医学专题—妊娠期心血管病处理(ESC2011指导解读).ppt

妊娠期心血管病处理妊娠期心血管病处理(chǔlǐ)(chǔlǐ) （ESC2011指南解读） 本文档由医学百事通高端医生网专家制作本文档由医学百事通高端医生网专家制作(zài xiàn)(zài xiàn)咨询医生咨询医生第一页，共三十六页第二页，共三十六页第三页，共三十六页第四页，共三十六页妊娠妇女妊娠妇女(fùnǚ)正常生理变化正常生理变化血容量心率心输出量 妊娠（周）妊娠（周）European Heart Journal 2011. 32,3147–3197第五页，共三十六页•妊娠早期收缩压通常下降，舒张压在妊娠中期下降约10mmHg其原因主要与环前列腺素、NO等激活有关妊娠末期舒张压通常升高回到妊娠前水平；•妊娠会诱导凝血系统激活，纤溶系统活性减弱，血栓事件(shìjiàn)增加；•由于血容量增加，药物治疗剂量可能要相应调整European Heart Journal 2011. 32,3147–3197妊娠妊娠(rènshēn)妇女正常生理变化妇女正常生理变化第六页，共三十六页有关心血管检查有关心血管检查(jiǎnchá)的孕期推荐的孕期推荐•ECG：大多数妊娠妇女心电图基本正常。

常见(chánɡ jiàn)心电图发现：ST-T改变，QIII, 倒置TIII，倒置T V1-2，不要误认为肺栓塞•放射线暴露：对胎儿的损害取决于射线的剂量以及胎儿的大小如果必须行放射检查，最好妊娠3月后•接受射线当量< 50mGy，目前无证据表明会影响胎儿发育>100mGy,增加胎儿畸形发生绝大多数放射检查都不会超过这个剂量European Heart Journal 2011. 32,3147–3197第七页，共三十六页•超声无放射之忧，可反复使用(shǐyòng)；探测胎儿有无先天性心脏病最佳检查时间是孕18–22周•MRI可在超声不能诊断时采用, 孕3个月后较安全•CAG或PCI必须时可尽量缩短放射曝光时间以及采取子宫防护措施，首选桡动脉途径，孕中期更安全肝素40–70U/kg•电生理仅被推荐用于药物无效但有血流动力学危害以及不能耐受的心律失常，尽可能采用三维电解剖标测有关心血管检查的孕期有关心血管检查的孕期(yùnqī)推荐推荐European Heart Journal 2011. 32,3147–3197第八页，共三十六页WHO孕妇孕妇(yùnfù)心血管危险分层心血管危险分层危险分层危险分层具体描述I无复杂的、小或轻微的肺动脉狭窄或动脉导管未闭或二尖瓣脱垂；成功修复的单一的缺损（房缺、室缺、动脉导管未闭；肺静脉异位引流）频发的房早、室早、单个II未手术治疗的房缺、室缺修复的Fallot四联征大多数心律失常如阵发性室上速、房颤等第九页，共三十六页。

