房室结隐匿性快径路ppt课件.ppt

房室结隐匿性快径路房室结隐匿性快径路合肥市第二人民医院合肥市第二人民医院 龚仁泰龚仁泰一一 、概述、概述 1. 隐匿性旁路与隐匿性预激综合征 房室旁路前向传导发生阻滞时，而又保管逆向传导功能，体表心电图无预激综合征表现，这样旁路那么称为隐匿性旁路(Latent Tract)但这种旁路可作为房室折返性环形运动心动过速的逆传支，从而构成顺传型房室折返性性心动过速(O-AVRT)这种心动过速的QRS的窄型的，即不能显现预激综合征的QRS，此称为隐匿性预激综合征(Latent Preexcitation) 还有一种旁路虽有前向传导才干，但在常规体表心电图上无预激QRS表现，假设经人工调博，可以诱发呈现预激波，此称为“潜在性预激综合征〞 (occult Preexcitation)构成这种旁路的常见缘由是：旁路前向传导慢于正路，旁路远离窦房结，旁路细窄，正路宽粗，传导电阻失衡等，心电图上表现为“旁路单项阻滞〞的景象，这种旁路又称为“潜在性旁路〞(occult Tatent) 2. 在房室结内双径路或多径路传导时，由于快径路的前向传导不应期比慢径路前向传导不应期长，留意房频率增快到一定程度时，快径路那么发生前向传导阻滞，此时激动只能循慢径路下传，但在心室作程序刺激时，可以循快径路逆传夺获心房，提示房室结快径路存在“单向阻滞〞。

在病理情况下，房室结快径路存在递减性传导，亦可引起“单向阻滞〞 3. 上述房室旁路以及房室结快途径“单向阻滞〞电生理特征与旁路具有类似之处，现对照隐匿性或潜在性预激综合征的命名原那么，采取“概念移植〞的手法，把房室结前向传导功能阻滞而仍具备逆向传导功能的快途径命名为“房室结隐匿性快径路〞 ，或命名为“房室结潜在性快径路〞 二、图例选读二、图例选读 图图1 患者男性，患者男性，32岁岁胸闷缘闷缘由待由待查查，，拟诊拟诊病毒性心肌炎病毒性心肌炎图图示示ⅡⅡ导联导联延延续记录续记录窦窦性心律，性心律，P-P间间期稍不期稍不齐齐，心率，心率为为71-75次次/分，上行末到下行末的梯形分，上行末到下行末的梯形图图示房室示房室传导传导呈呈二度二度ⅠⅠ型表型表现现，文氏周期第一个，文氏周期第一个P-R间间期皆期皆为为0.30s，提示房室，提示房室结结慢途径下慢途径下传传，而快途径，而快途径前前传传受阻受阻〔 〔房室房室结隐结隐匿性快途径匿性快途径〕 〕，文氏周期中各，文氏周期中各P-R传导传导皆由房室皆由房室结结慢途径文氏慢途径文氏传导传导完成完成〔 〔P-R间间期逆增期逆增〕 〕，当，当P-R间间期达期达0.32-0.34s时时，那么由快径路逆向折返而，那么由快径路逆向折返而夺获夺获心房构成心房构成窦窦性反复搏性反复搏动动而而终终了一个文氏周期。

本例心房了一个文氏周期本例心房夺获夺获的心房回波的心房回波为为正向型 图图2 患者女性，患者女性，45岁岁，反复心悸一年余，回，反复心悸一年余，回绝绝住院，未能住院，未能进进一步一步检查检查和治和治疗疗图图1为为常常规规三个三个规规范范导联导联和和V1导联导联，同次非同步，同次非同步记录记录现现以以V1导结导结合合梯形解合合梯形解读读如下：如下：窦窦P因因房室房室结结快径路前向阻滞，循慢径路下快径路前向阻滞，循慢径路下传传，激，激动动再再经经快径路逆快径路逆传传心房，如此反复房室折返心房，如此反复房室折返1-3次，在延次，在延续续3次折返次折返时时，慢径路，慢径路传导传导呈文氏周期呈文氏周期样样表表现现(0.30-0.36-0.42s)，构成慢径路，构成慢径路前前传传的文氏周期，而快径路逆的文氏周期，而快径路逆传传的的时间时间恒定恒定为为0.14s房室折返房室折返终终止后有一止后有一长长的代的代偿间偿间歇，歇，恢复恢复窦窦性心律后，性心律后，P波下波下传传心室构成左束支阻滞型心室构成左束支阻滞型QRS 4相相CLBBBV1的的R5能能够为够为3相相ILBBBⅡ、、Ⅲ导联导联的正常形状的正常形状QRS的的T波倒置能波倒置能够够是是“电张电张性性调调整〞所致。

