妊娠及麻醉神经并发症.ppt

妊娠和椎管内麻醉相关神经并发症妊娠和椎管内麻醉相关神经并发症前言概述前言概述1产科神经损伤产科神经损伤2椎管内阻滞神经损伤椎管内阻滞神经损伤3椎管内神经损伤的应对措施椎管内神经损伤的应对措施45总总 结结 分娩后神经并发症可能与椎管内麻醉或镇痛相关，分娩后神经并发症可能与椎管内麻醉或镇痛相关，也可能是分娩本身造成的而分娩本身所致的分娩后也可能是分娩本身造成的而分娩本身所致的分娩后神经功能紊乱较麻醉引起的风险更高且临床症状大多神经功能紊乱较麻醉引起的风险更高且临床症状大多与椎管内麻醉相似与椎管内麻醉相似 辅助检查如肌电图、神经传导功能检查和影像学检辅助检查如肌电图、神经传导功能检查和影像学检查，可以定位损伤部位，并鉴别诊断是产科原因还是查，可以定位损伤部位，并鉴别诊断是产科原因还是麻醉原因导致的损伤麻醉原因导致的损伤 前言前言 单一神经损伤通常是产科原因，而神经根损伤通常单一神经损伤通常是产科原因，而神经根损伤通常是椎管内阻滞原因是椎管内阻滞原因分娩后分娩后神经功能紊乱神经功能紊乱椎管内椎管内麻醉麻醉& &镇痛镇痛概述概述•较麻醉引起的风险更高较麻醉引起的风险更高•立即出现立即出现•滞后出现（后遗症）滞后出现（后遗症）•一一项前瞻性研究前瞻性研究纳入一年内在芝加哥入一年内在芝加哥分娩分娩的的6,0576,057例例产妇，下肢神，下肢神经损伤的概率大的概率大约为1%1%•风险因素包括初因素包括初产和第二和第二产程延程延长，不包括椎管内麻，不包括椎管内麻醉醉•法国一法国一项历时1010月的全国性前瞻月的全国性前瞻调查，，纳入入5,6405,640例脊例脊麻和麻和29,73229,732例硬膜外麻醉的例硬膜外麻醉的产妇，只，只发现2(2(千分之千分之0.0565 )0.0565 )例所例所谓的外周神的外周神经病病变，未，未发现严重后重后遗症症• Moen Moen等等报道的道的1990-19991990-1999年瑞典全国回年瑞典全国回顾性性调查，估，估计200,000200,000硬膜外和硬膜外和50,00050,000脊麻脊麻产妇中，中，9(9(千分之千分之0.036)0.036)例例发生生严重后重后遗症症产后神经损伤产后神经损伤—国际调查国际调查 广西广西20082008年到年到20122012年年对6464家医院，家医院，502502，，717717例椎例椎管内阻滞的病人管内阻滞的病人 ①①椎管内麻醉神椎管内麻醉神经并并发症的症的发生率生率为0.0408%0.0408% ②②短短暂神神经综合征（合征（TNSTNS））发生率生率为0.0340%0.0340% ③③脊神脊神经损伤，，发生率生率为0.0050%0.0050% ④④相相对三种麻醉方式硬膜外麻醉出三种麻醉方式硬膜外麻醉出现的神的神经并并发症最少，但症最少，但严重程度大于腰麻。