WHO孕妇孕妇(yùnfù)心血管危险分层心血管危险分层危险分层具体描述II-III（取决于个体情况）轻微的左室功能受损肥厚型心肌病马凡氏综合征无主动脉扩张主动脉瓣二叶畸形伴主动脉扩张<45mm修复的主动脉缩窄瓣膜性心脏病（不包括I、IV级描述情况）第十页，共三十六页WHO孕妇孕妇(yùnfù)心血管危险分层心血管危险分层III机械瓣系统性右心室未修补的紫绀型心脏病其它复杂的先天性心脏病主动脉瓣二叶畸形伴主动脉扩张45-50mm马凡氏综合征合并主动脉扩张40-45mm 第十一页，共三十六页危险分层具体描述IV任何原因的肺动脉高压严重的心室功能不全（LVEF<30%, NYHA III–IV）既往有围产期心肌病遗留左室功能损害严重二尖瓣狭窄，严重主动脉瓣狭窄主动脉瓣二叶畸形伴主动脉扩张>50mm马凡氏综合征合并主动脉扩张>45mm WHO孕妇孕妇(yùnfù)心血管危险分层心血管危险分层第十二页，共三十六页妊娠妊娠(rènshēn)高血压高血压•妊娠高血压定义为妊娠高血压定义为SBP ≥ 140 mmHg SBP ≥ 140 mmHg 和（或）和（或）DBP ≥ 90 mmHgDBP ≥ 90 mmHg（两次测量（两次测量(cèliáng)(cèliáng)），并根据血压分为轻度高血压（），并根据血压分为轻度高血压（140 ~159/ 90~109 mmHg140 ~159/ 90~109 mmHg）和重度）和重度高血压（高血压（≥ 160/110 mmHg≥ 160/110 mmHg）。

•妊娠高血压包括了以下几种情况：妊娠前已患高血压妊娠高血压包括了以下几种情况：妊娠前已患高血压、、单纯妊娠期高血压、单纯妊娠期高血压、妊妊娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿，以及，以及未分类的妊娠高血压未分类的妊娠高血压•妊娠合并高血压的患者应检测尿常规、血常规、肝功能、血肌酐和血尿酸，妊娠合并高血压的患者应检测尿常规、血常规、肝功能、血肌酐和血尿酸，2424小时尿小时尿蛋白，并注意除外嗜铬细胞瘤合并的高血压蛋白，并注意除外嗜铬细胞瘤合并的高血压诊断诊断(zhěnduàn)与与分类分类European Heart Journal 2011. 32,3147–3197第十三页，共三十六页妊娠妊娠(rènshēn)(rènshēn)高血压高血压----分分类类妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前高血压高血压高血压高血压妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20 周前就发现血压周前就发现血压≥140/90 mmHg，并，并持续到产后持续到产后42 天以后，常合并蛋白尿天以后，常合并蛋白尿妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期高血压高血压高血压高血压因为妊娠导致的高血压合并或不合并蛋白尿；多见于妊因为妊娠导致的高血压合并或不合并蛋白尿；多见于妊娠娠20 周以后，多数于产后周以后，多数于产后42天内缓解，主要以器官灌天内缓解，主要以器官灌注不良为特点。

注不良为特点妊娠前高血压合并妊娠期高妊娠前高血压合并妊娠期高妊娠前高血压合并妊娠期高妊娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿血压并伴有蛋白尿血压并伴有蛋白尿血压并伴有蛋白尿定义为妊娠前高血压患者在孕定义为妊娠前高血压患者在孕20周后周后血压和尿蛋白恶化血压和尿蛋白恶化(>3g/24 h)未分类的妊娠高血压未分类的妊娠高血压未分类的妊娠高血压未分类的妊娠高血压孕孕20周后首次测量并诊断为高血压；需周后首次测量并诊断为高血压；需要在产后要在产后42天进一步评估天进一步评估第十四页，共三十六页妊娠妊娠(rènshēn)(rènshēn)高血压高血压----先兆子先兆子痫痫•妊娠高血压如果临床合并明显蛋白尿（≥ 0.3 g/d 或尿蛋白肌酐比值≥ 30 mg/mmol）则称为先兆子痫，一般发生于孕中期后•先兆子痫发生于5% ~7%的妊娠女性中，但在妊娠前就有高血压的孕妇中发生比例可以高达25%先兆子痫多见于首次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、合并糖尿病患者•由于60% 以上的妊娠女性会并发水肿，所以水肿已经不作为先兆子痫的诊断标准•重症先兆子痫临床表现包括：胸痛(xiōnɡ tònɡ)、头痛、视觉障碍、HELLP综合征等。

