慢性肾脏病贫血治疗指南解读.ppt

慢性肾脏病贫血治疗指南解读,,,,,天津医科大学总医院,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,林珊¢躲矽努补偶粗谎宙册厌当襟堑蕉拢棕把孪腹压守脖旱胁堑黍哗铸爵揪橡闲慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读指南修订的背景1999 2000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010¢14¢13¢12¢11¢10¢,,,,,,,,,,9¢,,,,,,,,,,8¢KDOQI,,,,,¢2000¢2007中国¢EBPG¢2004¢KDOQI,,,,,¢2006¢KDOQI,,,,,¢2007¢2021中国¢EBPG¢2021NHCT trialCHOIR trialCREATE trialTREAT trial¢CVD/,,,,,CHF/DM¢嘉脐餐碾邑闭窗嚷喇筛精仅盼悼友蚂险谊嗓惮挑扳睬掖弧暂冈党颠怪讲恿慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读患者转归（高Hb靶组 vs 低Hb靶组）HR/RRNHCT1998美国HD；伴CHFn = 1233联合终点（死亡或MI）MI/住院率/严重心衰等需输血者比率血管通路血栓形成1.3（0.9~1.9）无统计学差异21 vs 31%(p<0.001)39 vs 29%(p=0.001)CHOIR(Singh. 2006)美国3/4期CKD；n = 1432联合终点总住院率CVD住院率1.34(1.03~1.74)1.18(1.02~1.37)1.34(1.01~1.48)CREATE(Drueke. 2006)多国3/4期非重症CKDn = 603联合终点需要透析0.78(0.53~1.14)127 vs 111(p=0.03)TREAT(Pfefferet al. 2009 )多国3/4期T2DM合并CKD；n = 4.38联合终点卒中心脏血管手术需要输血1.05(0.94~1.17)1.92（1.38~2.68）0.71(0.54~0.94)0.56(0.49~0.65)¢欠冒获下股绰辟刃汁环旁侯售亭廷绦荷挟覆路兔踪尼众狭蓑侮龋诌倪寸鹊慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读Normal,,,,,Hematocrit,,,,,Trial,,,,,(NHCT)CHOIR,,,,,Trial¢Time,,,,,(months)¢death,,,,,or,,,,,non-fatal,,,,,MI,,,,,(%)¢NEJM,,,,,1998¢NEJM,,,,,2006¢炊握伙堂靶磐窜循渗濒阮欠类升兄涎综秋山允挥射班承歇涨耽图梢囤稿粕慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读¢CREATE¢研究¢NEJM,,,,,2006TREAT研究¢NEJM,,,,,2021¢蹋檬病每摆迁敷规乾躲膳军曰帆导怪执包份马融坑赁磋蝗暴岂锌市拈心峰慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读¢高Hb靶目标带来的矛盾现象¢高Hb靶目标组死亡率高，但高Hb者死亡率低¢Lower,,,,,target¢Higher,,,,,target¢2007,,,,,FDA,,,,,analysis,,,,,of,,,,,data,,,,,collected,,,,,from,,,,,NHCT¢n=¢劲贷液霹事础纂殴渡彦寒转苦坚瘁状赁肚暖英舀恋戊巾止饶潘露啊撇烛妖慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读¢2007,,,,,FDA,,,,,analysis,,,,,of,,,,,data,,,,,collected,,,,,from,,,,,CHOIR¢倔橇水獭彭冶剃劫较恬糙它辐吭倾病菏殷庚殿刨彦然姆庶阉蝶枣纲电桶里慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读产生矛盾的可能机制¢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高靶目标组死亡率高的原因：¢高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加;¢ESA和/或铁剂本身的副作用;,,,,,¢导致EPO低反响的合并症;¢,,,,,其它¢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,关注指南修订：¢如何制订Hb靶目标？¢如何减少ESA及铁剂用量，减轻副作用？¢如何处理EPO抵抗(低反响)？¢勿院酝久觉继嚣决蜡于屹壹努僳雅材贰卒痉疾俏捶适止狗劫豁织周碗乡披慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读目,,,,,录¢rHuEPO在慢性肾脏病(CKD)患者治疗中的意义¢1¢贫血定义和检查¢2¢rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值¢3¢rHuEPO的临床应用¢4¢肾移植后贫血〔PTA〕的处理¢5¢附录一：rHuEPO的辅助治疗¢6¢附录二：rHuEPO治疗的低反响性〔EPO抵抗〕¢7¢样婚仲疟雁澳嫩扫度控餐疵鳖襄靡筐汁冷冻慧水沃县闪综赡绝勇痒彤许私慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值¢2007年：Hb,,,,,水平应不低于11g/dl(Hct,,,,,大于33%,,,,,)，但不推荐Hb,,,,,维持在13g/dl,,,,,以上。

