特殊类型急性脑梗死综合征课件.ppt

特殊类型急性脑梗死综合征 在我国，每年新发脑血管病约150200万例，现存的脑血管病患者有700万余例，脑血管病的致残率很高，约3/4的存活者遗留各种功能缺损，且复发率也很高缺血性脑卒中约占所有脑血管病的70%，特别是特殊类型急性脑梗死综合征致残率、死亡率更高，如：恶性大脑中动脉梗死综合征、基底动脉尖综合征1.恶性大脑中动脉梗死综合征2.基底动脉尖综合征大脑中动脉（MCA）起始部或颈内动脉远端闭塞后，如果不能在短期内建立起有效的侧枝循环，可引起大脑中动脉供血区完全性脑梗死，从而出现一系列症状和体征，严重者因脑疝而死亡这种脑梗死的病死率高达80%，因而被称为“恶性大脑中动脉梗死（malignant MCA infarction, mMCAI）完全MCA区梗死早期重灌流MCA+ACA区梗死MCA+PCA区梗死双MCA+ACA区梗死发生率Hacke等报告mMCAI占所有幕上脑梗死的5.3%瑞士Lausanne脑卒中登记中mMCAI占所有缺血性脑卒中的7.6%在心房纤颤的脑梗死患者中高达15% 1 Hacke W, et al. Arch Neurol.1996;53(4):309-315.2 Heinsius T, et al. Neurology.1998;50(2):341-350.3 Berge E, et al. Acta Radiol.2001;42(3):261-268 危险因素高龄、高血压、吸烟、心脏病、糖尿病病因心源性栓子、脑动脉粥样硬化、血管痉挛、各种原因的动脉炎和其他来源的栓子其中心源性栓子占50%以上，心房纤颤所致者占1/3，尤其在MCA主干闭塞中最为重要病因其次为颈内动脉粥样硬化和夹层所致的颈内动脉远端闭塞占40%少见的病因有各种动脉炎，甚至水痘带状疱疹病毒感染后也可引起转移性黑色素瘤栓塞也有报告 但高达但高达16%16%的患者原因不明的患者原因不明 病理脑动脉硬化 动脉粥样硬化 淀粉样血管病 毛细血管前小动脉硬化血栓形成：发生率：颈内动脉起始部及虹吸部为29%、大脑中动脉43%、大脑后动脉9%、大脑前动脉5%、基底动脉7%、椎动脉7%。

脑梗死：约4/5的脑梗死发生颈内动脉系统，1/5发生在椎基底动脉系统缺血性软化病变过程分为三期坏死期 软化期 恢复期脑缺血性病变临床病理分期超早期（16小时）：病变区脑组织常无明显改变，可见部分血管内皮细胞、神经细胞和星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空泡化急性期（624小时）：缺血区脑组织苍白、轻度肿胀，神经细胞、星形胶质细胞和血管内皮细胞呈明显缺血性改变坏死期（2448小时）：可见大量神经细胞消失、胶质细胞坏变；中性粒细胞、单核细胞和吞噬细胞浸润，脑细胞明显水肿软化期（3日3周）：病变区液化变软恢复期（34周后）：液化坏死的脑细胞被吞噬清除、胶质细胞增生、毛细血管增多、小病灶形成胶质疤痕，大病灶形成中风囊，此期维持数月至2年出血性脑软化 常为脑梗塞和静脉阻塞所致，风湿性性心脏病继发脑梗塞和接近皮质的脑梗死易继发出血临床表现发生于20-89岁的不同年龄者，平均发病年龄56岁-61岁左右但有报告 4-8岁的小孩也可发病男性略多于女性，但差异无统计学意义 起病时的症状和体征并无特异性可表现为完全性脑卒中，症状和体征在起病5分钟内即达高峰也可表现为进展性脑卒中，病情在24小时内或之后波动，然后逐渐进展；颈内动脉闭塞引起者，较多表现为进展性脑卒中。