European Heart Journal 2011. 32,3147–3197第十五页，共三十六页 妊娠妊娠(rènshēn)(rènshēn)高血高血压压非药物非药物(yàowù)(yàowù)治疗治疗SBP 140-150mmHg SBP 140-150mmHg 或或DBP 90-DBP 90-99mmHg99mmHg，，可选择非药物治疗可选择非药物治疗（（ICIC））European Heart Journal 2011. 32,3147–3197药物药物(yàowù)(yàowù)治疗治疗血压血压140/90mmHg+140/90mmHg+靶器官损害或症靶器官损害或症（（ICIC））血压高于血压高于150/95mmHg150/95mmHg（（ICIC））第十六页，共三十六页 降压治疗(zhìliáo)主要用于预防或治疗(zhìliáo)重度高血压，以尽量安全延长孕周减少胎儿早产并发症，同时尽量减少胎儿暴露于药物可能的副作用 妊娠期降压药物妊娠期降压药物(yàowù)应应用用第十七页，共三十六页•甲基多巴（methyldopa）， 是唯一长期随访(suí fǎnɡ)至儿童期（7.5 年）并证明是安全的降压药物。

•甲基多巴可以用于妊娠期高血压的长期治疗，主要不良反应为镇静、抑郁，少数人长期用药会出现肝功能异常，故肝功能不良、嗜铬细胞瘤患者禁用•甲基多巴常用剂量为0.25 g，口服，每日2～3次妊娠高血压妊娠高血压----预防预防(yùfáng)(yùfáng)和治和治疗疗European Heart Journal 2011. 32,3147–3197药物药物(yàowù)治疗治疗第十八页，共三十六页药物药物(yàowù)治疗治疗外周肾上腺素能受体拮抗剂外周肾上腺素能受体拮抗剂 •有效控制孕妇血压，降低重度高血压的发生，减少早产住院率；•荟萃分析:β-阻滞剂比甲基多巴降压(jiànɡ yā)更有效；•拉贝洛尔;非选择性的β-阻断剂，血管α1-受体阻断,对慢性高血压的孕妇口服该药的安全性和有效性与甲基多巴相当；•安慰剂对照研究:早发型子痫前期患者使用拉贝洛尔可导致胎儿生长受限拉贝洛尔用经非肠道途径治疗重度高血压治疗，孕妇低血压和其他副反应低，优于肼苯哒嗪第十九页，共三十六页药物药物(yàowù)治疗治疗钙通道阻断剂钙通道阻断剂•对孕妇的副作用包括心动过速、心悸、外周水肿(shuǐzhǒng)、头痛和面部潮。

•硝苯地平几乎不引起可测量的子宫血流降低•有病例报道短效硝苯地平胶囊可引起孕妇低血压和胎儿窘迫•提倡使用长效制剂第二十页，共三十六页妊娠高血压妊娠高血压----预防预防(yùfáng)(yùfáng)和治和治疗疗•收缩压高于170 mmHg 和（或）舒张压>110 mmHg 时应急诊处理或住院治疗（IC） •妊高症伴蛋白尿+视觉障碍或凝血异常或胎儿窘迫(jiǒngpò)等，应考虑分娩（IC）•先兆子痫伴有肺水肿时首选硝酸甘油（IC）•重度高血压，推荐拉贝洛尔针或口服甲基多巴或硝苯地平（IC）•妊娠伴高血压应考虑继续使用孕前降压药，除了RAS抑制剂（IIaC）•高血压危象时可以选用硝普钠静脉给药European Heart Journal 2011. 32,3147–3197药物药物(yàowù)治疗治疗第二十一页，共三十六页妊娠高血压妊娠高血压----预防预防(yùfáng)(yùfáng)和治和治疗疗•由于利尿剂可能会减少胎盘血流，应尽量避免使用利尿剂由于利尿剂可能会减少胎盘血流，应尽量避免使用利尿剂•钙拮抗剂如硝苯地平，仅作为高血压药物治疗的第二选择，仅在高血压急症钙拮抗剂如硝苯地平，仅作为高血压药物治疗的第二选择，仅在高血压急症或出现或出现(chūxiàn)先兆子痫时应用。