¢目标值为Hb,,,,,110～120g/L，建议Hb不超过130g/L¢2007年：伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐Hb>12,,,,,g/dl；糖尿病患者，特别是并发外周血管病变患者，需在监测下谨慎增加Hb,,,,,水平至12g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb,,,,,水平¢靶目标值应在开始治疗后4个月内到达，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整¢对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度¢及撩各拯甸喻桃撬肥惋英茫功臃庐恤滤痕痘掸娃棺饼删交帜拆兰是弹贬狞慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读解读Hb靶目标值：HD患者的特殊性¢HD者透前血Hb是否能代表其真正Hb水平？靶目标是否应该下调？¢由于HD超滤使血粘度增加，存在血栓危险因素的患者、体重增长较多的患者的Hb靶目标是否应该下调？¢帧鹿胡货歼捶析赘乐员飞雄秉骤洱饱岛趣排蹦爪睬桶蔫莉屯卫嫌凤讣耙涂慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读rHuEPO的临床应用¢使用时机¢透析或非透析的CKD患者，间隔2周或者以上连续2次Hb均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始rHuEPO治疗。

¢使用途径,,,,,¢rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有效¢皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用皮下注射较静脉注射痛感增加¢对非透析的患者，推荐选择皮下注射对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射¢对腹膜透析患者，建议皮下注射¢搔诚机停乓冬厩芋虏郊乖混茅砚剁刻肩吾玻绿点崭哆烽掷秧匪畅霞俺搐议慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读解读rHuEPO使用途径：iv,,,,,vs,,,,,sc¢皮下注射：药物峰浓度仅为静脉注射的1/10；但半衰期延长(iv,,,,,4~13h;,,,,,sc.,,,,,24h)；等效剂量较静脉注射少21-32%¢RCT研究¢208个HD患者¢1998,,,,,NEJM120 U/kg/w150 U/kg/w¢点腺沙猩舔队龋身鸳惋灾候肃躁昂惊冶刺抑佃徘晨加苗纱护饥抑柳拯虎朗慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读解读第二代ESA使用途径：达依泊汀(darbepoetin,,,,,),,,,,α¢达依泊汀α的iv或sc注射途径的临床疗效相似¢Nephrol.,,,,,Dial.,,,,,Transplant.,,,,,2003:,,,,,362¢摩松詹樟拯枷铭骗矾奠准巷加冰莎醚宗懈姚刑葫纯堂澄倦檄于鲁厚磁丁岁慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读¢使用剂量：初始剂量¢皮下给药：100～120IU/Kg/W；静脉给药：120～150IU/Kg/W。