主要症状和体征包括面部和肢体的偏瘫（98%）偏身感觉障碍（92%）同向偏盲（73%）和眼球注视障碍（47%）还有头痛（50%）、认知障碍或意识清醒度下降（55%）主侧半球受累还出现运动性、感觉性或半球性失语（91%）头眼偏向一侧和嗜睡和呼吸障碍，嗜睡可以在起病3小时出现，有点类似脑出血2-4天意识水平明显下降，并出现脑疝表现脱水治疗后，部分单侧瞳孔散大者可以逆转但出现双瞳孔散大的病人多数死亡 多数病人在起病3小时-5天，因意识障碍、脑干反射消失、吸入性肺炎等行气管插管，呼吸机辅助呼吸高达78%的病人在起病2-7天死于脑疝 Hacke W, et al. Arch Neurol.1996;53(4):309-315.影象学表现起病3-6小时内，头颅CT扫描即可见MCA区梗死的早期征象，表现为MCA高密度征和脑实质早期改变征象，前者可与MCA点状征（MCA dot sign）同时存在 诊断与鉴别诊断一般起病时偏身瘫痪程度较重，同时有偏身感觉丧失者，提示mMCAI的可能性较大若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕完全性偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲、失语和意识障碍等组合症状出现提示mMCAI的可能性为73%入院时NIH评分高于20分者，发展为mMCAI的可能性更大昏迷是最重要的死亡预测因子影像学检查预测发展为mMCAI的可能性早期CT平扫，MCA区低密度67%或50%、大脑半球脑肿胀、中线结构移位和MCA高密度征用于判断mMCAI的特异性为分别为100%, 94%,100%, 97%,和 84%，但敏感性不高（分别为45.2%, 58.1%, 12.9%,19.4%,和70.9%,）。

蛛网膜下腔和侧脑室中部受压的敏感性分别为100%和80.6%，但特异性只有29%和74.2%灰白质分界模糊的特异性和敏感性均高（96.8%和87.1%）. 可以提示95%的可能性会发展为mMCAI 起病早期CT灌注成象(perfusion-weighted computed tomography，PWCT)检查发现损伤灶大于100ml者易发展为mMCAI 起病14（平均6.53.5）小时内MRI DWI检查，发现入院时NIHSS评分大于20，MRIDWI显示病灶大于145cm3者，是发展为恶性大脑中动脉闭塞的强力预测指征，敏感性达100%，特异性为94% 起病6小时内CT检查阳性发现的敏感性和特异性分别为36%和100%临床症状和体征的敏感性和特异性仅分别为36%-73%和45%-88% 处理一旦疑为mMCAI的患者，必须入住脑卒中监护病房治疗，严密监测心率、心律、血压、呼吸和神经功能评分必要时气管插管，人工辅助呼吸全面加强生命支持治疗 溶栓治疗最初的报告认为溶栓治疗与否并不改变mMCAI预后，但没有具体介绍溶栓药物、方法和治疗“时间窗”后来的研究发现，在起病3小时内内rtPA静脉溶栓应该是有效的，但症状性颅内出血的发生率高达10% 剂 量 选 择 原 则（日本）（美国和欧洲）1.25mg/kg0.9mg/kg0.7mg/kg0.5mg/kg1.1mg/kg0.95mg/kgAMIECASS-1AIS Pilot StudyICH:12% (3/25)AIS(NINDS,ECASS-2)AM:0.5-0.75mg/kgAIS Duteplase trial20MIU Duteplase(=0.57mg/kgAlteplase)0.6mg/kgAMI: 急性心肌梗死AIS:急性缺血性脑卒中J-ACTJ-ACT研究结论q 针对日本急性缺血性脑卒中患者， rt-PA 0.6mg/kg的剂量是有效安全的， 与NINDS rt-PA研究中rt- PA 0.9mg/kg 的剂量作用相似有报告，动脉溶栓效果似乎更好 ，且出血发生率较低（7%） 总的来说，早期开始溶栓治疗，出血性转化的发生率仍然较高，溶栓治疗对mMCAI的真正疗效，还需要进一步证实。

控制颅内压 高渗药物 常用的有20%或25%的甘露醇（0.25-1.0g/kg体重）每4-6小时一次，有脑疝时应增大剂量（1-1.5g/kg体重） 欧洲国家还常用甘油，认为口服比静脉给药效果更好高渗盐水（3%、7.5%和23.4%）在美国已用于治疗脑水肿、颅内高压 一般认为，使用高渗药物把血浆渗透压维持在310 mOsm/l左右较为合适但至今为止，尚未见有改善mMCAI预后的报告 大剂量巴比妥药物使用大剂量巴比妥药物来降低mMCAI患者颅内压疗效并不明显，且有低血压副作用因此，必须严密检测脑电图和血压 过度换气通过使脑血管收缩快速导致颅内压下降，但持续时间短，且同时减少脑血流量，只能作为降颅压的暂时性措施 低温治疗亚低温（33-36）能降低mMCAI的颅内压和病死率，但复温过程会加重脑水肿，甚至导致死亡 外科手术包括去骨瓣、切除梗死组织（strokectomy）、颞叶切除和脑室引流减压术等其中去骨瓣减压术被认为是降低mMCAI病死率的有效方法 手术时机、所去骨瓣大小仍有争议，甚至有报告手术本身还可能加重脑损害 预后及影响因素本病病死率45%-78%，存活者生活质量低，即使在stroke-ICU治疗，预后也无明显改善 45岁以上、起病时有意识障碍、偏盲、同时有颈内动脉闭塞、早期CT见MCA高密度征、脑肿胀、症状性出血转化、体温高、需要机械辅助通气等，都是死亡和重残的独立预测因子其中昏迷是死亡的独立预测因子 基底动脉尖综合征 TOBS是一种特殊类型的缺血性脑血管疾病。

