《教师资格认定申请表》填写示例.docx

《教师资格认定申请表》填写示例姓 名 张三工作单位 山东师范大学应届毕业生户籍所在地 济南市历下区科院路派出所（户籍未迁的按实际填写）申请教师种类 可填如下类别（填汉字）1•幼儿园教师资格2•小学教师资格3•初级中学教师资格4•高级中学教师资格5•中等职业学校教师资格说明：教师资格可以向下通用，如高中教师资格可以用于初中填表日期 中华人民共和国教育部监制填表说明一、 “本人简历”栏目从本人小学毕业后填起二、 “所学专业”名称按毕业证书专业填写三、 “申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学 计划规定填写四、 “户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处五、 “现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）六、 申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、 取得过某种教师资格2、 被撤销过教师资格3、 其他需要说明的情况七、 本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员 会和认定机构填写承诺书本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确如果所提交的信息及申请材 料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处 理并承担全部后果。

本人签名： 年 月 日姓名张三性别男2寸近期 正面免冠 照 片民族汉族政治面貌共青团员出生日期1988.5.1出生地济南市历下区毕业学校山东师范大学传播学院所学专业教育技术学（按毕业证书专业填与）最高学位理学学士最高学历大学本科毕业现从事职业学生/山东师范大学应届毕业生专业技术职务中学教师未聘/其它类别未聘通讯地址济南市长清区大学科技园大学路 1号山东师范大学传播学院团总支邮编250358联系135######## （本人）电子邮箱地址####@ #### （本人常用邮箱）申请任教学科（课程）与所学专业对应的申请学科一致，我院统一填 信息技术身份证号码3 71 1 021 98 2 101 11112本人简历时间单 位职务证明人1998.9— 2001.7济南市舜耕中学学生李凤2001.9— 201X.7山东省实验中学学生张丰201X.9 — 201X.7山东师范大学传播学院学生刘凤思想品德 鉴定意见合格身体和 健康状况请如实填写（例如，健康）修学教育学（高等 教育学）、教育心理 学（高等教育心理 学）课程情况合格普通话水平请如实填写教育教学能力 测试结果面试不填试讲不填教师资格认定专家 评议委员会 评议意见不填教师资格认定 机构意见不填教师资格证书号码不 填备 注。