常规药敏试验的选药原则.ppt

常规药敏试验的选药原则n选择原则应考虑到药物临床疗效、耐药 菌株流行情况、预防耐药菌株产生和经 济的综合因素，最终目的是达到控制感 染n选择抗菌药物进行常规药敏试验时应 考虑：n所选药物应包含于本单位的处方手册中n结合所在医疗机构的类型、规模及病人的 构成的情况n针对具有不同耐药机制的菌种的最适抗菌 药物也不同恰当限制常规药敏试验中 药物的数目n目前应用于临床的抗生素的数目不断增 多，大多数实验室不可能将所有的药物 均同时进行药敏试验恰当限制常规药敏试验中 药物的数目n抗生素的不合理应用导致新的耐药机制 不断被发现，使药物选择更加困难预测药物n同一类药物中，有很多具有相同或相似 的体外活性，其差别主要在药代动力学 、毒性等方面，因此很多情况下一种抗 菌药可作为其它一种或几种密切相关的 药物的代表进行常规药敏试验常用实验药物及其代表的药物试验药试验药 物可被推测测的药药物苯唑唑西林所有青霉素、头孢头孢 菌素、-内酰酰胺酶抑 制剂剂复合药药、碳青霉烯类烯类 四环环素多西环环素、米诺环诺环 素、金霉素、土霉素红红霉素罗红罗红 霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红红 霉素 克林霉素林可霉素根据抗生素的作用特点 选择抗生素n青霉素类 分类类代表药药物主要抗菌谱谱不 耐 青 霉 素 酶 类类青霉素G不产产-内酰酰胺酶的革兰兰阳性菌（ 作用最强）、某些营营养要求高的 革兰兰阴性菌 氨基类类氨苄苄西林、阿莫西林还还可对对部分肠肠杆菌科细细菌羧羧基类类羧苄羧苄 西林、替卡西林还还可对铜绿对铜绿 假单单胞菌酰脲酰脲 基 类类美洛西林、哌哌拉西林还还可对铜绿对铜绿 假单单胞菌耐青霉素酶类类甲氧西林、苯唑唑西林 、邻氯邻氯 西林、奈夫西 林革兰兰阳性菌，如产产青霉素酶的葡 萄球菌根据抗生素的作用特点选择抗生素n头孢菌素分类类代表药药物抗菌谱评谱评 价第一代头孢唑头孢唑 啉、头孢噻头孢噻 吩、头孢头孢 拉定、头孢头孢 氨苄苄等对对革兰兰阳性菌作用强，对对革兰兰阴 性菌较较差第二代头孢呋头孢呋 辛、头孢头孢 克罗罗、头孢头孢 孟多等对对革兰兰阳性菌作用较较第一代弱或 相似，对对革兰兰阴性菌作用较优较优第三代头孢噻肟头孢噻肟 、头孢哌酮头孢哌酮 、头孢头孢 曲松、头孢头孢 他啶啶、头孢唑肟头孢唑肟 、头孢头孢 克肟肟等对对革兰兰阳性菌作用弱于第一代和 第二代，对对革兰兰阴性菌显显著超过过 第一代和第二代 第四代头孢头孢 匹罗罗、头孢头孢 吡肟肟、头孢头孢 克定等对对某些耐第三代药药物的革兰兰阴性 菌仍有效，头孢头孢 吡肟对肟对 革兰兰阳性 菌也有高效n一些特殊菌株引起的感染在选药时有特 殊的要求n例如：n沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉 素和一种第三代头孢菌素的敏感性n对与肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、 复方新诺明和克林霉素在体外可能有活性， 但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物 敏感常见耐药菌的筛选药物耐药药菌筛选药筛选药 物耐甲氧西林葡萄球菌苯唑唑西林超广谱谱β-内酰酰胺酶（ESBLs）筛选筛选 ：头孢头孢 泊肟肟或头孢头孢 他啶啶或氨曲 南或头孢噻肟头孢噻肟 或头孢头孢 三嗪嗪 确证证：头孢头孢 他啶啶、头孢头孢 他啶啶/棒酸 头孢噻肟头孢噻肟 、头孢噻肟头孢噻肟 /棒酸 氨基糖甙类甙类 呈耐药药性的肠肠球菌（ HLAR）高水平庆庆大霉素、链链霉素对对青霉素耐药药的肺炎链链球菌（ PRP）筛选筛选 ：苯唑唑西林；确证证：青霉素 MIC 耐万古霉素的肠肠球菌（VRE） 耐万古霉素的葡萄球菌（VRS）万古霉素药物敏感试验的规则目前，我国绝大多数临床微生物实验 室均参考美国国家临床实验室标准委员会 (NCCLS)出版的对各类细菌进行常规药 敏试验和报告时的选药指南NCCLS推荐的选药标准肠肠杆菌科细细菌铜绿铜绿 假单单胞 菌和不动动杆菌 属葡萄球菌属肠肠球菌属A组组首选选 试验试验 和报报 告氨苄苄西林 头孢唑头孢唑 林 头孢噻头孢噻 吩 庆庆大霉素美洛西林或替 卡西林 哌哌拉西林钠钠 庆庆大霉素 头孢头孢 他啶啶青霉素 苯唑唑西林青霉素或氨苄苄 西林B组组首选选 试验选择试验选择 性报报告美洛西林或哌哌拉 西林钠钠 阿莫西林/棒酸 哌哌拉西林/他唑唑巴 坦 头孢头孢 吡肟肟 亚亚胺培南头孢头孢 吡肟肟 头孢哌酮头孢哌酮 氨曲南 亚亚胺培南 丁胺卡那 妥布霉素 环环丙沙星万古霉素 克林霉素 阿齐齐霉素或红红 霉素 甲氧苄啶苄啶 /磺 胺甲恶唑恶唑万古霉素NCCLS推荐的选药标准（序）肠肠杆菌科细细菌铜绿铜绿 假单单胞 菌和不动动杆菌 属葡萄球菌属肠肠球菌属C组补组补 充选择选择 性报报告头孢头孢 他啶啶 氨曲南 卡那霉素 乙基西梭霉素 四环环素 氯氯霉素头孢噻肟头孢噻肟 或 头孢头孢 曲松 乙基西梭霉素 氯氯霉素 甲氧苄啶苄啶 /磺 胺甲恶唑恶唑庆庆大霉素 环环丙沙星 氯氯霉素 利福平 四环环素庆庆大霉素（只 用于高水平耐 药筛选药筛选 ） 链链霉素（只用 于高水平耐药药 筛选筛选 ）D组组作为补为补 充 只用于尿路感 染羧苄羧苄 西林 西诺诺沙星 呋呋喃妥因 复方新诺诺明羧苄羧苄 西林 洛美沙星 复方新诺诺明洛美沙星和诺诺 氟沙星 呋呋喃妥因 复方新诺诺明环环丙沙星 诺诺氟沙星 呋呋喃妥因 四环环素n每个实验室都应决定表中的哪些药物用 于常规报告（A组），哪些仅选择性报告 （B组），但当临床需要时也应该提供B 组常规报告的药敏结果n抗菌药物的选择应咨询感染科医生、 药剂科、感染控制委员会及临床微生 物科2002年度临床分离细菌分布1998年-2002年分离率前九位 细菌排名情况1998年1999年2000年2001年2002年 金黄色葡萄球菌 55111大肠肠埃希菌 21222铜绿铜绿 假单单胞菌 12343表皮葡萄球菌 74435肺炎克雷伯菌 33554粪肠粪肠 球菌88676醋酸钙钙-鲍鲍曼复合不 动动杆菌67767阴沟肠肠杆菌46888嗜麦芽窄食单单胞菌99999耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）n这可能是在使用三代头孢菌素治疗革兰阴性菌 的过程中由于药物的诱导作用使细菌逐渐产生 对ß-内酰胺类药物的耐药。

n MRSA对所有ß-内酰胺类药物如青霉素类、头 孢菌素类、碳青霉烯类、碳头孢烯类和含酶抑 制剂的复合制剂报告为耐药，并常表现为对其 他类抗生素的多重耐药本次调查未发现耐万 古的金黄色葡萄球菌MRSA的多重耐药性铜绿假单胞菌n主要耐药机制：外膜通透性下降、主动 外排机制、－内酰胺酶介导耐药n五年的连续监测显示该菌对亚胺培南、 头孢他啶及环丙沙星的耐药率逐年上升 超广谱ß-内酰胺酶（ESBLs）n由质粒编码、被克拉维酸抑制的非诱导 型头孢菌素酶n产ESBLs的代表菌株为肺炎克雷伯菌及 大肠埃希菌，其他革兰阴性杆菌如奇异 变形杆菌、产酸克雷伯菌等也能产生n这种酶能水解新一类ß-内酰胺类药物n治疗这类细菌首选药物为亚胺培南等碳 青霉烯类药物五年ESBLs产酶率的监测n不同的医院环境中细菌敏感性的分布和 耐药菌株的流行情况不同，要建立自己 本医院的药敏统计数据及耐药监测体系。