研究论文 慢性阻塞性肺病急性加重期肾功能损害的研究.doc

慢性阻塞性肺病急性加重期肾功能损害的研究[摘要] 目的 研究慢阻肺（COPD）急性加重期肾功能损害的特点 方法 观察20例COPD（分A、B两组）急性加重期肾功能的变化，与普通肺炎（C组）进行比较结果 急性期所有患者氧分压下降，肌酐清除率（Ccr）降低，吸氧后C组Ccr上升，与治疗前相比有显著差异（P<0.05），A组与治疗前相比无显著差异（P>0.05）COPD伴急性呼衰时，随Ccr降低，血浆肾素分泌增强严重缺氧导致尿钠排泄下降，尿量减少高碳酸血症时症状加重，可并发急性肾衰 结论 急性呼衰为COPD肾功能损害的主要原因[主题词] 肺疾病，慢性阻塞性；呼吸功能不全；肾功能衰竭；高碳酸血Study on Clinical Features of Impairment of Renal Function in the Patients with Chronic Obstructive Lung Diseases in Exacerbations[Abstract] Objective To study the clinical features on impairment of renal function in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in exacerbations. Methods The changes of renal function in 20 patients with COPD which were dividend into A and B group in exacerbations were observed and were compared with common pneumonia group (group C). Results Arterial blood oxygen tension (PaO2) and creatinine clearance rate (Ccr) were found decreasing with different grades in all patients. A rapidly increase of Ccr was seen in group C after oxygen therapy (P<0.05). The change of Ccr in patients (group A) was no obvious after therapy (P>0.05). The level of plasma renin rose with the decline of Ccr when the patients with COPD had developed acute respiratory failure. Severe hypoxia did greatly decrease Na+and water excretion. The clinical symptoms might deteriorated when patients suffered hypercapnia, and acute renal failure could thus develop. Conclusion Acute respiratory failure played a main role in the development of renal damage.[MeSH] Pulmonary diseases, chronic obstructive; Respiratory insufficiency; Kidney failure; Hypercapnia肾功能损害是COPD患者急性加重期伴发的重要病理生理改变，严重缺氧、呼吸性酸中毒、二氧化碳（CO2）潴留都会造成肾血流量下降，肾小球滤过率（GFR）降低及肾小管回吸收障碍[1,2]，以致发生急性肾功能衰竭，这些改变将直接影响疾病的转归。

现报道COPD 20例在急性加重期肾功能改变的特点及其对治疗和预后的影响，并就发病机制进行探讨如下1 对象和方法1．1 对象 COPD患者中男11例，女9例，均为我院呼吸内科住院患者，平均年龄70.6岁±8.26岁病史、体检、肺功能及X线全部符合COPD诊断标准，病程在10a以上否认慢性肾炎、糖尿病、痛风、肝病等病史20例患者均处于急性加重期，即由于感染等因素咳、喘、痰症状在1周内加重，按入院时有无呼吸衰竭分为A、B两组，其中A组10例，血气PaO2>60mmHg，二氧分碳分压（PaCO2）<50mmHg；B组10例，PaO2<60mmHg，部分PaCO2>50mmHg同时设对照组（C组）10例，为普通肺炎患者（男8例，女2例），无COPD病史及体征、肺功能正常（病情缓解期FEV1/FVC≥80%），平均年龄67.3岁±10.6岁所有患者2周内未用过抗生素、利尿剂、转换酶抑制剂及血管扩张剂1．2 检查方法 治疗前清晨空腹卧位取静脉血，常规生化法测定血肌酐（Scr）、钾、氯；肝功能、血浆白蛋白连续记录24h尿量留取24h尿液测定Cr、钾、钠、氯，按公式计算肌酐清除率（Ccr=Ucr×V/Pcr）。

B组应用放免法测定血浆肾素（PRA）、血管紧张素（A II）、醛固酮（ALD）水平A、B、C3组30例在平静状态下呼吸室内空气（吸氧者需停止吸氧30min）取桡动脉血做血气分析在治疗过程中，当病情好转或恶化时重复相关检查1．3 治疗方法 A、C两组在抗感染治疗的同时采用鼻导管吸氧（2~4L/min），每日10~18h，连续7~10dB组在抗感染、扩张支气管治疗的同时采用吸氧+无创性机械通气治疗（时间根据病情而定），同时应用小剂量多巴胺[0.5μg/(kg·min)]经输液泵持续24h静脉点滴，时间为3~5d合并严重的肺水肿时应用快速洋地黄1．4 统计方法 结果用数据±s表示，同组之间的对比经t检验两变量之间的关系，采用直线相关分析，相关系数用r表示，经t检验2 结果2．1 A、C两组治疗前后血气和Ccr比较，见表1表1 A、C两组治疗前后血气及Ccr变化（±s）检测项目治疗前治疗后A组（10例）C组（10例）A组（10例）C组（10例）动脉血pH值动脉血PaO2(mmHg)动脉血PaCO2(mmHg)Scr(μmol/L)Ccr(ml/min)7.39±0.0369.93±6.4541.44±4.7784.19±5.9962.52±11.73▲7.41±0.0676.36±3.5135.94±13.0679.42±14.6376.29±11.62*7.41±0.1196.64±6.6140.22±3.5081.11±17.1172.25±10.91▲7.42±0.0595.57±7.5638.12±2.6178.15±9.4085.84±6.70*▲A组治疗前后Ccr对比t=1.065, P>0.05; *C组治疗前后Ccr对比t=2.2, P<0.05A、C两组入院时除感染外无呼吸衰竭及心衰等合并症，尿量>1000ml/d，无水肿。

