主管领导批示:年 月 日说明：1. 支撑对象：南洛河铁 矿 《 员工参与管理制度》 ；2. 适用范围：对全矿员工提出的安全事项进行调查分析处理；3 .要求：每月月末前，安全科向主管领导和安全生产委员会报告调查情况和处理意见，经主管领导批示后，通知车间、科室将处理情况及时反馈到员工本人；4. 保存期限五年。
安全科编号：B Z H- J L - 0 3 - 0 6员工参与安全活动记录表活动名称： 年 月 日组织部门活动内容参加人单位岗位序上参加人单位岗位 活 勾 》 评价：评价人：说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 员工参与管理制度》 、《 外部联系与内部沟通管理制度》 、《 安全生产合理化建议管理制度》 ；2 . 适用范围：全矿员工参与的各类安全活动;3 . 要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月2 6 日前报安全科；4 . 安全科保存，保存期限五年安全科编号：B Z H- J L - 0 3 - 0 7主要负责人参加安全活动记录活动名称： 年 月 日组织部门活动内容 说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 员工参与管理制度》 、《 外部联系与内部沟通管理制度》 、《 安全生产合理化建议管理制度》 ；2 . 适用范围：矿主要负责人参与的各类安全活动；3 . 要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月2 6 日前报安全科；4 . 安全科保存，保存期限五年序号参加人单位职务一序号参加人单位职务活 到 1 评价：评价人：安全科编号：B Z H- J L - 0 3 - 0 8安全投诉调查表投诉人投诉时间 说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 外部联系与内部沟通管理制度》 ；2 . 适用范围：相关方人员和矿员工对安全生产中提出的安全投诉意见；3 . 要求：每月2 0 日前，各车间、科室将本部门收集的投诉事项登记处理后（ 处理要经主管领导同意） ，报矿安全科。
如有紧急情况，应及时报告；4 . 安全科保存，保存期限五年投诉事项处理结果负责人（ 签字） ：安全科编号：B Z H- J L - 0 3 - 0 9外部联系对象清单 编制单位： 年 月 日序号单位名称单位地址联系人联系联系事项说明：1. 支撑对象：南洛河铁 矿 《 外部联系与内部沟通管理制度》 ；2. 适用范围：各车间、科室对外部联络的相关方清单，便于与外部的信息沟通；3. 要求：各车间、科室将与外部联络的相关方情况报矿办公室，由矿办公室登记填写本表并发放到各车间、科室；4. 保存期限五年办公室编号：B Z H- J L - 0 3 - 1 0 外部联系与内部沟通记录说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 外部联系与内部沟通管理制度》 ；2. 适用范围：各车间、科室对内、外部联系的有关安全生产事项；3. 要求：各车间、科室每月2 6日前将本部门与内、外部联络的情况报安全科；4. 保存期限五年沟通部门反馈部门沟通内容：反馈内容：沟通结果及落实情况：沟通人： 日期： 反馈人： 日期：办公室 安全生产合理化建议登记表编号：B Z H- J L - 0 3 - 1 1姓名工作单位工作岗位现状分析：实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果：基层单位审核意见年 月 日矿领导审核意见年 月 日说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 安全生产合理化建议管理制度》 ；2 . 适用范围：各车间、科室有关安全生产事项的合理化建议管理；3 . 要求：定期收集后报安全科；4 .保存期限三年。
工会培训科编号：B Z H- J L - 0 3 - 1 2系统管理评审计划年 月 日评审日期工作负责人计划完成日期评审目的参加人员评审内容准备工作内容编制人： 批准人:说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 安全标准化系统评审制度》 ；2. 适用范围：安全标准化系统的评审管理；3. 要求：每年评审一次，由安全科负责评审计划，评审组长由 矿长担任；4 . 安全科保存，保存期限三年安全标准化办公室编号：B Z H- J L - 0 3 - 1 3系统管理评审报告年 月 日参加人员评审目的评审内容评审综述改进要求系统管理评审结论编制： 审核：说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 安全标准化系统评审制度》 ；2 . 适用范围：安全标准化系统的评审管理；3 . 要求：每年评审一次，由安全科负责评审组织，评审组长由 矿长担任；4 . 安全科保存，保存期限三年安全标准化办公室编号：B Z H- J L - 0 3 - 1 4供应商信息年 月 日名称地址公司法人联系人供应范围序号各种资质有效期供应期间安全表现评估填表人： 审核人:说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 供应商与承包商管理制度》 ；2 . 适用范围：与本矿有协作关系的供应商；3 . 要求：由供应科进行登记建档，并报安全科存档。
发生变化 要及时登记建档；4 . 保存期限一年供应科编号：B Z H- J L - 0 3 - 1 5承包商信息年 月 日名称地址公司法人联系人承包范围序号各种资质有效期承包期间安全表现评估填表人： 审核人:说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 供应商与承包商管理制度》 ；2 . 适用范围：与本矿有协作关系的承包商；3 . 要求：每年由技术科进行登记建档，并报安全科存档发生 变化要及时登记建档；4 . 保存期限一年仓库编号：B Z H- J L - 0 3 - 1 6文件发放纪录表洪 份）行政文件( 2 0 10 ) 号安标编号文件标题发放人抄送份 存 档 份序号接 收 单 位接收人领取份数发放日期原文件是否已收回1生产车间2 办公室3 安全科4机动科5 技术科6 财务科78根据企业实际情况加入所有接受文件单位9101112131415161718说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全文件与资料的识别与控制制度》 ；2 .适用范围: 安全标准化系统相关的文件；3 .要求：由矿办公室负责发放、登记建档和保存；4.保存期限五年办公室编号：B Z H - J L - 0 3 - 17来文来函登记表说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全文件与资料的识别与控制制度》 ；2 .适用范围： 安全标准化系统相关的文件； 3 .要求：由办公室登记建档和保存； 4.保存期限五年。
序号日期来文单位文件号及标题批送领导处理结果备注 办公室编号：B Z H - J L - 0 3 - 18来信来访登记表说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全文件与资料的识别与控制制度》 ；2 .适用范围： 安全标准化系统相关的文件； 3 .要求：由办公室登记建档和保存； 4.保存期限五年序号日期来文单位文件号及标题批送领导处理结果备注 办公室编号：B Z H - J L - 0 3 - 19受控文件清单序号受控文件名称文件号使用部门备注 说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全文件与资料的识别与控制制度》 ；2 .适用范围： 安全标准化系统相关的文件； 3 .要求：由办公室登记建档和保存； 4.保存期限五年企业标准化办公室编号：B Z H - J L - 0 3 - 2 0文件发放后相关方沟通表序号文件号文件名称相关方名称意 见 （ 签字）签收日期 发放部门:发放人:说明：1.支撑对象：南洛河铁 矿 《 安全文件与资料的识别与控制制度》 ；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由矿办公室负责登记建档和保存；4.保存期限五年企业标准化办公室编号：B Z H - J L - 0 3 - 2 1文件更改申请表文件名称文件号申请更改部门编制部门更改前内容：更改原因：申请人：日期：更改后内容：申请人：日期：审核意见:审核人：日期：批准意见：批准人：日期： 更改实施情况:更改人： 日期：说明：1.支撑对象：南洛河铁 矿 《 安全文件与资料的识别与控制制度》 ；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由需要提出更改文件的车间、科室提出申请,经原编制部门审批，主管领导批准，再由原编制部门指定该文件负责人进行更改，报矿办公室存档；4.保存期限五年。