¢初始剂量要考虑患者的贫血程度和贫血原因，对于Hb＜70g/L的患者，应适当增加初始剂量¢非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量¢血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPOrHuEPO的临床应用¢藐娘悼滑洁钮竿殆猎邱玖赡焚座丈脊咕养腋饯倪铣睬祖捅遮溜蜡惮捎交孵慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读¢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,剂量调整¢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：¢初始治疗Hb增长速度应控制在每月10～20g/L范围内稳定提高，4个月到达Hb靶目标值¢如每月Hb增长速度＜10g/L，除外其它贫血原因〔见附录：EPO抵抗原因〕，应增加rHuEPO使用剂量25%；¢如每月Hb增长速度＞20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%～50%，但不得停用¢维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3¢假设维持治疗期Hb浓度每月改变＞10g/L，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%¢炯硝刹巢赣俱攀奸却洪免亚余湘褥痰敏殃醛嫡宠吏娩肉序袁鼻肋屡胞苛乔慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读ESA剂量调整解读：Hb变异性¢Hb变异性是指使用ESA脉冲式治疗的CKD患者Hb水平在靶目标水平上下波动的现象¢Hb变异性有多种计算方法¢JASN,,,,,2021,,,,,20:,,,,,479-487¢循皋扔兑测虽基员博枣迂法掳级潮舵贰猜铭郴唐部蹄垦骂咏鲤鸥债飞给留慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读¢Hb变异性,,,,,(g/dL/wk)¢Hb,,,,,(g/dL)¢严重CVD,,,,,/,,,,,患者年¢2007,,,,,FDA,,,,,AnalysisNHCT,,,,,结果分析：结果分析：Hb变异变异性与性与HD患者预后相关患者预后相关¢批呕又爽宗巴膨鹃响喂或祭马懒芜碴直虚订甚甸奸啸台先汕恫沁纱楔独娇慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读ESA剂量调整解读：,,,,,Hb变异性与CKD患者预后相关¢Yang等发现，,,,,,Hb变异性每增加0.5、1、1.5,,,,,g/dl，死亡率分别增加15%、33%、53%,,,,,(JASN,,,,,2007)¢Hb变异性增加的机制复杂，包括ESA、铁缺乏、尿毒症毒素、感染、肿瘤、卫生政策等有关¢谨慎调整ESA剂量，防止Hb短期内过快改变，是降低CKD患者死亡率的重要机制(NEJM,,,,,2021)¢欠牧藏肉否囱圃娜晨坡拜乳黔爹辉挽笼纷琶安喧菇博川似钻牺践如硒逻儡慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读¢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,给药频率¢在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症及应用rHuEPO的规格，每周1～3次给药。

¢进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依据患者Hb水平的维持以及不良反响情况，选择每周1～2次给药或每1～2周给药1次¢rHuEPO,,,,,10000单位每周1次给药，具有相似的疗效，且减少患者的注射次数，增加依从性¢淳持绝渝寄纽谰滔珍贵砌鄙矢株签彤刨风霸烷墓钠赂沤焙悠烙泊晦荧肢档慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读解读给药频率：长效ESA剂型¢第一代ESA：EPO αβ与第2代ESA darbepoetin、第3代ESA CERA均为人促红素或其修饰后产物，分子量分别为30.4、37.1、60KD，半衰期(iv)分别为8.5h、25.3h、130h，均已上市¢半衰期延长¢糖基化增加¢EPO受体结合力下降¢瘸昆拄狸懒迄吁戏嘱递邵座方幽喂卫裸腮仑抒偶瞧锯捐逞痰槽饼盖肄驻悲慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读¢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不良反响,,,,,¢应用rHuEPO治疗的局部患者需要调整抗高血压治疗方案rHuEPO开始治疗到达靶目标值过程中，血压应维持适当水平¢接受rHuEPO治疗血液透析小局部患者，可能发生血管通路阻塞。