重程度大于腰麻产后神经损伤产后神经损伤—国内调查国内调查前言概述前言概述1产科神经损伤产科神经损伤2椎管内阻滞神经损伤椎管内阻滞神经损伤3椎管内神经损伤的应对措施椎管内神经损伤的应对措施45总总 结结•原因：原因： 胎胎头通通过骨盆骨盆时压迫或在更迫或在更远端端压迫迫•体征：体征： 类似椎管内麻醉神似椎管内麻醉神经并并发症症•危危险因素：因素： 阴式分娩阴式分娩头盆不称的巨大儿盆不称的巨大儿、先露异常、持先露异常、持续枕后位、巨枕后位、巨大儿、第二大儿、第二产程延程延长、困、困难器械助器械助产、、长时间截石位 产科因素神经损伤产科因素神经损伤---外周神经麻痹外周神经麻痹 常见的产科因素神经损伤常见的产科因素神经损伤L2S3•股外侧皮神经麻痹：股外侧皮神经麻痹：L2-L3L2-L3•股神经麻痹：股神经麻痹： L2-L4L2-L4•腰骶干损伤：腰骶干损伤： L4-L5L4-L5•闭孔神经麻痹：闭孔神经麻痹：L2-L4L2-L4•坐骨神经损伤：坐骨神经损伤：L4-S3L4-S3•腓总神经损伤：腓总神经损伤：L4-S3L4-S3 1、股外侧皮神经麻痹、股外侧皮神经麻痹股外侧皮神经（股外侧皮神经（L2-L3L2-L3））①分娩中最常见的神经病变，出现在孕30周左右，可出现在产时，与腹内压升高有相关②原因：腹内巨大占位、手术使用牵开器极易受损③治疗：症状可望在产后自然消退，暂时性疼痛可通过局部浸润麻醉缓解 2、股神经麻痹、股神经麻痹股神经（股神经（L2-L4L2-L4））①损伤原因：髋关节过度屈曲、外展或外旋过度截石位②表现：可以在平坦地面走路但不能爬楼梯，膝跳反射减弱或消失③预防：第二产程中，不应将髋关节长时间置于屈曲状态 3、腰骶干损伤、腰骶干损伤腰骶干（腰骶干（L4-L5L4-L5））①原因:产程延长和困难阴式分娩。

胎头、前额通过骨盆边缘时，压迫腰骶干②表现：主要影响踝关节背屈（足下垂）是产后足下垂的主要原因③感觉障碍主要是L5支配的皮区 4、闭孔神经麻痹、闭孔神经麻痹闭孔神经（闭孔神经（L2-L4L2-L4））①原因：经过骨盆边缘或者在闭孔内受压②表现：髋关节内收和内旋无力，及大腿内上侧感觉障碍 5、坐骨神经损伤、坐骨神经损伤坐骨神经（坐骨神经（L4-S3L4-S3））①原因：神经在骨盆边缘受压或坐位太久，臀部受压②表现：大腿以下或膝以下肌肉瘫痪、小腿外侧及足背感觉丧失、步态异常 6、腓总神经损伤、腓总神经损伤腓总神经（腓总神经（L4-S3L4-S3））①受损原因：从腓骨头处及离开骨盆时容易受损长时间蹲位，过度曲膝，或膝盖外侧受硬物压迫，或长时间截石位②腓神经在膝关节处受损，表现为小腿前外侧和足背感觉障碍，深度足下垂、跨越步态和踝关节外翻无力，踝关节跖曲和内翻不受影响①①注意可能注意可能导致患者神致患者神经受受压的体位，特的体位，特别是椎管内麻醉后是椎管内麻醉后②②避免避免长时间使用截石位，减少使用截石位，减少髋关关节屈曲和外展屈曲和外展③③避免可能避免可能导致致长时间压迫坐骨神迫坐骨神经和腓神和腓神经受受压的体位的体位④④ 保保证分娩分娩镇痛或手痛或手术需要的前提下，尽可能降低局麻需要的前提下，尽可能降低局麻/ /阿阿片片类药物物浓度度⑤⑤鼓励鼓励产妇常常规变换体位体位⑥⑥确保确保应用低用低浓度局麻度局麻/ /阿片阿片类药物物镇痛的痛的产妇都知道麻木或都知道麻木或活活动减弱减弱⑦⑦特特别注意先天性神注意先天性神经病病变易致易致压力性麻痹的患者，即便是力性麻痹的患者，即便是短短时间的制的制动或或压迫任何部位都迫任何部位都应绝对避免，有受避免，有受压征兆，征兆，应立即立即变换体位体位 外周神经受压最小化的安保措施外周神经受压最小化的安保措施前言概述前言概述1产科神经损伤产科神经损伤2椎管内阻滞神经损伤椎管内阻滞神经损伤3椎管内神经损伤的应对措施椎管内神经损伤的应对措施45总总 