各科室各车间公用表格办公室发放编号：B Z H - J L - 0 3 - 2 2文件借阅记录序号文件号文件名称借阅人约定归还时间批准人借阅时间实际归还时间 说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全文件与资料的识别与控制制度》 ；2 .适用范围：安全标准化系统相关的文件；3 .要求：需借阅、复制文件时，经矿办公室负责人按规定权限审批后向文件管理人员借阅、 复制 复制的文件必须由文件管理人员进行登记;4.矿办公室保存，保存期限五年档案室编号：B Z H - J L - 0 3 - 2 3文件修改记录表文件号文件名称修改时间修改原因 说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全文件与资料的识别与控制制度》 ；2 .适用范围： 安全标准化系统相关的文件； 3 .要求： 安全标准化系统文件经修改更新后,由矿办公室登记保存；4.保存期限五年安全标准化办公室编号：B Z H - J L - 0 3 - 2 4相关记录控制清单年 月 日序号记录名称编号保存期限使用部门 记录人： 审核人：说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全文件与资料的识别与控制制度》 ；2 .适用范围：安全标准化系统相关的支撑记录；3 .要求：安全标准化系统相关记录名称由安全科登记建档和保存；4.保存期限五年。
安全标准化办公室编号：B Z H - J L - 0 3 - 2 5员工认可与奖惩登记表序号姓名部门工种安全表现及评价奖惩日期 填表人： 批准人:说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全认可与奖励制度》 ；2.适用范围：矿全体人员在安全生产方面的奖惩情况； 3.要求： 安全科将员工的奖惩情况进行登记建档和保存;4.保存期限五年安全科 编号：B Z H - J L - 0 3 - 2 6安全生产先进单位审批表说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全认可与奖励制度》 ；2 .适用范围：矿每年度奖励在安全生产方面表现优秀的车间、科室；3 .要求：先进单位由安全科推荐并组织相关部门进行审批，报安全生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年单位名称主要事迹安全管理科意见（ 盖章）年 月 日安委会,rAr.思见（ 盖章）年 月 日 各科室单位公用表格工会发放编号：B Z H - J L - 0 3 - 2 7安全生产先进集体审批表集体名称所在单位主要事迹单位意见（ 盖章）年 月 日安全科意见（ 盖章）年 月 日安委会意见（ 盖章）年 月 日说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全认可与奖励制度》 ；2 .适用范围：矿每年度奖励在安全生产面表现优秀的集体；3 .要求：各车间推荐先进集体，经安全科组织相关部门审批，报安全生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。
各科室单位公用表格工会发放编号：B Z H - J L - 0 3 - 2 8安全生产先进个人审批表说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全认可与奖励制度》 ；2 .适用范围：矿每年度奖励在安全生产方面表现优秀的个人；3 .要求：各车间推荐先进个人，经安全科组织相关部门审批，报安全生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年姓 名性 别冈U U 位所在单位一 上要事迹单位意见（ 盖章）年 月 日安全科意见（ 盖章）年 月 日安委会悬见（ 盖章）年 月 日 各科室单位公用表格工会发放编号：B Z H - J L - 0 3 - 2 9员工工余安全管理提升计划记录人： 审核人:序号活动名称活动内容活动时间参加人数得果取效存在问题提升措施备注计划实际计划实际说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 工余安全管理制度》 ；2 . 适用范围：矿员工在工余时间的安全管理；3 . 要求：工会每年制定员工工余安全管理提升计划并监督实施，报安全科备案；4 . 保存期限五年 工会培训科编号：B Z H- JL- 0 3 - 3 0员工工余事故记录表单位:事故人姓名年龄事故时间事故地点伤亡情况事故原因基层单位处理意见（ 盖 章 ）年 月 日矿工会思见（ 盖 章 ）年 月 日安全科意见（ 盖 章 ）年 月 日矿悬见（ 盖 章 ）年 月 日说明：1. 支撑对象：南 洛 河 铁 矿 《 工余安全管理制度》 ；2. 适用范围：矿员工在工余时间发生的安全事故；3. 要求：安全科负责事故的登记填报，并备案；4. 保存期限五年。
安全科编号：B Z H- JL- 0 4 - 0 1危险源清单登记人： 审核人:序号危险源名称可能导致的事故风险等级控制措施单位负责人说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 危险源辨识与风险评价管理制度》 ；2 . 适用范围：矿重大危险源的安全管理；3 . 要求：安全科负责组织相关单位进行评估确定矿重大危险源的数量，经主管领导审核后，安全科建档保存；4 . 保存期限五年 安全科编号：B Z H- JL- 0 4 - 0 2危险源检查表单位:危险源名称检查时间检查人检查项目要化况主变情存 在问 题处 理措 施备注记录人： 单位负责人：说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 危险源辨识与风险评价管理制度》 ；2. 适用范围:矿重大危险源的安全管理；3 .要求：相关单位对本单位危险源开展的例行检查，将检查的 结果如实进行认真记录，一份存档，一份报安全科保存；4 . 保存期限三年安全科编号：B Z H- JL- 0 4 - 0 3易燃易爆消耗台帐单位： 年 月 日序号品名规格单位月结存进库量出库量库存量备 注填报人：说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 危险源辨识与风险评价管理制度》 ；2 . 适用范围: 矿易燃易爆品的安全管理；3 . 要求：材料员每月月底填写，保存一份，并报安全科一份存档；4 . 保存期限三年。
安全科编号：B Z H- JL- 0 4 - 0 4有毒有害物品进货入库验收记录表单位： 年 月 日保卫人员使用单位负责人采购员保管员序号品名规格单位进货量入库量备 注填报人: 说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 危险源辨识与风险评价管理制度》 ；2 . 适用范围:矿有毒有害物品的安全管理；3 . 要求：购进有毒有害物品时填写并保存1 份；4 . 保存期限三年供应科编号：B Z H- JL- 0 4 - 0 5有毒有害物品消耗台帐单位： 年 月 日序号品名规格单位进库量消耗量库存量备 注 填报人： 审核人：说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 危险源辨识与风险评价管理制度》 ；2. 适用范围:矿有毒有害物品的安全管理；3. 要求：保管单位每月月底填写，保存1份，并报安全科1份存档；4. 保存期限三年供应科编号：BZH-JL-04-06危险源辨识与风险评价调查登记表（ 安全、设备）单位： 姓名： 年 月 日作业场所工作程序岗位涉及安全的危险因素类别是否存在（ 人 X）严重性等级可能性等级预防措施物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌透水冒顶片帮放炮瓦斯爆炸火药爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和室息其他伤害 填写人： 审核人：说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 危险源辨识与风险评价管理制度》 ；2. 适用范围:矿所有作业场所、危险源（ 点） 、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；3. 要求：各车间、科室岗位员工填写，车间安全负责人进行审核，保存1份，并报安全科1份存档；4. 保存期限三年。