先兆子痫时应用•静脉应用硫酸镁可用于惊厥发作和预防，但应注意硫酸镁会导致母亲低血压和胎儿缺静脉应用硫酸镁可用于惊厥发作和预防，但应注意硫酸镁会导致母亲低血压和胎儿缺氧•严重高血压可以静脉应用美托洛尔；乌拉地尔也可以应用于高血压急症严重高血压可以静脉应用美托洛尔；乌拉地尔也可以应用于高血压急症European Heart Journal 2011. 32,3147–3197药物药物(yàowù)治治疗疗第二十二页，共三十六页妊娠期用药分级妊娠期用药分级(fēn jí)：：A 是适宜应用，是适宜应用，B、、C、、D 适用性依次递减适用性依次递减常用降压药物常用降压药物(yàowù)分级和不良反应分级和不良反应第二十三页，共三十六页药物药物(yàowù)(yàowù) (FDA (FDA分级）和分级）和 注意事项或评价注意事项或评价 • 推荐药物 甲基多巴(B) 药物选择根据NHBPEP工作组；孕早期的用药安全 • 二线药物 拉贝洛 可能导致胎儿生长受限 硝苯地平(C) 缓释剂 可能抑制分娩；很少与其他钙通道阻断剂合用 肼苯哒嗪(C) 长期应用表明很少有不良事件报道；与抗交感药物联用时有效； 可能引起新生儿血小板减少 β-受体阻滞剂 (C)可能减少子宫(zǐgōng)胎盘血流；可能降低胎儿对缺氧应激的 反应；早、中孕期开始使用存在胎儿生长受限风险（安替洛尔） 氢氯噻嗪(C) 对照研究正常血压而不是高血压的孕妇中进行，与甲基多巴和 血管舒张剂联用可减少液体潴留 硝酸异山梨酯 和 硝普钠•禁忌药物 ACE-I和AT1-受体拮抗剂 肾素直接抑制剂 动物试验发现可导致胚胎丢失；孕妇使用后可 能引起先天心脏缺陷、胎儿畸形 第二十四页，共三十六页。

产后产后 •妊娠高血压产后5 天内血压多恢复正常，但一周后血压再次升高，甲基多巴会引起产后抑郁，应避免产后使用•所有抗高血压药物都会在乳汁中分泌，但多数浓度很低•硝苯地平和普奈洛尔在乳汁中的浓度和血液相当，哺乳女性应避免使用妊娠高血压的长期预后妊娠高血压的长期预后 •发生妊娠高血压和先兆(xiānzhào)子痫的女性未来发生高血压、卒中和缺血性心脏病的风险明显升高•妊娠高血压已经明确为女性心血管危险因素，因此分娩后应注意生活方式改善，良好血压控制及代谢指标的控制，以降低未来心血管风险 妊娠妊娠(rènshēn)(rènshēn)高血压高血压----预后预后European Heart Journal 2011. 32,3147–3197第二十五页，共三十六页•在妊娠期间，可能发生各种类型的心律失常，其中早搏和持续性心动过速比较多见•约20~44% 室上性心动过速患者的在妊娠期症状加重•所有的抗心律失常药物均应默认为对胎儿具有潜在毒性，孕期使用抗心律失常药物一定要谨慎，权衡利弊(quán héng lì bì)，个体化用药 妊娠期心率妊娠期心率(xīn lǜ)失失常常European Heart Journal 2011. 32,3147–3197第二十六页，共三十六页。