结结1 1、机械性、机械性损伤（穿刺（穿刺/ /置管置管损伤、、压迫迫损伤））2 2、化学性、化学性损伤（消毒（消毒剂污染、染、药物的添加物的添加剂等）等）3 3、缺血性、缺血性损伤4 4、感染性、感染性损伤椎管内阻滞椎管内阻滞——神经损伤原因神经损伤原因①①穿刺穿刺损伤（包括神（包括神经根根损伤和脊髓和脊髓损伤）） 一般在穿刺一般在穿刺时有异感（触有异感（触电感或疼痛）。

感或疼痛）②②置管置管损伤（硬膜外置管和蛛网膜下腔置管）（硬膜外置管和蛛网膜下腔置管） 硬膜外硬膜外导管管损伤神神经根可能是由于管子太硬或置入根可能是由于管子太硬或置入过长缠绕到了神到了神经根 或者硬膜外腔的管子可能置入椎或者硬膜外腔的管子可能置入椎间孔或者椎旁孔或者椎旁间隙③③压迫迫损伤血血肿、、肿瘤、瘤、脓肿等需外科手等需外科手术治治疗 血血肿形成的必要条件：血管形成的必要条件：血管损伤+ +凝血功能障碍凝血功能障碍机械性损伤机械性损伤直接损伤直接损伤间接损伤间接损伤机械性损伤机械性损伤机机械械性性损损害害表表现现脊髓损伤脊髓损伤神经根损伤神经根损伤圆锥损伤圆锥损伤椎管内血肿椎管内血肿（间接占位）（间接占位）风险因素：因素：硬膜外穿刺硬膜外穿刺/ /置管困置管困难、、创伤 凝血功能障碍或抗凝治凝血功能障碍或抗凝治疗、脊柱畸形、脊柱畸形高危因素：高危因素：•血管血管损伤和和凝血功能异常凝血功能异常是是发生巨大血生巨大血肿引起引起产妇神神经功功能障碍的必要条件能障碍的必要条件•血管血管损伤发生生时机：穿刺置管机：穿刺置管------移除硬膜外移除硬膜外导管管•凝血功能异常（先天性、凝血功能异常（先天性、获得性或使用抗凝得性或使用抗凝药物）物） 椎管内血肿椎管内血肿脊髓血供来源：脊髓血供来源：椎椎动脉的脊髓前后脉的脊髓前后动脉脉 颈深深动脉、肋脉、肋间动脉、腰脉、腰动脉和脉和髂动脉脊髓支脉脊髓支高危区域高危区域：：T1—4T1—4和和L1L1部位的血液供部位的血液供应来自不同分布区域的来自不同分布区域的移行移行带部分是危部分是危险区。

此区血管区此区血管损伤常常导致脊髓缺血改致脊髓缺血改变缺血性损伤缺血性损伤缺血性缺血性损害表害表现------脊髓前脊髓前动脉脉综合征合征原因：原因：①①与麻醉与麻醉药中中肾上腺素上腺素浓度度过高，麻醉中高，麻醉中长时间低血低血压有关有关也与手也与手术操作有关操作有关②②注意高注意高浓度度长效局麻效局麻药有血管收有血管收缩作用作用③③硬膜外腔硬膜外腔负压试验使用空气使用空气缺血性损伤缺血性损伤原因：蛛网膜下腔原因：蛛网膜下腔误加加药物物 局麻局麻药使用不当（高使用不当（高浓度、度、长时间）） 药物沾染消毒物沾染消毒剂 药物制物制剂和保和保护剂表表现：：短短暂神神经综合征（合征（TNSTNS）） 马尾尾综合征（合征（CESCES））化学性损伤化学性损伤①①多多发生在腰麻后生在腰麻后1212－－36h36h，持，持续2 2天到一周天到一周 ，多以，多以臀部臀部为中心放射性向下肢中心放射性向下肢扩散，疼痛多散，疼痛多为钝性或性或放射痛，疼痛程度中等或放射痛，疼痛程度中等或剧烈烈②②不不遗留感留感觉和运和运动障碍障碍③③脊髓和神脊髓和神经根影像学及根影像学及电生理均无生理均无变化化化学性损伤化学性损伤----短暂神经综合征（短暂神经综合征（TNSTNS））马尾尾综合征的表合征的表现①①是以脊髓是以脊髓圆锥水平以下神水平以下神经根受根受损为特征的特征的临床床综合症合症②②以以S2-4S2-4损伤引起的引起的临床表床表现为主，如不同程度的主，如不同程度的会阴部感会阴部感觉缺失、大便失禁，尿道括缺失、大便失禁，尿道括约肌麻痹，肌麻痹，严重者大小便失禁重者大小便失禁③③当当L5-S1L5-S1受累受累时可表可表现为鞍型感鞍型感觉障碍，障碍，进一步一步发展可能展可能导致下肢特致下肢特别是膝以下部位的运是膝以下部位的运动障碍、障碍、膝跳反射及足底反射等也可减弱或消失膝跳反射及足底反射等也可减弱或消失化学性损伤化学性损伤——马尾综合征（马尾综合征（CESCES））发生生马尾尾综合征的原因：合征的原因：①①药物物误加加②②穿破硬膜后穿破硬膜后处理理错误③③蛛网膜下腔置入硬膜外蛛网膜下腔置入硬膜外导管加入局麻管加入局麻药行行连续腰腰麻加麻加药错误。

④④穿破硬膜后蛛网膜下腔置管行穿破硬膜后蛛网膜下腔置管行连续腰麻不是禁忌，腰麻不是禁忌，但要注意正确的加但要注意正确的加药方式方式⑤⑤消毒消毒剂消毒皮肤没有擦干、消毒消毒皮肤没有擦干、消毒剂污染染药物物化学性损伤化学性损伤——马尾综合征（马尾综合征（CESCES）） 椎管内阻滞椎管内阻滞——神经损伤部位（类型）神经损伤部位（类型）1 1、脊髓损伤、脊髓损伤2 2、圆锥损伤、圆锥损伤3 3、马尾综合征、马尾综合征4 4、神经根损伤、神经根损伤原因：原因：隐性脊柱裂或脊髓栓系患者施行硬膜外麻醉性脊柱裂或脊髓栓系患者施行硬膜外麻醉 硬膜外穿刺硬膜外穿刺时持持针不不稳或或进针过深深 腰硬腰硬联合麻醉硬膜外置管入蛛网膜内合麻醉硬膜外置管入蛛网膜内 在在损伤脊髓内注射脊髓内注射药物物表表现：：①①症状：症状：剧烈疼痛，可伴有一烈疼痛，可伴有一过性意性意识丧失，脊髓横失，脊髓横贯性性伤害害时血血压偏低而不偏低而不稳。

②②体征：体征：损伤感感觉障碍与穿刺点不在一个平面：上胸段低障碍与穿刺点不在一个平面：上胸段低1 1个个节段，中胸段低段，中胸段低2 2个个节段，下胸段段，下胸段对应腰髓③③辅助助检查：：MRIMRI显示示进针缘边界模糊，而界模糊，而进针对侧清晰脊髓损伤脊髓损伤表表现①①主要主要为根性疼痛，典型的伴根性疼痛，典型的伴发症状是症状是“ “ 脑脊液冲脊液冲击症症（脊（脊髓震髓震荡？）？）” ”②②病程病程3 3天内最疼，然后逐天内最疼，然后逐渐减减轻，两周内多数，两周内多数缓减或消失减或消失③③由穿刺引起的神由穿刺引起的神经根根损伤往往表往往表现为1 1或或2 2根脊神根脊神经根炎的根炎的症状，除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出症状，除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛性脊神广泛性脊神经受累受累神经根损伤神经根损伤典型的表典型的表现①①在穿刺在穿刺针置入后，患者主置入后，患者主诉疼痛 