安全科及机动科共同完成编号：BZH-JL-04-07危险源辨识与风险评价调查登记表（ 职业危害）单位： 姓名： 年 月 日作业场所工作程序岗位涉及职业危害因素类别是否存在（ 人 X）严重性等级可能性等级预防措施粉尘局温与低温振动噪声辐射毒物照度生物危害人机工效危害心理因素危害填写人:审核人: 说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 危险源辨识与风险评价管理制度》 ；2. 适用范围:矿所有作业场所、危 险 源 （ 点） 、工艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨识；3. 要求：各车间、科室岗位员工填写，车间安全负责人进行审核，保 存1份，并报安全科1份存档；4. 保存期限三年安全科及机动科共同完成编号：B Z H - J L - 0 4 - 0 8危险、危害因素辨识及预防一览表填写人： 审核人：说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 危险源辨识与风险评价管理制度》 ；2. 适用范围:危险、危害因素种类事故的起因可能出现后果预防措施应急措施矿所有作业场所、危 险 源 （ 点） 、工艺程序、岗位、设备等危险、危害因素的辨识及预 防；3. 要求：安全科、技术科、机动科及各车间、科 室 按 《 危险源辨识与风险评价管理制度》中管理职责进行组织岗位员工填写，各车间、科室负责人及组织部门进行审核，保 存1份，并报安全科1份存档；4. 保存期限三年。
安全科编号：B Z H - J L - 0 4 - 0 9关键任务清单序号关键任务名称岗位地点是否属于强制性授权工作 编制： 年 月 日 审核： 年 月 日说明：1. 支撑对象：南洛河铁 矿 《 关键任务识别与分析管理制度》 ；2. 适用范围：特定工作任务的识别与风险分析；3. 要求：安全科制定特定工作任务的名称清单，发放到相关单位；4 .安全科保存，保存期限三年安全科编号：B Z H - J L - 0 4 - 1 0任务观察记录表记录人:时间地点任务观察内容观察人发现的问题改进意见年 月 日 说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 关键任务识别与分析管理制度》 ；2. 适用范围：对执行某一任务的员工进行的正式观察；3. 要求：各单位对本单位员工在执行某一关键任务时进行观察、分析并记录，保存一份，报安全科存档；4. 保存期限三年安全科编号：BZH-JL-04-11特殊作业申请、审批单填表人： 填写日期： 年 月 日申请部门作业地点作业名称作业负责人作业时间现场负责人作业的危险性：作业前采取的安全措施：申请部门负责人意见：下达任务部门意见：安全管理部门意见： 矿主管领导意见:说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 特殊作业现场管理与审批制度》 ；2 . 适用范围：生产任务紧急特殊或作业场所存在较大危险，需要采取特别控制措施的特种作业；3 . 要求：各单位需进行特种作业时填写并履行审批手续，保存一份，报安全科一份存档；4 .保存期限三年。
各科室车间公用表格安全科发放编号：B Z H - J L - 0 4 - 1 2特种作业人员台帐单位:序号姓名单位工种证号发证时间复审时间备注 记录人： 年 月 日说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 特殊作业现场管理与审批制度》 ；2 . 适用范围:矿所有特种工的安全管理；3 . 要求：安全科每年填写一次并存档保存人员变化时,要及时更新；4 . 保存期限三年安全科编号：B Z H - J L - 0 5 - 0 1安全培训教育计划表年 月 日项目培训1部门培训目标培训大纲培训1时间培训1内容培训方式培训教材考核方式 说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 安全教育培训制度》 ；2 . 适用范围：矿全体员工的安全职业培训教育工作；3 . 要求：安全科每年年初制定并保存；4 . 保存期限三年安全科编号：B Z H - J L - 0 5 - 0 2职工安全教育培训登记表序号日期单位姓名性别年龄文化程度培训1内容培训1形式成绩备注 说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 安全教育培训制度》 ；2 . 适用范围：矿全体员工的安全职业培训教育工作；3 . 要求：安全科负责登记保存；4 . 保存期限永久。
安全科编号：B Z H - J L - 0 5 - 0 3安全教育、培训情况统计表单 位 ： 年 月份序号内容应教育人数（ 人）实参加人数（ 人）教育次数 （ 次）考核合格教育培训1率%累计教育次数（ 次）累计参加人数（ 人/ 次）备注 制表人：艮送日其月 ： 年 月 日说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 安全教育培训制度》 ；2 . 适用范围：矿全体员工每月的安全职业培训、职业卫生教育报表；3 . 要求：安全科每月末统计报表，于次月3日前报报局安全监察处一份，保存一份；4 . 保存期限三年安全科编号：B Z H - J L - 0 5 - 0 4教育培训记录时间教育人培训地点培训种类学时记录人被教育人教育培训情况 教育培训记录说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 安全教育培训制度》 ；2. 适用范围：矿全体员工进行安全职业培训教育；3. 要求：安全科负责收集整理并保存；4. 保存期限三年安全科 编号：B Z H - J L - 0 5 - 0 5企业职工安全教育培训档案姓名:单位:年月日 概 况姓名姓 年另IJ 龄文化程度照片参加工作时间调入时间工种 原工种级级别 别从事本工种时间：工作单位： 车间 班组二级安全培训教育一、矿 （ 厂）级安全教育教育内容：国家安全生产法律法规和方针政策；本矿概况；生产性质及特点；特殊危险场所；安全生产制度和规定；矿内外事故教训；安全基础知识。
教育时间：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _教育成绩：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _教 育 人 ：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _受教育人（ 签名） ：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 二、车间（ 工段、区、队） 级安全教育教育内容：本车间（ 工段、区、队） 的概况、生产特点；安全生产规定；车间（ 工段、区、队） 危险物品的使用情况及注意事项，危险操作和以往典型事故教训有毒有害物质的理化性质、中毒症状、预防措施和急救方法等分配车间（ 工段、区、队） 日期：教育时间：考试成绩：教 育 人 受教育人（ 签名） ：三、班组级岗位安全教育教育内容：本组特点；岗位生产特点；岗位责体制；安全操作规程和安全规定;以往事故案例；预防事故措施；安全装置、安全器具、个人防护用品使用方法分配班组日期：教育时间：考试成绩：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _教育人：受教育人（ 签名） ：包教师傅：独立操作前考试成绩： 职工安全教育培训记录卡序号培训时间培 训 内 容考核情况本人签字 厂 （ 矿）内工作调动培训登记表调动时间调入单位教育内 容讲课时间考试成绩负责人签字 工 伤 事 故 登 记日期伤害部位事故类别事 故 原 因歇工天数负责人（ 章） 安 全 处 惩 情 况序号年 月 日违犯安全技术操作规程及造成事故和损失受何处分负责人签字安 全 奖 励 情 况序号年 月日安 全 生 产 活 动 事 迹受何种奖励负责人签字 职 工 身 体 检 查 （ 状况）日期检查部位诊 断 结 果诊断单位负责人（ 章） 离 厂 （ 矿） 、退职、退休记事表年 月 日年 龄离 厂 （ 矿） 、退职、退休离厂退职退休退 职退休单 位原 因在厂〔矿〕期间工伤诊断记事在厂一矿一期间急、曼生卜隹公圻已茸离厂［ 矿卜退职 、退休时的鉴定及处理意见签字盖章年 月 日 编号：B ZH - J L - 0 6 - 0 1设计会审记录日 期地 点主持人设计人设计部门记录人会审部门参加人员技术科安全科地质测量科其它部门一、设计名称：二、设计类型：采准口 残采口 回采口 其它口三、采场概况：四、参数选取：五、主要指标：采场地矿地质品位毛矿量毛矿品位损失率工程量采准比每米崩矿炸药单耗 六、存在问题:1、图幅:2、指标:3、工程量:4、安全:5、其它:说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 设计管理制度》 ；2. 适用范围：设 计 会 审 ；3. 要七、结论：签字通过：口改后再审：口求：技术科保存；4. 永久保存。