抗凝原则同非妊娠患者孕前3月及孕最后1月选用低分子肝素，孕中期至产前1月选用华法林；心室率控制首选(shǒu xuǎn)β-Blocker，或维拉帕米或地高辛；–有血流动力学紊乱，首选电复律；–目前药物转复房颤在妊娠中资料有限，可考虑伊布利特，胺碘酮不推荐用于转复房颤，其对胎儿有毒性作用 妊娠期心律失常妊娠期心律失常(xīn lǜ shī chánɡ)心房颤动心房颤动European Heart Journal 2011. 32,3147–3197第二十七页，共三十六页推推 荐荐分类分类分级分级阵发性室上速的急诊转复首选迷走神经刺激，其次为静脉使用腺苷ⅠC任意类型的血流动力学不稳定的心动过速，首先考虑电复律ⅠC室上性心动过速的长期治疗推荐,口服地高辛或美托洛尔、普纳洛尔ⅠC阵发性室上速急性转复，静脉美托洛尔或普萘洛尔也可选择IIaC阵发性室上速急性转复，维拉帕米也可考虑IIbC阿替洛尔不能使用于任何心律失常ⅢC 妊娠期心率妊娠期心率(xīn lǜ)失常失常 阵发性室上速（阵发性室上速（SVT）的处理）的处理(chǔlǐ)European Heart Journal 2011. 32,3147–3197第二十八页，共三十六页。

推推 荐荐分类分类分级分级无论孕前还是妊娠过程中，有ICD指征均应植入ICDⅠC遗传性长QT综合症，β-Blocker妊娠及产褥期均推荐使用ⅠC特发性VT长期治疗，推荐口服美托洛尔、普纳洛尔或维拉帕米ⅠC对于持续性稳定或者不稳定的室速，首先考虑使用电复律ⅠC血流动力学稳定VT急性转复，索他洛尔或普鲁卡因胺可考虑IIaC血流动力学不稳定VT，电转复及上述药物无效，可考虑胺碘酮IIaC射频消融仅在药物无效及不能耐受的VT时选用IIbC 室性心动过速（室性心动过速（VTVT）的处理）的处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)European Heart Journal 2011. 32,3147–3197妊娠期心率妊娠期心率(xīn lǜ)失常失常第二十九页，共三十六页 心肌病与心衰心肌病与心衰•有心内血栓或其他系统血栓的孕妇应推荐使用抗凝药（有心内血栓或其他系统血栓的孕妇应推荐使用抗凝药（IAIA））•妊娠伴心衰的药物治疗，应注意一些药物的禁忌症（妊娠伴心衰的药物治疗，应注意一些药物的禁忌症（IBIB））•心衰伴房颤，根据妊娠时期选用华法林或低分子肝素（心衰伴房颤，根据妊娠时期选用华法林或低分子肝素（ICIC）） •肥厚型心肌病孕妇分娩前使用肥厚型心肌病孕妇分娩前使用ββ-Blockers-Blockers保护（保护（IIaCIIaC））•肥厚型心肌病伴轻度以上肥厚型心肌病伴轻度以上(yǐshàng)(yǐshàng)左室流出道狭窄或室壁厚度左室流出道狭窄或室壁厚度>15mm>15mm的孕妇推的孕妇推荐荐ββ-Blockers-Blockers预防急性肺淤血预防急性肺淤血 （（IIaCIIaC））•肥厚型心肌病伴持续性房颤，电转复首选（肥厚型心肌病伴持续性房颤，电转复首选（IIaCIIaC））•围产期心肌病妇女围产期心肌病妇女LVEFLVEF未恢复正常，不能再次妊娠（未恢复正常，不能再次妊娠（IIICIIIC））European Heart Journal 2011. 32,3147–3197第三十页，共三十六页。

