诊断学-第三章 问诊.ppt

诊断学基础,第三章 问诊,问诊,问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功一、问诊的重要性,1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史） 3、“五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程,一、问诊的重要性,拇指代表：问诊 食指代表：查体 中指代表：就诊疾病密切的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查,问诊,通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义问诊,一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断问诊,特别在某些疾病，或是疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而患者却可以更早地陈述某些特殊地感觉，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的的资料却能更早地作为诊断地依据。

问诊,实际上，在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可以基本确定如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、癫痫、胆道蛔虫症等问诊,忽视问诊，必然使病史资料残缺不全病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的 问诊是体检和各种先进检查无法替代的 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要问诊,采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据问诊,临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静、有条理地陈述患病地感觉与经过 病史采集必须认真学习和掌握熟悉内容 组织安排 运用思维 讲究技巧,四 大 原 则,二、 问诊的内容与病史,（一） 一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

年龄记录周岁，必须写实际年龄，不可以“成人”或者“儿”代替二）主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因 记录主诉要简明，应尽可能用病人自己的言词，而不是医生对患者的诊断用语主诉,咽痛、高热天 活动后心慌气短年，下肢浮肿周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 多饮、多食、多尿、消瘦1年 “体检发现血糖升高1年”、“高血压10年”,（三）现病史,即现在所患疾病发生、发展和演变的全过程 1.起病情况、病因与诱因、患病的时间 2.主要症状的特点 3.病情的发展与演变 4.伴随症状 5.诊治经过 6.病程中的一般情况,（1）发病缓急、环境与患病的时间 如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠不觉中发病，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态发生先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日2）发病原因或诱因 如外伤、感染、中毒等病因，及气候变化、环境改变、过劳和精神应激等诱因在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；,（3）主要症状的部位、性质、持续时间及特点 如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不超过5分钟，休息或者含服硝酸甘油后12分钟缓解。

如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续紧紧数秒钟，有局部压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立，应该想到是否为肋软骨炎4）发展过程及其演变 如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞慢性之气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该想到气胸5）伴随症状 如不明原因或者难以解释的呼吸困难伴低氧血证或者血压下降应想到肺栓塞的可能性如头痛伴听力改变和难以解释的呕吐，应想到颅内占位性病变6）疾病发生后所经过的检查及治疗措施与结果 如高血压病人的心脑肾功能，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等,（7）病程中的一般情况 如精神状态、食欲和食量、体重、睡眠、体力、大小便等四） 既往史 过去的健康状况，曾患什么病，特别是与本次发病有关的疾病 传染病、地方病病史，预防接种情况， 有无药物过敏、外伤及手术史 如患高血压和糖尿病病人诊断冠心病的可能性要增大健康情况、患病情况、外伤史、 手术史、预防接种史、过敏史。

风心病扁桃体炎，关节炎”， “肝硬化肝炎”， “脑血管病高血压” 注意：“肺炎”、“溃疡病”注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚五）、系统回顾 是一长列病史采集清单，以免有所遗漏每个系统疾病可选择24个症状，由直接提问完成，如询问结果为阳性，则应再深入细化五)系统回顾：主要情况记录在 现病史或既往史中六)个人史：社会经历；职业及工作 条件；习惯及嗜好；冶游史六）个人史 包括社会经历、职业及工作环境条件、烟酒嗜好及冶游史 对嗜烟史，应问及烟龄（年），吸烟量（支日），并计算其吸烟年支指数（年支日） 嗜酒者，应问吸酒龄（年）、酒量 （白酒：度数、？两/日，啤酒：？瓶/日）,与发病有关地职业、工种、劳动条件、毒物接触等肺部疾病应询问工作性质和环境；对于心肌疾病应询问有无酗酒的历史；还应特别注意吸毒导致的健康和疾病问题；对于艾滋病的发现应注意特殊的易感人群七)婚姻史：婚姻、配偶、性生活、夫妻关系八)月经史：初潮、经期、经量、白带、LMP、 闭经或绝经情况九)生育史：生育次数、流产、产褥感染等。

十)家族史：直系亲属健康、患病或死亡情况， “ 血友病，白化症，遗传性RBC增多症，遗传 性毛细血管扩张，甲低，糖尿病，哮喘，精 神病，肿瘤”等，必要时绘制家系图十 问 歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，更参服药观机变,组织安排,一、根据主诉、展开问诊 二、先主后次、从简到杂 三、综合分析、补充完善,运用思维,引出主诉概括主症 系统定位建立假设 全面问诊检验假设 思维加工修正假设 补充完善最后印象 关键：边问边分析,讲究技巧,问诊特点 1、规律性：按一定方式 2、主动性：医生主动 3、客观性：实事求是 4、双向性：医患配合 5、策略性：注意技巧,三、问诊方法,1、礼貌用语： 2、先浅后深：主诉现病史起 3、造时切题：话题转回 4、避免套问： 5、禁止诱问：不能暗示 6、避免术语：血尿等 7、归纳分析：随时进行 8、重病问诊：简明扼要 9、注意事项：,再作 补充、核实,问诊注意事项,要求： 牢记问诊内容极为重要，现病史是主 体，通过实践掌握问诊技巧方法 理论联系实际，总结成书面材料,问诊,看书,发现遗漏、缺陷,写出病历,熟记问诊内容！,病史,问诊注意事项,问诊的主要任务是采集正确而客观的病 史资料，再根据此资料归纳书写，形成病 史。

即使每个病史各不相同，一个优质的问 诊必须具备,五个基本要素,评价 询问 观察 理解,即：静听,分别由英语字母AEIOU代表, 诚恳而细致地听取病人的叙述 判断各种资料的相关关系及其重要性 询问出完整的史料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实 观察病人的面容表情、姿势，注意体语 领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等,意指：,高血压病人问诊,1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的 2.血压水平：当时的血压水平 3.无伴随症状： 4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药 物，用药是否规律， 5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用 药情况,高血压病人问诊,6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性、因果关系和时间顺序，不要不加分析记录在病例上，有时需要作相应的调查对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。

应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的表述应该是“发作性胸痛3个月”,特殊情况的问诊技巧,重危、晚期患者 残疾患者 老年人 儿童 精神疾病患者,问诊前应同病人进行简单的交流，以融洽气氛，取得病人的信任医生必须注意仪表，态度和蔼、耐心和适度语言通俗易懂，不用医学术语当病人叙述患某病时，应将其主要征状的特点询问清楚，然后推测其正确性，病名用引号表示问诊时不要有暗示性的话或者形成思维定势，如“你心绞痛多少年了”其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细地询问病史，综合分析对危重病人，问诊应简单扼要，可先从其知情人获得一部分，其余则待病人好转后补充有些时候需要先行处理，等病情允许后再问诊，如心脏骤停、严重出血的患者问诊应仔细和全面，应有耐心；可注意引导，但不可操之过急避免诱导式提问，以免病人随声附和，将次要症状当成主要临床表现临床遇到病人讲话离题或者一件简单事情或者经过反复讲述的情况，这时医生应有耐心，因势利导，注意引导的方式和方法，让病人能够接受，同时避免以自己的主管臆断压制病人的客观真实感受。

也应注意病人提供病史的真实性，一旦发现与病情不符时，应反复核实问诊中应注意时间顺序，因果关系和逻辑性问诊一般从主诉开始，然后逐步深入，有目的、有层次、有顺序地询问问诊的方法和技巧总结,1.从礼节性的交谈开始： 2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问 3.避免暗示性的提问 4.避免重复提问 5.避免使用有特定意义的医学术语 6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况谢谢,The end,。