编号：BZH-JL-06-02施工技术交底记录日期： 年 月 日交底地点交底部门交底人接受交底人工程名称分项工程名称施工单位交底内容一、施工技术质量要求：二、安全保障措施：备注说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 设计管理制度》 ；2. 适用范围：各单位施工技术交底；3. 要求：施工前及时交底，认真做好记录，技术科保存；4. 保存期为3 年 编号：B ZH - J L - 0 6 - 0 3变化管理表填表人： 年 月 日 审核人： 年 月 日变化的类型属于哪种变化类型否化是变变化时间变化内容变化带来的风险控制措施企业改制机构或职能、相关方法律法规 和其他要求开采技术条件人员变化采用新技术、工艺采用新设备和材料等其他类型说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 设计管理制度》 ；2. 适用范围：各车间、科室在某方面发生变化时的安全管理；3. 要求：办公室 填 写 “ 人员变化” 、“ 法律法规和其他要求”栏、“ 企业改制” 、“ 机构或职能相关方” 、“ 其他类型”栏；技术科填写“ 开采技术条件” 、“ 采用新技术、工艺”栏 ；如为其他类型变化在“ 属于哪种变化类型”栏中注明变化类型，各车间、科室在有变化时随时填写。
每月至少填写一次，保存一份，报安全科一份；4 .保存期限三年 编号：B Z H - J L- 0 7 - 0 1设备登记表序号:设备名称注册代码规格型号牌照号制造厂家出厂年月安装单位启用年月使用单位安装地点重 量 （ 吨）固定资产编号功 率K W原 值 （ 元）检测记录检测时间检测单位发证单位检测内容说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 设备设施管理制度》 ；2. 适用范围：矿设备的档案和检测登记管理；3. 要求：机动科负责特种设备的登记填报并保存，一台一表；4. 保存期限永久 设 备 台 账编号：B Z H - J L- 0 7 - 0 2编号设备名称规格型号生产厂家安装调试单位验收单位安装位置投运时间报废时间备注适用于设备、设施的规划、采购、安 装 （ 建设） 、调试、验收、使用、维护和报废全过程的管理说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 设备设施管理制度》 ；2 . 适用范围：矿设备的档案的登记管理；3 . 要求：机动科负责设备的登记填报并保存；4 . 保存期限三年 特 种 设 备 检 验 检 测 台 账编号：B Z H - J L- 0 7 - 0 3编号设备名称规格型号用点使地检测周期本次检测日期下次检测日期负责人备注说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 设备设施管理制度》 ；2 . 适用范围：矿特种设备检验、检测的全过程管理；3 . 要求：机动科负责特种设备的登记填报并保存；4 . 保存期限三年。
编号：B Z H - J L- 0 7 - 0 4新设备风险评价表说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 设备设施管理制度》 ；2 . 适用范围：新设备风险评设备名称设备型号设备编号评价过程评价风险防范措施鉴定部门负责人签字采购安装调试验收使用价；3 . 要求：机动科负责新设备的评价登记填报并保存；4 . 保存期限三年 编 号 ：B Z H - J L- 0 7 - 0 5设备异常情况报告记录表部门（ 工段） : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 日期： 年 月 日设备名称规格型号自编号出现异常情况的时间出现异常情况的部位异常情况表述异常情况原因分析处理措施可能出现的威胁本部门领导意见机动科意见处理结果备注部门领导签字：机动科签字：说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 设备异常情况报告制度》 ；2 . 适用范围：设备异常情况报告；3 . 要求：机动科负责收集并保存；4 . 保存期限三年 编号：B Z H - J L- 0 7 - 0 6月份设备检修计划单位： 日期： 年 月 日机动科科长： 制表人：说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 设备设施维护管理制度》 ；2 . 适用范围：设备设施维护工作；3 . 要求：机动科负责制定并保存；4 .保存期限三年。
一序号.单位名称设备名称规格型号使用地点数量（ 台）检修级别检修内容时间负责人大中小 编号：B Z H - J L- 0 7 - 0 7月份设备月检修计划完成情况部门：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 日期： 年 月 日序号项目检修内容完成情况完成时间验收人备注说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 设备设施维护管理制度》 ；2 . 适用范围：设备设施维护工作；3 . 要求：各部门每月2 6 日前将本表上交至矿机动科机动科负责审定并保存；4 . 保存期限三年 年 度 主 要 设 备 检 修 计 划 表编号：B Z H - J L- 0 7 - 0 8序号设备名称规格型号一月月月四月五月八月七月八月九月十月月十二月承修单位12345678说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 设备设施维护管理制度》 ；2 . 适用范围：设备设施维护工作；3 . 要求：机动科负责制定并保存；4.保存期限三年 编号：B Z H - J L- 0 7 - 0 9设备维修记录说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 设备设施维护管理制度》 ；2 . 适用范围：矿各类设备检修情况；3 . 要求：由机动科统一发放，用完以旧换新，当班维修工填写；4 机动科保存，保存期限一年。
设备名称维修时间维修性质大修 中修 小修 临时维修维修负责人维修参加人维修情况维修原因：设备存在的缺陷：处理措施：验收人签字 编号：B Z H - J L- 0 7 - 1 0设备点检表设备名称点检内容点检人点检日期机械电气润滑保护安全性机电说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 设备管理制度》 ；2 . 适用范围：矿各类设备点检情况；3 . 要求：本表为样式，各单位根据本单位设备实际点检表进行点检，当班员工每日填写，由机动科统一发放点检本，用完以旧换新；4 .机动科保存，保存期限一年 编号：B Z H -J L -07 -1 1设备检修通知单检修单位:设备名称型号规格设备编号日期检修人要求检修时间故障发生的部位、时间和现象：检修记录：检修人： 时间：验收记录：验收入： 时间：备注：说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 设备管理制度》 ；2.适用范围：矿各类设备的检修;3.要求：各单位根据设备运转情况进行检修，单位领导通知维修人员，由设备管理部门填 写 “ 验收记录”栏；4.机动科保存；保存期限一年 钢丝绳检验和更换记录编号：B Z H -J L -07 -1 2安全系数正常参考值目测结果是否更换检验人审核人检验日期更换日期说明：1 .支撑对象：南洛河铁矿《 设备管理制度》 ；2 .适用范围：起重设备钢丝绳的检验和更换；3 .要求：当班员工每日填写，每月报机动科一次；4 .机动科保存；保存期限五年。
编号：B Z H -J L -07 -1 3需持证上岗人员清单说明：1 .支撑对象：南洛河铁矿《 设备管理制度》 ；2 .适用范围：矿特种设备的操作人员；3 .要求：机动科每年进行登记，保存一份，报安全科一份；4 .保存期限三年序号人1 贝口 类别培训日期证件有效期 编号：B Z H -J L -07 -1 4建 （ 构）筑物检查记录检查日期： 年 月 日序号建筑物名称面积m ?检查情况检查人员实施情况备注说明：1 .支撑对象：南洛河铁矿《 设备设施维护管理制度》 ；2 .适用范围：每季度由安全科组织人员对本单位的工业建构筑物进行一次全面检查，并将检查、维护情况记录存档；3 .要求：安全科保存；4 .保存期限三年 编 号 : B Z H -J L -08-01地表塌陷区岩移监测记录表说明：1 .支撑对象： 南洛河铁矿《 地表塌陷区管理制度》 ； 2 .适用范围： 地表塌陷区管理;3 .要求：由安全科负责检查填写；4 .各单位保存，保存期限三年日期： 年 月a点号坐标签字备注YXZ12345678910111213141516171819 编号：B Z H -J L -08-02班前会议及派班记录本年 月 日班 星期一、派班人布置生产任务（ 包括作业地点、人员、工作量）二、布置安全注意事项及对作业地点的事故隐患处理方法本班在册人数： 主持会议人：实际到会人数: 派 班 人 :说明：1 .支撑对象：南洛河铁矿《 作业过程管理制度》 ；2 .适用范围：矿各单位班前会议及派班；3 .要求：各单位班组组长每日填写，用完以旧换新，由各单位安全员到安全科领用；4 .各单位保存，保存期限三年。