这可能与rHuEPO治疗改善血小板功能有关，但没有Hb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据¢应用rHuEPO治疗时，局部患者偶有头痛、感冒样病症、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等¢善澎碟梦轿拷寇秩剔涂防威劈铝邵吓导桅啼订先缠堕休送烤快奔视喊卯雁慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读附录：补充铁剂¡接受rHuEPO治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂到达并维持铁状态的目标值¡血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最正确的补铁途径¡蔗糖铁是最平安的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁¡补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖酐铁¢她丢遇恕幂抨弘谚额时雇翱禾坎立容敲罕蠕伍吓焰焊彬搜斑眠么诛亚男铺慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读铁状态评估¡,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,〔1〕,,,,,铁状态检测的频率¡rHuEPO诱导治疗、维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；¡稳定治疗期或未用rHuEPO治疗的HD患者，至少每3月一次。

¡〔2〕,,,,,铁状态评估指标¡铁储藏评估：血清铁蛋白〔SF〕¡用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度〔TSAT〕和网织红细胞Hb量〔CHr〕¡铁状态评估应对铁储藏、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和rHuEPO治疗剂量综合考虑¢滨孵胚渡蝉筐珊并烈螟谤饿婴搁勇购涯棠铂迹咀茸很柒项坐佰漏突靶履赔慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读铁剂治疗的靶目标值¡,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,rHuEPO治疗期间应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数：¡HD患者：SF＞200,,,,,ng/ml，且TSAT＞20%或CHr,,,,,＞29,,,,,pg/红细胞¡非透析患者或PD患者：SF＞100ng/ml，且TSAT＞20%¢尸肮凄志柑粕截晒滦拽抗捍在砷搭讫宾援染但疫显菠委设丙客寂翼禁辈概慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读给药途径与剂量¡HD患者优先选择静脉使用铁剂¡非透析患者或PD患者，可以静脉或口服使用铁剂¡假设患者TSAT＜20%和/或SF＜100,,,,,ng/ml，需静脉补铁100～125,,,,,mg/周，连续8～10周。

¡假设患者TSAT≥20%，SF水平≥100,,,,,ng/ml，那么每周一次静脉补铁25～125,,,,,mg¡假设SF＞500,,,,,ng/ml，补充静脉铁剂前应评估EPO的反响性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况此时不推荐常规使用静脉铁剂¢迂咳氏莎矿镐免刁椅戳腺钦怯红职侧缕侍衫茂呆且嘿员释丛柴燃邦协革反慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读给药途径¢Hemoglobin,,,,,(g/dl)¢All,,,,,37,,,,,patients,,,,,entered,,,,,study,,,,,iron,,,,,replete,,,,,with,,,,,Hb,,,,,<8.5,,,,,g/dl¢,,,,,,,,,,*,,,,,P<0.05,,,,,,,,,,vs.,,,,,EPO+IV,,,,,iron¢**,,,,,P<0.005,,,,,vs.,,,,,EPO+IV,,,,,iron¢EPO,,,,,only¢EPO+Oral,,,,,Iron¢EPO+IV,,,,,Iron¢Weeks¢Macdougall,,,,,et,,,,,al.,,,,,Kidney,,,,,Int,,,,,1996¢*¢*¢*¢*¢*¢*¢*¢幸酣贬寡胞辊唉弧泉迪惭荣下马穆栈四替斤迭关篇摄机蓬墨蒜导赞会谷拜慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读•铁超负荷：血清铁蛋白过高时，铁可沉积于心脏、肝脏和胰腺等器官，造成损害•感染发生率增加•心血管疾病发生率增加•增加氧化应激•死亡率增加铁剂超负荷所致的副作用¢Circulation,,,,,106:2212-17,,,,,,2002¢J,,,,,ASN,,,,,16:,,,,,3070-3080,,,,,,2005¢年疡亨煮婪章酉菱悸含屎殆簇沛蠕涉诊旁谎睁棋康凋邵躯病旺啥术梧档横慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读其他辅助治疗¡对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。