它的概念最早由Caplan在1980年提出，现已作为一种特殊类型的脑血管病单独列出TOBS的发病率仅占脑梗死的7.6% 本病的高发年龄段为4565岁，仍然为脑血管疾病的好发年龄，男性发病要高于女性，男女比例为2.1：1 TOBS是因以基底动脉顶端为中心直径2cm范围内的左、右大脑后动脉,左、右小脑上动脉和基底动脉顶端交叉部位的血液循环障碍造成的基底动脉尖 分出 两对动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 供应 中脑 丘脑 小脑上部 颞叶内侧 枕叶TOBS主要为大脑后循环血流障碍,以丘脑、中脑、小脑、颞叶不同程度损害为主的一组临床综合征主要病因：脑栓塞，脑血栓形成 栓子来源： (1)心源性栓塞：多见于心律失常，以心房颤动为主 (2)动脉性栓塞：动脉粥样硬化斑块脱落其他病因：高血压、脑动脉硬化、动脉狭窄闭塞、动脉畸 形等 危险因素：危险因素： 1. 1. 高血压；心脏病高血压；心脏病 （如：心房纤颤、冠心病、风（如：心房纤颤、冠心病、风湿湿 性心脏病）；脑血管病；糖尿病性心脏病）；脑血管病；糖尿病 2. 2. 动脉炎、动脉瘤和血流动力学改变等动脉炎、动脉瘤和血流动力学改变等 3. 3. 吸烟、酗酒；长期服用避孕药和围产期血液粘吸烟、酗酒；长期服用避孕药和围产期血液粘度增高、凝血功能亢进等。

度增高、凝血功能亢进等高危因素高危因素： 发病前有短暂性脑缺血发病前有短暂性脑缺血( (TIATIA) ) 史、史、大脑后动脉大脑后动脉末端闭塞或狭窄末端闭塞或狭窄, ,椎椎- -基底动脉狭窄基底动脉狭窄小脑上动脉起于基底动脉尖端,沿小脑幕腹侧向外,分布于小脑的上面、小脑髓质深部和齿状核等中央核团,以及脑桥首端被盖部、脑桥中脚、中脑尾端被盖外侧部大脑后动脉在脚间池内行向外侧,环绕大脑脚转向被侧面,越过海马旁回沟,沿海马沟向后,直到胼胝体压部的后方进入距状沟始段分为两终末支:顶枕动脉和距状沟动脉大脑后动脉皮质支分布于颞叶底面和枕叶内侧面,包括海马旁回及海马旁回沟、枕颞内侧面、舌回、扣带回峡、楔叶、楔前叶后1/3和顶上小叶后部大脑后动脉中央支起自其环部和主干,支配丘脑的主要有丘脑穿动脉,供应丘脑内侧核与中线核的下半部分,以及中央中核和脑后内侧核,丘脑膝丘脑穿通动脉起源变异大,有3种形式：一种为左右基底交通动脉对称各发出一支丘脑穿通动脉一种为都起源于一侧基底交通动脉一种为左右基底交通动脉形成动脉弓,在弓上分出左右丘脑穿通动脉 故丘脑穿通动脉发生闭塞,可导致双侧丘脑梗死,因此双侧血管受累是TOBS的一解剖特点。

眼球运动和瞳孔异常，（双侧动眼神经部分性或完全性麻痹、一个半综合症）眼球上视不能（上丘脑受累）光反射迟钝但调节反射存在（顶盖前区受累）一个半综合征：一个半综合征： 又称脑桥麻痹性外斜视，由又称脑桥麻痹性外斜视，由Fisher 于于1967年年报道并命名一个半综合征，又称脑桥麻痹性外报道并命名一个半综合征，又称脑桥麻痹性外斜视，若一侧桥脑侧视中枢（外展旁核）及双侧斜视，若一侧桥脑侧视中枢（外展旁核）及双侧内侧纵束同时。