编号：B Z H -J L -08-03_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 工安全确认表年 月 日 地点:序号确 认 内 容确认结果班前班中班后确认人签字:反页：存在问题 采取措施 执行人 完成时间说明：1 .支撑对象：南洛河铁矿《 作业过程管理制度》 ；2 .适用范围：矿各单位岗位现场安全确认；3 .要求：各单位岗位作业人员每日对现场安全情况进行确认填写，用完以旧换新,由各单位安全员到安全科领用；4 .各单位保存，保存期限一年 编号：B Z H -J L -08-04交 接 班 记 录日期： 年 月 日说明：1 . 支撑对象： 南洛河铁矿《 作业过程管理制度》 ； 2 . 适用范围： 各岗位交接班记录;3 . 要求：交接班人员进行确认填写，用完以旧换新，由各单位到安全科领用；4各单位保存,保存期限一年夜班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员白班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员中班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员 编号：B ZH - J L - 0 8 - 0 5出入井人员登记记录年 月 日姓名单位出入井理由持何证件入井时间出井时间检 查情 况累计入井人数：累计出井人数：值班员：说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 作业过程管理制度》 ；2 . 适用范围：采矿车间出入井管理；3 . 要求：由井口当班人员进行登记填写，用完以旧换新，由安全科统一发放；4安全科 保存，保存期限三。
编号：B ZH - J L - 0 8 - 0 6重点要害部位出入人员登记表编号:来访人员来访人数工作单位出库人数所持证件来访车辆批 准 入 库 （ 站）单位来访车辆类型批 准 入 库 （ 站）人姓名来访车辆车牌照入 库 （ 站 ）时间2 0 年 月 日 时 分对来访人员例行检查情况出库（ 站） 时间2 0 年 月 日 时 分来访事由及详细经过值班人员签名：说明：1. 支撑对象：南 洛 河 铁 矿 《 作业过程管理制度》 ；2. 适用范围：矿重要场所出入安全管理；3. 要求：由当班人员进行登记填写，用完以旧换新，由保卫科统一发放；4保卫科保存，保存期限三年 检查时间被检查人员持何证件所在采区车间工程队名称检查中发现问题检查人员签字携带物品处理情况被检查人签字编号：BZH-JL-08-07井口爆炸物品安全检查站检查登记记录 值班人:说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 作业过程管理制度》 ；2. 适用范围：采矿车间出入井管理；3. 要求：由恫口当班人员进行检查登记填写，用完以旧换新，由保卫科统一发放；4保卫科保存，保存期限五年编号：B ZH - J L - 0 8 - 0 8爆破材料领用登记表单位：（ 发） 年 月a领料单位盒 号数量编号保管员签字领料人签字 说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 爆破作业管理制度》 ；2 . 适用范围：矿爆炸物品的安全管理；3 . 要求：保管员根据每天发放数目实际填写；4 . 设安全科保存，保存期限三年。
编号：B ZH - J L - 0 8 - 0 9设备运行记录日期： 年 月 日 说明：1 . 支撑对象： 南洛河铁矿《 提升运输系统管理制度》 、 《 供配电系统管理制度》 、 《 通风系统管理制度》 、《 防洪排水系统管理制度》 、《 防灭火系统管理制度》 ；2 . 适用范围：采掘、运输、提升、通风、电气、排水、供气、仪器仪表、照明、备用设备等；3 . 要求：值班人员进行登记，机动科保存；4 . 保存期限一年班次值班人员本班运行情况夜班白班中班编号：B ZH - J L - 0 8 - 1 0风机运转记录 记录人:风机编号电 压 ( V)电流⑴轴承温度( ° C )开停时间运行时间开停运行情况说明：1 . 支撑对象： 南洛河铁矿《 通风系统管理制度》 ； 2 . 适用范围： 井下风机运行情况;3 . 要求：采矿车间值班人员将风机运转结果记录在表中并保存；4 . 保存期限三年编号：B ZH - J L - 0 8 - 1 1井下水泵运行记录年 月 日 记录人:泵号压力Kg/cm2电压V电流A电机温度℃开泵时间运行时间运转情况123说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 防洪排水系统管理制度》 ；2. 适用范围：井下水泵运行情况；3. 要求：采矿车间值班人员每隔2 小时填写水泵压力、电压、电流、电机温度值；记录在表中并保存；4. 保存期限三年。
编号：BZH-JL-08-12水泵运转登记表 泵站年 月 日水泵编号开停时间压/V流/A运行时间/ 小时电机温度/ ℃运行情况记事栏开停时间水表班次姓名时间水表班次姓名时间水表班次姓名说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 防洪排水系统管理制度》 ；2 . 适用范围：地表水泵运行情况；3 . 要求：值班人员记录水泵开泵、停泵时间、电流、电压、压力表的读数记录在表中并保存；4 . 保存期限一年编号：B ZH - J L - 0 8 - 1 3倒 闸 操 作 票 格 式 编号：N O操作开始时间 年 月 日 时 分终了时间 日 时 分操作任务：顺序操 作 项 目备注：操作人： 监护人： 工作许可人:（ 工作许可人为值班长，值班调度或值班主任） 复查时确认打“ V :说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 供配电系统管理制度》 ；2 . 适用范围：矿变电站内各分盘、总盘及主变和3 5K V各开关操作；3 . 要求：变电站值班人员进行登记，安全科保存；4 .保存期限一年编号：B Z H - J L - 0 8 - 1 4 井下主要电气设备绝缘电阻测定表说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 供配电管理制度》 ；2. 适用范围：井下主要用电设备的绝缘电阻的测定；3. 要求：采矿车间每月至少检测一次做好记录并保存；4. 保存期限一年。
设备名称测定值参考值是否合格处置意见整改结果测定人日期 编 号 : B Z H - J L - 0 8 - 1 5井下自动保护装置检查表检查项目检查结果采取措施效果责任人整改日期低压馈出线断路器的过电流保护避雷装置井下变（ 配）电所高压馈出线单相接地保护装置井下变（ 配）电所低压馈出线漏电保护装置说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 供配电管理制度》 ；2 . 适用范围：井下自动保护装置的安全检查；3 . 要求：采矿车间每月至少检查一次；4 . 保存期限一年 编号：B Z H - J L - 0 8 - 1 6变电所第一工作票第 号1、工作负责人（ 监护人） ： 班组：_______2工作人员：共 人3、工作内容和工作地点：4计划工作时间： 自年月日 时 分至月日 时 分安全措施：下列由工作票签发人填写下列由工作许可（ 值班员）填写6、许可开始时间： 年 月 日 时分工作许可人签名： 工作负责人签名：工作票签发人签名；收到工作票时间：年 月 日时分值班负责签名：工作许可签名：值班负责人签名：7、工作负责人变动：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人变动时间：_年一月一日一时一分工作票签发人签名：—8、工作延期，有效延长到：一年一月— 日—时—分，工作负责人签名： 值班或值班负责人签名：9、工作终结：工作或人员已全部撤离，现场以清扫完毕。
全部工作于_年_月_ 日 _时 _分 结 束 工作负责人密名： 工作许可人签名：接地线共 组已拆除值班负责人签名：1 0、备注：____________________________________________________________说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 供配电管理制度》 ；2. 适用范围：矿变电站，带电作业和带电设备外壳上工作、室低压电盘和控制盘操作及二次线路上工作、无需高压设备停电者；3. 要求：变电站操作人员填写，用后以旧换新，由机动科统一发放；4. 保存期限一年 编号：B Z H - J L - 0 8 - 1 7变电所第二种工作票编号1 、工作负责人（ 监护人） ： 班组：工作人员__________________2 、工作任务—3 、计划工作时间自_年—月一日一时一分 至一年—月一日—时—分4 、工作条件（ 停电或不停电）_______5、注意事项（ ）安全措施工作票签发人签名.6 、许可开始时间—年—月— 日 —时—分工作许可人（ 值班员）签名： 工作负责人签名：7 、工作结束时间_____ 年_ 月 _ 日_时_分工作负责人签名： 工作许可人值班员签名：8 、备注：说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 供配电管理制度》 ；2 . 适用范围：矿变电站，高压设备上工作、室内接线需停高压设备、在停电线路上工作及站内各分盘、总盘及主变和3 5k v 各开关的操作； 3 . 要求：变电站操作人员填写， 用后以旧换新，由机动科统一发放;4 . 保存期限一年。