心瓣膜病心瓣膜病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄–中至重度中至重度MVMV狭窄很难耐受妊娠全过程狭窄很难耐受妊娠全过程–所有中至重度所有中至重度MVMV狭窄患者不建议狭窄患者不建议(jiànyì)(jiànyì)妊娠妊娠–建议无手术禁忌患者考虑球囊扩张后妊娠（建议无手术禁忌患者考虑球囊扩张后妊娠（ICIC））–有症状患者应限制活动及使用有症状患者应限制活动及使用β-blockersβ-blockers（（IBIB））–上述治疗无效，可考虑利尿剂（上述治疗无效，可考虑利尿剂（IBIB））–妊娠伴中至重度妊娠伴中至重度MVMV狭窄狭窄2020周后可考虑球囊扩张仅用于周后可考虑球囊扩张仅用于NYHA III/IVNYHA III/IV或肺动脉压或肺动脉压>50mmHg>50mmHg且药物无效且药物无效 ( (IIa C IIa C ) ) –伴房颤、左房血栓或既往有栓塞，推荐抗凝治疗（伴房颤、左房血栓或既往有栓塞，推荐抗凝治疗（ICIC））European Heart Journal 2011. 32,3147–3197第三十一页，共三十六页主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄–所有重度AS有症状或无症状伴左室功能受损或运动试验血压(xuèyā)下降的患者不建议妊娠。

–建议无手术禁忌患者妊娠前行瓣膜成形术或外科手术瓣膜反流瓣膜反流–严重主动脉瓣或二尖瓣反流或左室功能受损或心室扩大应妊娠前手术–有症状的瓣膜反流孕妇推荐药物治疗速尿、双克、地高辛或β-blocker或多巴胺等可根据情况选择使用心瓣膜病心瓣膜病第三十二页，共三十六页•CAGCAG及及PCIPCI对对STEMISTEMI妊娠患者是可选择的；妊娠患者是可选择的；•NST-ACSNST-ACS妊娠患者根据危险程度选择保守治疗还是妊娠患者根据危险程度选择保守治疗还是PCIPCI治疗；治疗；•妊娠早期妊娠早期CAGCAG及及PCIPCI可能伤害胎儿；可能伤害胎儿；•无无PCIPCI条件的，危及生命的条件的，危及生命的STEMISTEMI可选择可选择rTPA(rTPA(不能通过胎盘不能通过胎盘) )，但警惕胎盘下出血；，但警惕胎盘下出血；•PCIPCI时应选择裸支架，药物洗脱支架在孕妇中安全未知；时应选择裸支架，药物洗脱支架在孕妇中安全未知；•妊娠期间长期双联抗血小板亦应避免；妊娠期间长期双联抗血小板亦应避免；•ACE-IACE-I禁用，禁用，ββ-Blockers-Blockers和低剂量阿司匹林是相对安全的；氯吡格雷仅短期或支架和低剂量阿司匹林是相对安全的；氯吡格雷仅短期或支架术后使用术后使用(shǐyòng)(shǐyòng)，其他抗血小板药物无妊娠安全性资料。

其他抗血小板药物无妊娠安全性资料冠心病冠心病第三十三页，共三十六页肺动脉高压肺动脉高压(gāoyā)•有特发性肺动脉高压的妇女不能怀孕；•如果妊娠，应当在有经验的中心终止妊娠；•如果不终止，患者应在有治疗PAH经验的中心治疗；•如果有低氧血症，应予氧疗；•产前可予环前列腺素或万他维改善血流动力学；•孕前已在服用(fú yònɡ)一些改善PAH药物，妊娠期间应继续使用，但有些药物如波生坦有致畸作用 European Heart Journal 2011. 32,3147–3197第三十四页，共三十六页第三十五页，共三十六页内容(nèiróng)总结妊娠期心血管病处理 （ESC2011指南解读）咨询医生网址：由于利尿剂可能会减少胎盘血流，应尽量避免使用利尿剂孕前3月及孕最后1月选用低分子肝素(ɡān sù)，孕中期至产前1月选用华法林阵发性室上速急性转复，静脉美托洛尔或普萘洛尔也可选择对于持续性稳定或者不稳定的室速，首先考虑使用电复律有心内血栓或其他系统血栓的孕妇应推荐使用抗凝药（IA）第三十六页，共三十六页。