整〞所致 图图3 患者男性，患者男性，82岁岁，冠心病，，冠心病，窦窦房房结结功能妨碍功能妨碍图图示示Ⅱ导联导联，，窦窦性心律，心率性心律，心率为为100次次/分，分，P-R间间期皆期皆为为0.28s，而第，而第1、、2、、3、、8和和9个个窦窦性性QRS波群后皆波群后皆紧紧随一个逆随一个逆行行P波，从而构成波，从而构成窦窦性反复搏性反复搏动动，并分，并分别别干干扰扰掉下一次掉下一次窦窦性激性激动动下下传传心房，心房，导导致致窦窦房交房交界区干界区干扰扰景象景象发发生，反复搏生，反复搏动动的的P-P间间距恰好是距恰好是窦窦性周期的性周期的2倍，故倍，故这这是完全性是完全性窦窦房干房干扰扰景象本例景象本例“交交-房房夺获夺获〞〞间间期期仅仅有有0.08s，推，推测测交交-房区无快慢径路共同通道，房区无快慢径路共同通道，R-P间间期如此之短是循快径路直接期如此之短是循快径路直接传传入心房的本例入心房的本例窦窦性性P-R间间期延伸期延伸0.28s，提示房室，提示房室结结快快径路前向阻滞，而逆向径路前向阻滞，而逆向传导传导才干尚存在才干尚存在 图图4 临临床床资资料缺欠。

本料缺欠本图图根本心率根本心率为窦为窦性，性，频频率率68~79次次/分，分，窦窦P有切迹，有切迹，但但时时限限电压电压皆皆为为正常P-R间间期恒定期恒定为为0.28s，，R1、、4、、10发发生了生了窦窦性反复搏性反复搏动动，，且且R1、、4构成了构成了“心房、心室双回波〞，心房回波的心房、心室双回波〞，心房回波的R-P间间期期为为0.16s本图窦图窦性性P-R间间期延伸至期延伸至0.28 s，似乎，似乎为为“一度房室一度房室传导传导阻滞〞，但当阻滞〞，但当发发生生窦窦性反复搏性反复搏动时动时R-P-间间期期仅为仅为0.16s，故思索房室，故思索房室结结存在双径路，快径路前存在双径路，快径路前传传受阻，但受阻，但发发生反复搏生反复搏动动时时，快径路具有逆，快径路具有逆传传功能而功能而夺获夺获心房，符合心房，符合“隐隐匿性房室匿性房室结结快径路〞的快径路〞的图图形特点发发生生“房室双回波〞房室双回波〞时时，心室回波，心室回波P--R间间期期为为0.32s，，阐阐明本明本图图房室房室结结慢径路慢径路传导传导是文氏型是文氏型传导传导〔 〔姜永梅供姜永梅供图图〕 〕 图图5 患者男性，患者男性，26岁岁，平素安康，体，平素安康，体检时发现检时发现心律不心律不齐齐。

图图示示Ⅱ导联导联，，窦窦性心律，性心律，心率心率约为约为100次次/分房室结结内呈双径路内呈双径路传导传导，例如，例如R3~R7为为一个文氏型房室一个文氏型房室传导传导周期，周期，文氏周期第一个文氏周期第一个P波下波下传时传时，由于快径路前向，由于快径路前向传导传导受阻，从而只能循慢径路下受阻，从而只能循慢径路下传传，以后，以后P-R间间期期递递增增〔 〔0.30s-0.38s-0.40s-0.42s-0.46s〕 〕，直至，直至R7发发生交生交—房房隐隐匿性折返，在房室交界匿性折返，在房室交界区近端干区近端干扰扰了一个了一个窦窦性性P波下波下传传心室，从而心室，从而终终了了慢径路文氏下了了慢径路文氏下传传的周期P-R2 -P-以及以及P-R8 -P-等皆循快径路逆向等皆循快径路逆向传导传导而而夺获夺获心房的为为此本此本图图的的诊诊断：断：窦窦性心律，房室性心律，房室结结内内双径路双径路传导传导，，隐隐匿性快快径路，慢径路呈文氏型前向匿性快快径路，慢径路呈文氏型前向传导传导，，窦窦性反复搏性反复搏动终动终了文氏房室了文氏房室传导传导周期 图图6 临临床床资资料缺如料缺如 图图示示V1和和V3导联为导联为同次非同步同次非同步记录记录，根本心律，根本心律为窦为窦性。