编号：B Z H - J L - 0 8 - 1 8劳动保护用品采购记录序号劳动保护用品名称购进日期数量单位合格供应商名称保管人签字1234567891 01 11 21 31 41 51 61 7说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 劳动防护用品管理制度》 ；2 . 适用范围：矿劳动防护用品的管理；3 . 要求：供应科材料员填写；4 . 供应科保存，保存期限三年 编号：B Z H- J L - 0 8 - 1 9劳保用品登记卡片姓名： 单位： 工种 编号:序号品名单位规格数里领 用使 用期 限备注日期领用章年 月 日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月 日年 月日年 月日年 月 日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 劳动防护用品管理制度》 ；2 . 适用范围：矿劳动保护用品的发放；3 . 要求：由供应科负责管理、保存；4 . 保存期限三年 编号：B Z H- J L - 0 8 - 2 0（）月劳动防护用品发放表单位： 年 月序号品名数量领用时间本人签字说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 劳动防护用品管理制度》 ；2 . 适用范围：矿劳动保护用 品的发放；3. 要求：各车间、科室劳保发放人员填写，保存一份，每月2 0日前报设备材料科一份保存；4. 保存期限三年。
编号：BZH-JL-09-01（ 年）员工体检计划序号体检人员体检项目体检时间体检医院实施情况备注12345678910111213141516171819202122说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 职业卫生管理制度》 ；2. 适用范围：矿全体员工的体检管理；3. 要求：医院每年一季度提出、并报主管矿长签字批准，三季度实施体检，体检结果 反馈到每一名员工，保存一份，报安全科一份；4. 保存期限永久编号：BZH-JL-09-02（ 年）特定人员定期体检记录司机危险物品处理人员接触粉尘人员接触噪声作业人员计戈IJ体检日实际体检日体检结果 说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 职业卫生管理制度》 ；2 . 适用范围：矿特定人员的职业体检管理；3 . 要求：医院每年一季度提出，经安全科根据相关要求核定人员后报主管矿长签字批准，三季度实施体检，体检结果反馈到每一名员工，保存一份，报安全科一份；4 . 保存期限永久编号：B Z H- J L - 0 9 - 0 3（ 年）员工职业健康档案汇总表序号姓名性别出生年月部门冈U L I 位/_»_ 专业工龄体检日期诊断单位诊断情况病情变化1234567891 01 11 21 31 41 51 61 7 18说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 职业卫生管理制度》 ；2 . 适用范围：矿职业危害接触人员的体检管理；3 . 要求：医院每年三季度实施体检，体检结果进行登记，保存一份，报安全科一份；4 . 保存期限永久。
编号：B Z H- J L - 0 9 - 0 4年 （ ）车间接触职业危害人员个人信息档案一、基本信息姓名性别年龄出生年月参加工作时间身份证号： 联系：二、职业史起止年月所在车间工种有害因素防护措施三、职业危害告知： （ 岗位变动必须告知）工种告知时间告知内容本人签字四 、职业体检情况（ 单位主管人员集E年到职业卫生办查阅并填写、体检结论告知本人）体检时间体检结论五、职业危害培训：（ 每年至少一次）培训时间培训内容授课人六 、职业危害防护防护物品名称安全使用期更换时间佩戴或使用情况领取时间本人签字 说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 职业卫生管理制度》 ；2 . 适用范围：矿职业危害接触人员的信息管理；3 . 要求：由各职业危害接触单位每年1 月份建立，1 2 月底报安全科汇总建立台帐，保存一份；4 . 保存期限永久编号：B Z H- J L - 0 9 - 0 5职业危害清单职业危害所在单位、地点危害名称有/ 无采取的控制方法效果粉尘噪声与振动有毒有害气体人机功效局温与低温辐射潮湿照度不良其他 编制： 年 月 日 审核： 年 月 日备注说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 职业危害监测制度》 ；2. 适用范围：矿职业危害地点的信息管理；3. 要求：安全科填写；4 . 保存期限永久。
编号：B Z H - J L - 0 9 - 0 6井下空气质量监测表监测指标测定值正常值监测人监测日期、时间空气成分氧气不低于20 %C 0 ? 不高于0 . 5 %风源含尘量W O . 5 m g/ m3风量设计值温度> 2℃； < 28 ℃风速4 ~1 5 m / s 其他有害物质参考 G B Z 2、G B 4 7 9 2说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 职业危害监测制度》 ；2. 适用范围：井下空气质量的检测；3. 要求：安全科每月检测一次，将测量结果记录在表中，并保存；4. 保存期限一年编号：B Z H - J L - 0 9 - 0 7职业危害监测结果汇总表单位:危害因素地点国家标准监测结果结论监测人粉尘噪声 振动高温与低温辐射照度人机工效危害心理因素危害记录人： 年 月 日说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 职业危害监测制度》 ；2. 适用范围：矿存在职业危害的作业场所监测结果汇总；3. 要求：安全科进行检测汇总登记；4. 保存期限三年编号：B Z H - J L - 0 9 - 0 8职业危害场所监测表单位:职业危害因素地点监测点数已监测点数合格数粉尘噪声 振动高温与低温辐射照度说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 职业危害监测制度》 ；2. 适用范围：矿存在职业危害的作业场所监测；3. 要求：安全科进行汇总登记，保存1份，并报安全科1份存档；4. 保存期限三年。
人机工效危害心理因素危害编制： 日 其 月 ：年 月 E编号：B Z H - J L - 0 9 - 0 9有害因素风险分析表单位：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ （ 章） 时间： 年 月 日单位领导签字分析人签字检测结果 风险分析采取措施采取措施后情况说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 职业危害控制制度》 ；2. 适用范围：矿存在职业危害的作业场所控制；3. 要求：安全科进行汇总登记，保存1份，并报安全科1 份存档；4. 保存期限三年 编号：B Z H - J L - 0 9 - 0 9人机工效分析评价表单位:填写日期： 年 月人员胜任情况分析设备、设施、工器具使用情况分析工程设计、作业布局设计分析作业环境因素分析分析人： 审核人：说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 人机工效管理制度》 ；2. 适用范围：人机工效的管理;3. 要求：安全科、采区等科室和部门每年涉及到以上内容的开展分析，并结合实际情况采取有效措施安全科进行汇总登记，保存1 份，并报安全科1 份存档；4 . 保存期限三年。
编号：B Z H - J L - 1 0 - 0 1年安措工程计划统计表年 月 日单位：工程名称施工地点单位工程计划单价金额备注单位：工程名称施工地点单位工程计划单价金额备注南洛河铁矿 年安措工程计划（ 汇总）单位工程、设施、设备、仪器费 用 （ 万元）备注总计制表人： 审核人:说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 安全生产费用提取与投入管理制度》 ；2. 适用范围：矿年度安措工程费用计划；3. 要求：本表每年1 0 月份，由各车间、科室将本部门次年安措工程计划报安全科，安全科汇总审核后，保存一份，报技术科一份；3.保存期限为五年一单位单位上 年结转本年度提取安全费本年度累本年度累计使用一安全未列支安全费的项目本年度安全总投入 当月提取累计提取当月使用累计使用月生当发年度累计当月投入累计投入投率总“编号：B Z H - J L - 10- 0 2年 度 — 月安全生产费用使用情况汇总表（ 万元）说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全生产费用提取与投入管理制度》 ；2.适用范围：矿月安全费用统计报表；3.要求：财务科每月5 日将上月安全投入情况报安全科，安全科进行统计汇总，保存一份，于每月10日前报主管领导一份；3.保存期限为五年。
