缺血时间与动脉损伤预后的相关性分析临床医学论文.doc
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缺血时间与动脉损伤预后的相关性分析_临床医学论文 作者：常文凯，贾英伟，李刚，梁炳生 【摘要】 目的 探讨缺血时间与动脉损伤预后的相关性方法 45 例患者年龄7～65 岁，平均32.25 岁缺血小于8 h组17 例，8～48 h组25 例，另3 例分别为伤后6、11、17 d来诊并择期手术修复结果 缺血小于8 h组成活率82.35%，8～48 h组成活率72%，大于48 h组成活率100%结论 缺血时间不应作为判断截肢与否的直接指标，而应关注对肢体缺血的程度、肌肉活性的评价并加强手术操作和围手术期并发症的积极处理 【关键词】 动脉;缺血时间; 治疗 动脉损伤是临床多见的创伤类型，常合并骨折脱位、神经损伤及肌肉软组织损伤，诊断、治疗难度较大我院2004～2008年收治动脉损伤45 例，其中缺血时间大于8 h者28 例，总成活率75%，取得较好疗效 1 临床资料 1.1 一般资料 本组45 例，男34 例，女11 例;年龄7～65 岁，平均32.25 岁合并骨折36 例(同时合并膝关节脱位8 例)，其中股骨骨折9 例，胫腓骨骨折17 例，多发骨折(股骨加胫腓骨)10 例42 例急诊手术，平均缺血16.5 h后再通;另3 例分别为伤后6、11、17 d来诊，择期手术修复。
1.2 方法 血管处理：直接吻合26 例，大隐静脉移植17 例，血管痉挛对症治疗2 例神经处理：神经挫伤予松解并神经外膜下注射地塞米松5 mg，断裂者一期吻合，缺损较多需移植神经则二期处理小腿骨筋膜室切开减压25 例，其中皮肤牵张带安置16 例 2 结 果 本组35 例存活，基本恢复日常活动，成活率77.78%;术后肢体坏死二期截肢9 例，急性肾衰放弃治疗1 例其中，缺血小于8 h组17 例，14 例成活，3 例截肢，成活率82.35%;8～48 h组25 例，18 例成活，6 例截肢，1 例放弃治疗，成活率72.00%;大于48 h组3 例均成活，成活率100% 3 讨 论 3.1 肌肉活性是截肢与否的金指标 Verdant等[1] 总结 59 例63肢下肢钝性伤，认为动脉损伤程度、软组织损伤程度和缺血时间是截肢和远期功能丧失的主要因素笔者认为肌肉活性和缺血程度是截肢与否的直接因素缺血时间是后期功能恢复的重要指标，与截肢无直接相关性 小腿肌肉发达而肌肉耐缺血能力很差，完全缺血4 h即可发生坏死，分解释放大量肌红蛋白、钾离子和酸性代谢产物进入血循环，可以导致肾衰进而危及生命。
肌肉活性是截肢与否的金指标，试图挽救肌肉失活的肢体是徒劳而危险的，术中如发现肢体远端大量肌肉僵硬、没有弹性、电刺激无反应等情况，应该坚决截肢本组有2 例术后吻合血管畅通但出现肾衰表现而截肢 3.2 缺血程度与缺血时间的综合判断 国外近年来的 文献 报道认为缺血时间对截肢率没有显著影响[2]，Verdant[1]认为缺血小于15 h，截肢率明显降低;缺血小于7 h，则致残率低既往国内文献报道[3]动脉损伤8 h内处理的患者成活率达89%，大于8 h的患者则截肢率高达86%，通常主张缺血超过8 h则倾向于截肢本组缺血小于8 h者有17 例，3 例截肢，成活率82.35%;缺血8～48 h者25 例，成活18 例，成活率72%，两者差别不大;另有3 例分别在伤后6、11、17 d手术，均成活由此可见，缺血时间不应成为截肢与否的绝对指标，应将缺血时间和缺血程度综合判断 动脉损伤后应具体分析肢体是否完全缺血动脉损伤的节段在动脉各分支发出之前可能缺血严重，反之较轻;伴有脱位或严重骨折以及局部软组织严重损伤的患者，则侧支循环可能受损;通过观察肢体神经功能、肌肉主动和被动活动、动脉搏动、静脉回流速度、毛细血管充盈时间和肢体温度等可综合判断缺血的程度。
完全缺血的肢体等同于离断再植，应以8 h为限;不完全缺血的肢体，根据缺血时间和缺血程度等综合分析，适当放宽截肢指征 3.3 保肢与截肢的取舍 动脉损伤常合并骨折、神经损伤及肌肉软组织损伤，甚至是肢体毁损伤，对于伤情严重的病例需要临床医生做出准确判断，合理把握截肢指征，慎重取舍国内外既有的一些伤情判断标准，如MESS[4]等有助于手术方案的确定，但实际工作中病情千变万化，需根据受伤机制、伤情、身体状况以及伤肢的环境温度、伤者意愿等情况具体分析，做出合理选择 下肢功能主要在负重、行走，对精细动作的要求可以适度降低，保留一个有基本功能的下肢对于体力劳动者的 经济 意义和实用性是值得考虑的，一定程度上也符合国人的审美观和价值观本组病例平均缺血时间为16.5 h，35 例肢体存活者经后期功能重建及康复 治疗 ，基本恢复日常活动，尽管部分患者残留功能障碍，但对治疗效果尚比较满意 对于伤情严重确有截肢指征的，特别是缺血时间过长、侧支循环差、肌肉软组织伤严重的患者则要严格把握，避免给患者增加无谓的痛苦和经济负担本组有1 例缺血20 h，患者及家属强烈要求保肢，经反复交代病情签字后手术，术后出现高热、少尿、休克等肾衰表现，在连续血液透析1周后因经济原因放弃治疗自行离院，是为惨痛教训。
3.4 切开减压 治疗性或预防性骨筋膜室切开减压对于动脉损伤的治疗具有重要意义，特别是缺血时间较长的病例，是否切开减压有可能将决定肢体的存活及功能恢复[5]动脉损伤者多伴有软组织严重挫伤，局部肿胀较重，早期深筋膜切开减压是重要的辅助措施，它可有效地防止筋膜间室综合征的发生，同时改善远侧肌肉、神经及血供，使术后功能恢复成为可能值得强调的是深筋膜全长的彻底切开和小腿3个骨筋膜室的完全减压，临床工作中未能有效减压导致肢体坏死或功能丧失的病例并不鲜见党立[6]认为血氧饱和度小于90%是切开减压的指征，笔者认同血氧饱和度是传统5P征之外的新指标，也可作为动脉是否损伤的辅助判断方法 参考 文献 】 [1]Verdant A，Gaffiero P.The traumatized ischemic lower limb：a search for the optimal treatment[J].Can J Surg，1995，38(3)：204.[2]Wagner WH，Yellin AE，Weaver FA，et al.Acute treatment of penetrating popliteal artery trauma：the importance of soft tissue injury[J].Ann Vasc Surg，1994，8(6)：557565.[3]陆裕朴.实用骨 科学 [M].第1版.北京：人民军医出版社：959960.[4]Johansen K，Daines M，Howey T，et al.Objective criteria accurately preclict amputation following lower extremity trauma[J].J Trauma，1990，30(5)：568572.[5]吕波，刘仲前，王跃等.浮膝合并动脉损伤的手术治疗[J].实用骨科杂志，2006，5(10)：458.[6]党立.血氧饱和度测定在筋膜间室综合征中的意义[J].实用骨科杂志，2004，3(6)：245.。