Scr、电解质、肝功均在正常范围，尿钠排泄正常血气除PaO2偏低外，PaCO2、pH正常经过吸氧、抗感染治疗，两组在7~10d病情缓解C组PaO2恢复正常的同时，Ccr上升明显，与治疗前对比P值<0.05A组PaO2虽达正常，Ccr上升不明显，与治疗前对比P值>0.052．2 B组入院时的情况及病情转归 B组入院时已伴发呼吸衰竭，10例PaO2均<60mmHg，肺部感染明显重于A、C两组其中4例合并CO2潴留（PaCO2>50mmHg），5例有呼吸性酸中毒（pH<7.35）6/10的患者Ccr下降<50ml/min，Scr升高同时血浆肾素-血管紧张素II-醛固酮（RAA）系统活性增强，Ccr与PRA呈明显的负相关（r=-0.782, t=3.56, P<0.01）肾脏对钠的排泄明显减少，6例尿钠<40mmol/d，尿量≤1000ml/d，>1/2的患者出现水肿，其中4例伴有程度不同的肺水肿在控制感染、纠正吸衰以及应用小剂量多巴胺后，6例单纯低氧血症患者随PaO2上升，PaCO2下降，Ccr有所改善（其中2例分别由治疗前的46.3ml/min和45ml/min上升到60ml/min），同时尿量和尿钠排出增多，水肿及心衰纠正，经10~14d治疗病情缓解。

4例伴CO2潴留的患者经2周治疗，2例病情有绥解，但Ccr均未达60ml/min1例因感染未控制，呼吸衰竭加重，PaCO2由50mmHg上升到100mmHg，出现昏迷及肾前性急性肾功能衰竭尿量减少到200ml/d，Scr由122μmol/L升至300μmol/L，后经气管切开、吸痰、应用激素、呼吸兴奋剂，选择敏感抗生素，在严密观察心功能的情况下快速静脉滴注甘露醇+大剂量速尿经20d余抢救好转另1例因合并多脏器功能衰竭抢救无效死亡3 讨论COPD急性加重期肾功能损害的特点之一为肾血流量下降，肾血管阻力增强，GFR降低其发生机制为多方面，但与长期缺氧造成的肾血管内皮细胞损伤密不可分正常情况下，动脉内皮细胞中的一氧化氮（NO）是由一氧化氮合成酶（NOS）经由L-精氨酸合成[3]在O2的作用下，NO具有很强的扩血管作用，同时能够拮抗缩血管物质对肾血管的影响[4]例如C组的普通肺部感染患者，吸氧后肾血管扩张，肾血流量增加，GFR上升，与治疗前对比有显著差异而COPD由于长期缺氧造成肾血管内皮细胞的慢性损伤，其合成及释放NO的作用明显减弱，表现为A组患者吸O2后Ccr上升不明显，与C组形成反差当并发急性呼吸衰竭时，血管内皮细胞的损伤急剧加重，一旦发展到CO2潴留阶段，内皮细胞的损害成为不可逆性[4]，受损的肾功能将很难恢复。

COPD急性加重期肾功能损害的另一特点为水盐负荷能力减弱[5]严重的缺氧导致水钠潴留暗示了一个不良预后患者缺氧加重Ccr下降，RAA系统活性增强，增高的ALD一方面促进肾小管对钠的回吸收，造成水钠潴留，另一方面使血管加压素分泌增加，肾血管收缩，肾血流量降低，尿量减少，形成恶性循环，CO2潴留则进一步加重上述病变[5]，引发急性肾功能衰竭和急性肺水肿本研究中B组大部分患者伴有RAA系统活性增强，尿钠排泄减少及不同程度的水肿经吸氧+小剂量多巴胺注射治疗，血气明显改善和感染控制后，Ccr有所上升，在未用利尿剂的情况下，尿量增多，水肿消退CO2潴留4例中1例因呼衰加重并发急性肾前性氮质血症，另1例死于多脏器功能衰竭存活的3例住院时间均明显延长由此可见COPD急性加重期是否伴有高碳酸血症对肾功能的影响至关重要COPD伴有水肿和高碳酸血症时往往提示病情严重，预后不良，特别是容易引发急性肾功能衰竭在晚期COPD患者，如果单纯纠正缺氧，不仅不能逆转血管内皮的损害，反因PaO2一过性升高降低呼吸中枢兴奋性，促进高碳酸血症的发生，加重肾功能的损害，这一点应引起临床的重视参考文献1 Kay H, Kilburn MD, Anthony R, et al. Renal Function in Respiratory Failure. Arch Intern Med, 1971, 127(4): 754-7622 Obert L, Rosen MD. Acute Respiratory failure and chronic obstructive lung disease. Medical clinics of north america, 1986, 70(4): 895-9053 李永东，。