编号：B Z H - J L - 10- 03年 度 —月安全生产费用项目使用情况统计表（ 万元） 序号项 目本年度当期累计当期发生其中费用来源备注建安工程设备费工器具其他费用列支安全费的项目合计列支其他费用的项目合计总i+说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《安全生产费用提取与投入管理制度》；2.适用范围：矿月安全费用项目统计报表；3.要求：财务科每月5日将上月安全费用项目情况报安全科，安全科进行统计汇总，保存一份，于每月10日前报主管领导一份；3.保存期限为五年编号：BZH-JL-10-04安全科技小组活动记录 序号活动时间活动内容决议备注说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全生产科技管理制度》 ；2.适用范围：对矿及各生产单位开展安全生产先进技术项目活动的记录；3.要求：生产各单位安全科技小组在开展活动时，做好记录，每年年底报技术科、安全科各一份保存；4.保存期限3 年编号：B Z H - J L - 10- 05科技合理化建议实施成果推荐表 编号:日期:年 月 日项目名称实施时间主办单位协作单位建议人效益或效果主要内容效益计算或效果评价办公室审核意见负责人签字： 日期： 年 月 日单位评审小组意见负责人签字： 日期： 年 月 日工会委员会评审意见及获奖等级负责人签字： 日期： 年 月 日说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全生产科技管理制度》 ；2.适用范围：对矿及各生产单位开展安全生产先进技术项目活动的记录；3.要求：生产各单位安全科技小组在实施成果推荐时，做好记录，每年年底报技术科、安全科各一份保存；4.保存期限3年。
编号：B Z H - J L - 10- 06 科技成果记录编制： 日期:序号科技成果名称经济效果实施人备注说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全生产科技管理制度》 ；2.适用范围：矿各生产单位开展安全生产先进技术项目的成果；3 . 要求：技术科每年年底将结果汇总报安全科一份；4.保存期限3 年编号：B Z H - J L - 10- 07 工伤认定会签表经办人:职工姓名性别工作单位受伤时间受伤地点受伤主要经过（ 签字） 年 月 日单位意见（ 签字） 年 月 日安全科（ 签字） 年 月 日办公室（ 签字） 年 月 日主管副总（ 签字） 年 月 日总经理（ 签字） 年 月 日说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 工伤社会保险及保障管理制度》 ；2.适用范围：矿工伤事故的认定；3 .要求：安全科进行登记、保存；4.保存期限永久 编号：B Z H - J L - 10- 08工伤事故登记表序号姓名性别年龄工种单位受伤时间受伤程度及部位受伤经过受过何种安全教育程度受伤部位说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 工伤社会保险及保障管理制度》 ；2.适用范围：矿工伤事故的登记；3 . 要求：安全科进行登记、保存；4.保存期限永久。
编号：B Z H - J L - 10- 09工伤赔付统计表记录人： 审核人： 主管领导:序号姓名事故发生时间是否评残医疗救治费用经济补偿费用备注说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 工伤社会保险及保障管理制度》 ；2.适用范围：矿工伤培付费用的登记；3 . 要求：安全科每年年底进行登记审核，经主管领导签字，保存一份，安全科保存一份；4.保存期限永久 编号：B Z H - J L - 11- 01安全生产检查记录检查形式： 年 月 日检查部门参加人员受检部门参加人员检 查内 容存在问题整改+■ »思见受检单位负责人安全部门负责人备注：记录员:说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全检查管理制度》 ；2.适用范围：矿各种形式的安全检查记录；3 .要求：矿及各单位每次开展巡回检查、例行检查、专项检查和综合检查等检查后，要如实填写；各单位保存；4.保存期限三年 编号：B Z H - J L - 11- 02安全检查表受检单位:序号检查项目检查内容检查结果备注检查人： 检查时间:说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《 安全检查管理制度》 ；2.适用范围：矿及各车间安全检查表；3 .要求：各车间根据实际情况制定本车间安全检查表，将检查的项目和标准写全。
机动科负责制定矿设备设施安全检查表每年年底进行更新，并报安全科修订；4.保存期限三年 编号：B Z H - J L - 11- 03南洛河铁矿隐患排查整改表年 月 日一二三表表表主管单位留存表责任单位反馈表）责任单位留存表）序号检查时间检查人安全隐患情况防范措施和整改措施整改时限整改负责人整改完成时间复查责任人复查时间改果整结备注主管单位：主管领导:说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 纠正和预防措施管理制度》 ；2 . 适用范围：矿隐患排查整改；3 . 要求：矿级检查出安全问题后，检查人填写该表，下发到责任单位限期整改反馈该表一式三联，表一主管单位留存表；表二责任单位反馈表；表三责任单位留存表责任单位按整改时间完成后在“ 备注”栏写明完成情况并签字，报矿安全科备案；4 . 保存期限为三年 编号：B Z H-J L -11-04南洛河铁矿隐患治理登记台帐序号时间隐患情况隐患等级（ 一般/ 重大）责任人隐患治理情况备注说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 纠正和预防措施管理制度》 ；2 . 适用范围：矿隐患排查治理的整改记录；3 . 要求：矿级检查出的问题经责任单位整改后，安全管理人员将问题登记在该台帐中；4 . 保存期限为三年。
编号：B Z H-J L -11-05纠正与预防措施检查记录表年 月 日实施对象内容执行状况是否需要纠正、预防责任单位责任人落实时间安 全 生 产委 员 会 的活动安排的各种活动和工作培 训 程 序评估培训计划培训报告符合性评价风险评价危 险 源 辨识流程岗 位 风 险 评价流程检查系统巡回检查例行检杳综合检查专项检查职 业 卫 生监测劳 保 用 品 使用状况事故调查事 件 调 查流程变 化 管 理流程输 入 系 统流程输 入 系 统流程标 准 化 规范评价规 范 程 度 自我评价内部评价部门内 部评价系统评审标 准 化 体系评审记录人： 审 核 人 ：说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 纠正和预防措施管理制度》 ；2. 适用范围：矿安全生产管理的检查；3. 要求：安全科每季度至少检查记录一次 执行状况”栏 填 “ 正常”或 “ 不能执行” ，不能执行的项目填写“ 需要纠正/ 预防”栏，指 定 “ 负责单位” 、“ 负责人” 、“ 落实时间” ；5. 保存期限为三年 编号：B Z H-J L -11-06纠正与预防措施落实记录表存在的问题:问题性质 口一般 口严重 口重大原因分析:纠正与预防措施:评价人： 年 月 日纠正与预防落实情况:责任单位： 年 月 日责任人: 完成期限: 5~~B落实效果检验：批准人： 年 月 日说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 纠正和预防措施管理制度》 ；2 . 适用范围：矿安全生产管理中存在问题的整改；3 . 要求：需要纠正预防时安全科要及时填写；3 . 保存期限为三年。