脑脊液正常流出，局麻脊液正常流出，局麻药容易注入，并且神容易注入，并且神经阻滞正常起效阻滞正常起效②②恢复期恢复期间，，单侧肢体麻木，随之出肢体麻木，随之出现L5L5至至S1S1支配区疼痛或支配区疼痛或者感者感觉异常、足下垂，有些患者出异常、足下垂，有些患者出现尿路症状感尿路症状感觉症状可症状可能持能持续数月或数年数月或数年③③辅助助检查：： MRI MRI显示，在穿刺示，在穿刺针置入置入时疼痛及随后大腿出疼痛及随后大腿出现症状的那症状的那侧，在穿刺椎体水平，脊髓，在穿刺椎体水平，脊髓圆锥内出内出现空洞或空洞或血血肿圆锥损伤圆锥损伤圆锥损伤的原因：的原因：•常用的确定腰椎间隙的标准方法：从双侧髂嵴连线的Tuffier氏法•这种方法可能不准确，特别是在肥胖或者妊娠孕妇圆锥损伤圆锥损伤①①相相对于脊髓，于脊髓，TuffierTuffier氏氏连线不是恒定的位置不是恒定的位置②②脊麻穿刺点不脊麻穿刺点不应有意高于有意高于L3L3棘突棘突③③笔尖式脊麻笔尖式脊麻针开口前至少要有开口前至少要有1mm1mm盲端盲端④④腰穿腰穿针进针时必必须轻柔、柔、稳妥妥⑤⑤如果如果怀疑疑针尖尖进入蛛网膜下腔，入蛛网膜下腔，应立即停止立即停止进针⑥⑥如果患者不合作，如果患者不合作，应该放弃操作放弃操作减少脊麻损伤圆锥的记忆要点减少脊麻损伤圆锥的记忆要点前言概述前言概述1产科神经损伤产科神经损伤2椎管内阻滞神经损伤椎管内阻滞神经损伤3椎管内神经损伤的应对措施椎管内神经损伤的应对措施45总总 结结•详细询问病史病史•回回顾穿刺穿刺过程和分娩程和分娩过程程•专科会科会诊•神神经系系统系列系列检查：： 肌肌电图、神、神经电生理生理检查、影像学、影像学检查椎管内神经损伤的诊断椎管内神经损伤的诊断•超急性期：出血数十分超急性期：出血数十分钟内内---CT---CT•急性期：出血急性期：出血2 2天内天内---CT---CT•亚急性期：急性期：3 3天天-3-3周周---MRI---MRI•慢性期：慢性期：3 3周以后周以后---MRI---MRI椎管内出血椎管内出血CT--MRICT--MRI如何选择如何选择3 3天天CTCTMRIMRI 及及时发现和和处理，将病人理，将病人损失减小到最小是失减小到最小是基本原基本原则•脊髓完全耐受缺血与缺氧的脊髓完全耐受缺血与缺氧的时间是是45min45min•若截若截瘫持持续8h8h以上以上虽行手行手术但但难以恢复神以恢复神经功能功能•椎管内占位椎管内占位导致神致神经组织和血供受和血供受压诊断和治断和治疗延延迟（症（症状出状出现后后6 6～～1212小小时）可能）可能导致灾致灾难性后果性后果•因因导管管压迫引起的脊髓缺血，如果能在永久性迫引起的脊髓缺血，如果能在永久性损伤发生前生前退出管子，可痊愈退出管子，可痊愈椎管内神经损伤的处理时机椎管内神经损伤的处理时机①①神神经并并发症症总康复率康复率为89.8%89.8%②②所有短所有短暂神神经综合征病人均完全康复（合征病人均完全康复（100%100%））③③而脊神而脊神经损伤48%48%病人完全康复病人完全康复④④马尾尾综合征合征25%25%病人完全康复病人完全康复⑤⑤截截瘫、前脊髓、前脊髓综合征、硬膜外血合征、硬膜外血肿这三三类病人均无完全康病人均无完全康复病例，出复病例，出现了永久性了永久性损伤椎管内神经损伤的预后椎管内神经损伤的预后•积极极对待待•问题没搞清楚前，不要没搞清楚前，不要轻易易说对不起！不起！麻醉医生的处理方式麻醉医生的处理方式。