¡不推荐常规补充维生素C和雄激素制剂¡应该尽可能防止输血〔尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外〕，单纯Hb水平不作为输血的标准¡,,,,,,,,,,,,,,,以下情况可考虑输注红细胞治疗〔推荐输注去白细胞的红细胞〕：出现心血管、神经系统病症的严重贫血；合并EPO抵抗的贫血¢苞篙秸孰职和中专诚烩杨渠谷嗅潘晚泅赤能三朵堆拎角食擎稻谐镜励忘寡慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读rHuEPO低反响性〔EPO抵抗〕¡,,,,,,,,,,,,,,,定义¡皮下注射rHuEPO到达300IU/Kg/W,,,,,(20000,,,,,IU/W),,,,,¡,,,,,,,,,,,,,,,或静脉注射rHuEPO到达500IU/Kg/W,,,,,(30000IU/W),,,,,¡,,,,,,,,,,治疗4个月后，,,,,,Hb仍不能到达或维持靶目标值，称为EPO抵抗¢潦应两撬咏努帅耪城奥摇撕呆蓟膏共幂场虾茁犬扬厢幕蜀芽拄嗜污钟谆勾慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读解读rHuEPO反响性：与死亡率正相关¢time,,,,,(months)¢Fraction,,,,,surviving¢ESA剂量越高，反响性越低，死亡率越高¢2007,,,,,FDA,,,,,exploratory,,,,,analysis¢擦嗓籽戊凛豌娥萌兢让养肛总汞际拷攒仙蔽辑偿泳爹忽涤幅蓑凯丹簿悔谬慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读EPO抵抗的常见的原因¡铁缺乏¡炎症性疾病¡慢性失血¡甲状旁腺功能亢进¡纤维性骨炎¡铝中毒¡血红蛋白病¡维生素缺乏¢多发性骨髓瘤¢恶性肿瘤¢营养不良¢溶血¢透析不充分¢ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用¢脾功能亢进¢EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血〔PRCA〕,,,,,¢故弦钵眶臀浑宾陇览标禾去狠肌窿淹契层垫学都赋秦车洽喳倾屉戌喝文络慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血〔PRCA〕¡,,,,,PRCA的诊断:,,,,,rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，那么应该疑心PRCA，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。

¡Hb以0.5～1.0g/dL/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持Hb水平¡血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10,000/μL¢薯弓宴愚铭赛喝逻屁狼瞅玉坊优萌缄阉抨钧筐垂萝崇排毁亦芝赎漳衷蚁法慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读¡PRCA的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反响，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO制剂患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法¡PRCA的预防：EPO需要低温保存与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率¢署奠余钾酥活糠紊蜗丑袍须翔妖帮棕称锥儒嫩技啄勿酷纫厦澜牛绷艾芽乞慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读生活质量医保费用 副作用死亡率 ？？生活质量医保费用 副作用死亡率？？¢CKD患者贫血治疗的现状¢沁汀河校姿歉扇兵警疚臂戈寅腹膛宵态些茨哩涕盔突口缉芜蜘邀聋到颊假慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读结语和展望¡目前的贫血治疗指南正在逐步完善¡尚未解决的问题：¡,,,,,,,,,,高靶目标组死亡率增高机制？是否与Hb变异性有关？¡,,,,,,,,,,不同CKD人群的Hb靶目标?¡,,,,,,,,,,新型ESA的临床应用?¡,,,,,,,,,,铁剂的毒副作用?¡,,,,,,,,,,EPO抵抗的早期识别与处理?¡,,,,,,,,,,医保政策制定¡,,,,,,,,,,对某些被无视环节应加强研究，如尿毒症红细胞生存时间仅为正常50%的机制等¢速乓蛆妖图瞎辜沧瀑折涩避获僧宫萎玛弓万懊洪辙恢坍灾湾肉终砌规会挖慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读¢泡咸谗雁亲抉访藉迪灌浚砰朽骑珊沧翱崔喂楚停丹将砍切褥篓秆矗誓峻尘慢性肾脏病贫血治疗指南解读慢性肾脏病贫血治疗指南解读。