紧急事件一览表编号：B Z H-J L -12 -01序号事件名称易发生地点事件后果是否有急救箱需要准备的应急物资说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 应急准备及响应制度》 ；2 . 适用范围：矿可能发生的紧急事件的管理；3 . 要求：安全科每年登记更新一次并建档；3 . 保存期限为三年 应急预案演练记录编号：B Z H - J L - 1 2 - 0 2演练内容演练方式演练地点时间演练单位记录人参加演练人员演练内容演练过程概述演练总结（ 包括改进建议）说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 应急准备及响应制度》 ；2 . 适用范围：矿应急演练的管理；3 . 要求：应急预案演练时，安全科记录保存；3 . 保存期限为三年 编号：B Z H - J L - 1 2 - 0 3应急预案清单编制： 日期说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 应急准备与响应制度》 ；2 . 适用范围：矿应急预案的登序号应急预案名称覆盖的岗位（ 关键场所、要害部位、重大危险设施）备注 记管理；3 . 要求：安全科每年登记更新一次并存档；3 . 保存期限为三年编号：B Z H - J L - 1 2 - 0 4应急救援设备、设施清单编制： 日期:序号设备、设施名称数量完好程度保管人说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 应急准备与响应制度》 ；2 . 适用范围：矿应急设备设施 的管理；3 . 要求：安全科每年登记更新一次并建档保存；3 . 保存期限为三年。
编号：B Z H - J L - 1 2 - 0 5应急救援设备、设施检查与维护记录序号设备、设施名称检查结果是否需要维护检查人检查时间 说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 应急保障管理制度》 ；2. 适用范围：矿应急设备设施的管理；3. 要求：安全科每月检查记录一次并建档保存；3. 保存期限为三年编号：B Z H - J L - 1 2 - 0 6应急评审记录项目名称评审人员评审内容评审结果需要改进的内容人员配置的合理性、充分性参与人员的反应能力与处理能力应急预案的操作性应急设备的充分性、可用性和有效性应急预案的组织协调性外部机构响应的及时性应急预案的经济性及有效性需要补充的资源: 说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 应急评审与改进制度》 ；2 . 适用范围：应急演练的管理;3 . 要求：应急演练后，由主管领导组织评审；3 . 安全科保存，保存期限三年事故、事件记录表编号：B Z H - J L - 1 3 - 0 1序号时间地点事故、事件基本情况责任人损失情况处理结果改进跟踪说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 事故、事件报告制度》 ；2 . 适用范围：事故、事件的登记管理；3 . 要求：矿有关单位和科室应按照《 生产安全事故报告和调查处理条例》规定的程 序 和 时 间 要 求 报 告 事 故 ，安 全 科 负 责 收 集 存 档 ，3. 保 存 期 限 三 年 。
编 号 ：B Z H - J L - 1 3 - 0 2事故、事件调查分析报告事 故 、事件名称_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _事 故 、事件发生经过:发生时间发生地点调 查 人 ：日期：讲 述 人 ：日期：现 场 证 据 ：调 查 人 ：日期：事故发生原因分析:参 加 分 析 人 员 ：日期：采 取 的 纠 正 措 施 ：批 准 人 ：日期：实 施 人 ；日期:纠 正 措 施 实 施 效 果 验 证 ：验 证 人 ：日期： 对责任人的处理结果:说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 事故、事件调查分析处理制度》 ；2. 适用范围：事故、事件的调查、分析、处理等管理；3. 要求：安全科组织有关人员按照“ 四不放过”的原则对事故、事件进行调查、分析与处理；3. 保存期限三年编号：B Z H - J L - 1 3 - 0 3应急处理（ 急救箱物品）登记表序号急救箱中放置的物品数量物品使用情况补充情况补充时间 编制： 日期:说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 事故、事件报告管理制度》 ；2 . 适用范围：应急急救箱物品的管理；3 . 要求：安全科进行检查时登记并留存一份；3 . 保存期限三年。
编号：B Z H - J L - 1 3 - 0 4安全生产事故统计月报表填表单位名称（ 盖章） ： 报出日期： 年 月 日序号事故发生时间（ 年月日时分）事故发生地点事故单位名称事故概况事故原因事故类别死亡人数 （ 含失踪 ）重伤人数轻伤人数直接经济损失万元备注备 注 ：（ 1 ）表中“ 事故类别”按以下分类填写1 、物 体 打 击 2 、车 辆 伤 害 3 、机 械 伤 害 4 、起重 伤 害 5 、触电 6 、淹 溺 7 、灼烫 8 、火灾 9 、高处坠落 1 0 、坍塌 1 1 、冒顶片帮 1 2 、透水 1 3 、放炮 1 4 、火药爆炸 1 5 、瓦斯爆炸 1 6 、锅炉爆炸 1 7 、容器爆炸 1 8 、其 它 爆 炸 1 9 、中 毒 窒 息 2 0 、其它 2 ）交通运输企业在生产经营活动中发生的交通事故，列企业生产安全事故单位负责人（ 签字） ： 联系：填表人（ 签字） ： 联系：说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 事故、事件统计分析管理制度》 ；2 . 适用范围：安全生产事故统计月报表；3 . 要求：安全科每月月底统计填写，保存一份；3 . 保存期限三年 安全科编号：B Z H - J L - 1 3 - 0 5生产安全事故、事件的回顾事件、事故回顾经验教训及总结以往事故、事件名称回顾事故、事件内容回顾时间地点参加回顾人员相应领导队段班组 说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 事故、事件回顾管理制度》 ；2 . 适用范围：安全生产事故统计月报表；3 . 要求：安全科每月月底统计填写，保存一份；3 . 保存期限三年。
安全科编号：B Z H - J L - 1 4 - 0 1绩效监测与测量计划一序号.S期监测与测量内容监测人责任部门责任人备注1安全、健康目标安全科2各项安全、健康检查完成率安全科3设备定期检查完成率机动科4个人防护用品的依从程度安全科5职业危害监测情况安全科6事件、事故调查完成率安全科 编制： 审核： 批准:7纠正与预防行动完成率及其效果效率安全科8安全、健康有关数据统计、分析情况安全科9现场安全、健康许可依从情况各生产单位10任务分析及任务观察的执行情况各生产单位11安全、健康委员会会议情况安全科12变化管理回顾情况安全科13培训情况安全科14法律法规依从程度安全科15持续改进标准化系统效力的情况安全科16安全、健康投入情况财务科说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 安全绩效考核管理制度》 ；2 . 适用范围：安全标准化系统运行的绩效监测计划；3 . 要求：安全科制定，报主管领导批准；3 . 保存期限三年企业标准化办公室编号：B Z H - J L - 1 4 - 0 2绩效监测与测量结果记录表一序号一监测与测量项目名称监测与测量人监测测量时间监测与测量结果改进要求改进跟踪1安全、健康目标2各项安全、健康检查完成率3设备定期检查完成率4个人防护用品的依从程度5职业危害监测情况 6事件、事故调查完成率7纠正与预防行动完成率及其效果效率8安全、 健康有关数据统计、分析情况9现场安全、健康许可依从情况1 0任务分析及任务观察的执行情况1 1安全、 健康委员会会议情况1 2变化管理回顾情况1 3培训情况1 4法律法规依从程度1 5持续改进标准化系统效力的情况1 6安全、健康投入情况说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 安全绩效考核管理制度》 ；2. 适用范围：安全标准化系统运行的监测；3. 要求：机动科要对设备的检验检测、检查情况是否按计划实施进行监测；财务科要对安全、健康投入情况是否按计划实施进行监测；各单位要对现场安全许可的依从情况、 任务分析及任务观察的执行情况进行监测， 其他项由安全科监测。
每 月2 6日报安全科,安全科汇总后报安委会；3. 保存期限三年企业标准化办公室编号：B Z H - J L- 1 4- 0 3内部评价实施计划年 月 日评价目的评价范围评价准则评价日期评价方式评价组长组员： 内部评价日程安排时间责任部门评价条款评价人员注各部门对本部门的时间安排有调整需求的，请在两日内与评价组长沟通编制： 审核： 批准:说明：1 . 支撑对象：南洛河铁矿《 系统内部评价管理制度》 ；2 . 适用范围：安全标准化系统内部评审的实施计划； 3 . 要求： 每年1 2 月月初安全科将评价计划报安全标准化统统评价小组；3 . 保存期限三年企业标准化办公室内部评价报告编号：B Z H - J L- 1 4- 0 4受评价部门评价时间评价目的评价范围评价准则 编制： 审核： 批准:评价综述：不合格项：整改建议：评价组长评价人员发放范围说明：1. 支撑对象：南洛河铁矿《 系统内部评价管理制度》 ；2. 适用范围：安全标准化系统内部评审的组织实施；3. 要求： 每年12月由安全标准化统统评价小组对安全标准化系统进行内部评审；3. 保存期限三年企业标准化办公室 。