性间间歇歇的反复的反复发发作作 慢慢-快型房室快型房室结结折返性心折返性心动过动过速，多数伴有速，多数伴有3位相右束支阻滞位相右束支阻滞〔 〔或右束支蝉或右束支蝉联联景景象象〕 〕每阵阵心心动过动过速速发发作开作开场时场时，，窦窦性性P-R间间期皆期皆为为0.24s，即逆行交，即逆行交-房折返房折返〔 〔循快径路循快径路〕 〕都在都在0.08s左右本图图提示房室提示房室结结快径路前向快径路前向传导传导功能妨碍，而仍存在逆向交功能妨碍，而仍存在逆向交-房房传导传导功功能，能，拟诊拟诊“隐隐匿性房室匿性房室结结快径路〞短快径路〞短阵阵性心性心动过动过速速时时P-R间间期期进进展性展性缩缩短，例如短，例如V3 的的R4-R8各周期各周期为为0.52s-0.40s-0.48s-0.36s，此景象，此景象阐阐明心明心动过动过速速时时慢径路前慢径路前传导传导速度速度递递减，减，为为慢径路的文氏景象慢径路的文氏景象三、讨论三、讨论 1.本文第1、2、5、6图例皆为文氏周期的第一个心搏的P-R间期呈对称性固定性延伸此景象传导的解释有：“(1)多平面的房室传导阻滞，即房室交搏区双层阻滞，上层为一度阻滞，下层为二度Ⅰ型阻滞；(2)房室交搏区隐匿性传导，即文氏周期中漏传的P波实践上已传至交搏区一定深度，并产生新的反拗期，导致以后的文氏周期的第一个心搏P-R间期延伸；(3)交接区隐匿性折返，即文氏周期中漏传的P波激动在房室交接区经过快径路向心房方向折返，虽未进入心房，但使交接区产生新的反拗期，致使下一个文氏周期第一个心搏P-R延伸；(4)4位相一度房室传导阻滞，即两个文氏周期之间的长R P间期后，下一个文氏周期第一个P波下传处在房室结的4位相，呵斥P-R延伸。

除上述4种情况外，尚应思索到房室结快径路隐匿性前向阻滞(单向阻滞)的能够 2.在有P-R间期和R-P-间期动态变化体表心电图上，寻求“隐匿性快径路〞的诊断线索：(1)房室传导文氏周期第一个心搏的P-R间期固定延伸，即一度AVB(快径路前向阻滞)根底上合并二度Ⅰ型AVB(慢径路前向文氏传导)；(2)显性的多径路房室传导图形中，最短的P-R间期超越最高限制(能够已具备快径路交向阻滞)；(3)文氏型心房回波中，文氏周期的第一个P-R间期固定延伸，但心房回波的R-P-间期小于或等于0.20s〔能够激动循快径路逆转夺获心房〕 4)文氏周期中第一个P-R间期固定延伸，以后的P-R间期递增时具有腾跃性延伸(≥60ms)，能够患者除存在隐匿性快径路，还有中、慢径路、多径路存在；(5)一度AVB患者作心房调搏时，房室传导的文氏点明显后移，提示不应较长的快径路阻滞，而不应期较短的慢径路文氏点后移；(6)电生理检查时，从心室端刺激，室房传导时间不延伸，能够循房室结快径路逆传而夺获心房，但必需除外循旁路逆传心房，除外这种能够，目前尚有相当难度；(7)房室结内双径路或多径路传导参与房室文氏传导的图形，其P-R和R-P-长短变化非常复杂，鉴别难度很大，必需仔细对待。

四、房室结隐匿性快径路与临床四、房室结隐匿性快径路与临床n房室结双径路和多径路传导在多数情况下，是心脏解房室结双径路和多径路传导在多数情况下，是心脏解剖组织学和电生理学正常景象，但也有不少比例的此剖组织学和电生理学正常景象，但也有不少比例的此类患者中会有病理性临床背景房室结快径路单向阻类患者中会有病理性临床背景房室结快径路单向阻滞固然与其不应期较长有关，但亦应思索有病理损害滞固然与其不应期较长有关，但亦应思索有病理损害的能够，尤其可以呵斥心电图上传导异常的复杂化的能够，尤其可以呵斥心电图上传导异常的复杂化据现有病例估计，约有半数有相关怀脏疾病背景，如据现有病例估计，约有半数有相关怀脏疾病背景，如心肌炎、老年性缺血性心肌病，心肌炎后遗症等心肌炎、老年性缺血性心肌病，心肌炎后遗症等n隐匿性房室结快径路参与在房室传导功能异常中，使隐匿性房室结快径路参与在房室传导功能异常中，使得心电图形复杂化，添加其鉴别诊断难度，促使我们得心电图形复杂化，添加其鉴别诊断难度，促使我们提高心电疑问图分析才干大有裨益提高心电疑问图分析才干大有裨益。